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Prause (li.): „Es gibt viele Bereiche in der Notfallmedizin, in denen wir nicht wissen, ob unser Tun evidenz-basiert dem Patient einen Vorteil bringt.“ Trimmel (m.): „In der Notfallmedizin sind zeitkritische Entscheidungen sehr häufig.“
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Raus aus den Kinderschuhen

Neues Notarztgremium möchte die Ausbildung reformieren und sein Tun wissenschaftlich absichern.

Das Ziel der „Plattform Notfallmedizin“ ist die Optimierung der notfallmedizinische Versorgung. Die Plattform dient ab sofort als Ansprechpartner für alle notfallmedizinischen Fragestellungen hierzulande.

„Weil die Notfallmedizin in Österreich kein eigenes medizinisches Fach ist, war die Zuständigkeit in Sachen Notfallmedizin bisher auf verschiedene Institutionen verteilt wie etwa die Ärztekammer, die Rettungsdienstorganisationen sowie verschiedenen Fachrichtungen wie Innere Medizin, Anästhesie und Intensivmedizin, Chirurgie und Unfallchirurgie und Kinderheilkunde. Das sagt Prof. Dr. Gerhard Prause von der Notfall- und Intensivmedizin der MedUni Graz, Arbeitsgemeinschaft für Notfallmedizin (AGN) im März dieses Jahres. Mit der in Graz aus der Taufe gehobenen Notall-Plattform Österreich soll sich nun einiges ändern.

Sie verfügt über ein Expertengremium aus Mitgliedern der Fachgesellschaften AGN, der Gesellschaft für Notfall und Katastrophenmedizin (ÖNK),des Resuscitation Council (ARC) und der Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) sowie Referenten der Ärztekammern und ärztlichen Koordinatoren für den Notarztrettungsdienst der Bundesländer. Beim Thema Recht und Ethik in der Notfallmedizin wird die Plattform durch die Gesellschaft für Ethik und Recht und der Notfall- und Katastrophenmedizin (ÖGERN) unterstützt.

Evidenz-basiertes Handeln

„Die Wissenschaft in der Notfallmedizin steckt noch ein wenig in den Kinderschuhen, denn wissenschaftliche Auswertungen bzw. Studien erfordern einen gewissen Zeitrahmen und bestimmte Fallzahlen – und das ist in der Notfallmedizin nicht einfach“, weiß Prause. „Es gibt viele Bereiche in der Notfallmedizin, in denen wir nicht wissen, ob unser Tun evidenz-basiert dem Patienten einen Vorteil bringt. Daher wollen wir als Plattform die Wissenschaft in der Notfallmedizin und die Durchführung von wissenschaftlichen Studien vermehrt forcieren.“

Die Wissenschaftlichkeit ist ein Problem in der Notfallmedizin. Erklärung: Es gibt einfach zu wenige Fallzahlen in einer bestimmten Zeit. Beispiel gefällig? Um 1.000 Intubationen auswerten zu können, müssten Multicenterstudien mit 30 bis 40 beteiligten Kliniken/Notarztsystemen durchgeführt werden, um diese Fallzahl in einem Jahr zu erreichen und eine wissenschaftliche Auswertung durchführen zu können.

Auch in die Ausbildung der Medizinstudierenden wird die Notfallmedizin stärker implementiert: „In Graz gibt es seit 25 Jahren studentische Notfallmedizin und nun ist sie auch österreichweit im Studienplan enthalten“, freut sich Prause. Dieser Studienplan ist heuer bereits das dritte Studienjahr in Umsetzung und die ersten Absolventen werden in dieser Form im Jahr 2019 ausgebildet sein. „Nach ihrem Studium verfügen die Jungärzte über notfallmedizinisches Wissen und Fertigkeiten, welche dem Niveau eines Spitalsarztes bzw. eines niedergelassenen Arztes entsprechen“, so Prause. „Somit umfasst die studentische Ausbildung in Notfallmedizin 150 Stunden, im Vergleich dazu sind in der derzeitigen ärztlichen notfallmedizinischen Ausbildung nur 60 Stunden vorgeschrieben. Wir streben eine verlängerte Ausbildung für Notärzte an und hoffen, dies noch im heurigen Jahr umsetzen zu können.“

„Die Kompetenz des Arztes stellt das Kernelement der Notfallmedizin dar. Für ein qualitatives ärztliches Handeln ist eine entsprechende Ausbildung erforderlich“, sagt Prim. Dr. Helmut Trimmel, Abteilung für Anästhesie, Notfall- und allgemeine Intensivmedizin, Landesklinikum Wiener Neustadt, Sektion Notfallmedizin der ÖGARI. Die letzte Reform der gegenwärtigen Ausbildungsstufe der Notfallmediziner fand zuletzt vor 20 Jahren statt. Daher wird im Zuge der Ausbildungsreform 2015 auch die Notfallmedizin reformiert.

Anbindung an Spitäler

„In der Notfallmedizin sind zeitkritische Entscheidungen sehr häufig, um in wenigen Minuten das Richtige zu tun. Dies funktioniert nur bei routinierten Ärzten“, betont Trimmel. „Gleichzeitig ist aber die Notfallmedizin für die kritische Versorgung der Patienten ein relativ seltenes Service. Wir brauchen also Ärzte, die im täglichen Training – in ihrer klinischen Tätigkeit – stehen, damit sie für die jeweilige notfallmedizinische Situation entsprechend ausgebildet und vor allem trainiert sind.“ Ein Beispiel ist die Intubation des Patienten (Sicherstellen des Atemwegs): sie ist etwa bei 2 bis 3 von 1.000 Einsätzen erforderlich, also sehr selten, „aber intubieren kann man draußen nicht lernen, sondern nur im Krankenhaus“, so Trimmel. Das ist der Grund, warum Notärzte und Notarztstützpunkte an Krankenhäuser angebunden sein sollten.

„Eine der wichtigsten Aufgaben der Notfallmedizin ist es, möglichst rasch einen kompetenten Arzt an den Notfallort zu bringen, damit das therapiefreie Intervall zwischen Schadensereignis und primärer Akutversorgung möglichst kurz gehalten wird – und dies wollen wir nicht nur weiterhin sicherstellen, sondern weiter verbessern“, erläutert MR Prim. Dr. Franz Chmelizek, FA für Anästhesie und Intensivmedizin, Notfallreferent der Ärztekammer Salzburg.

Zu diesem Zweck stehen verschiedene Einsatzmöglichkeiten am Boden sowie in der Luft zur Verfügung. „Der Notarzt muss nicht nur vor Ort den kritisch kranken oder akut lebensbedrohten Patienten versorgen, sondern auch eine adäquate Diagnosestellung durchführen, ein Therapiekonzept erstellen sowie ein adäquates Spital aussuchen und verständigen.“ Dieses ist nicht immer das nächstgelegene Spital, sondern jenes, das für den Patienten die geeignetste Therapie bietet. Auf dem Weg in das Spital überwacht der Notarzt den Patienten weiterhin intensiv, setzt die Therapie fort bzw. justiert sie unter Umständen nach.

Ein wesentliches Element in diesem Prozess ist die Dokumentation der medizinisch relevanten Daten (MIND-A), in einem für die Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung geeignetem EDV-System.

„In Zukunft gilt es, die Einsatzindikationslisten im Sinne der abgestuften bedarfsorientierten Notfallversorgung – Rettungsdienst, Arzt für Allgemeinmedizin, Notarzt – vor Ort anzupassen“, sagt Prim. Dr. Johann Kainz, Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, LKH Hochsteiermark – Standort Bruck an der Mur, Notfallreferent der Ärztekammer für Steiermark. Das bedeutet, dass je nach Dringlichkeit und vermutetem Schweregrad des Notfallgeschehens zu jedem Notfall das für den Notfallpatienten adäquate Rettungsmittel entsendet wird. Weder Unter- noch Überqualifikation sollten dabei Überhand nehmen.

„Andererseits muss auch der präklinische Notarztdienst ein Teil der Struktur eines erstversorgenden Krankenhauses sein“, so Kainz weiter. Im Krankenhaus ist ein „Ärztlicher Leiter Notarztdienst“ (ÄLND) eingerichtet, in dessen Kompetenz das Management des Dienstplanes und die Überwachung der gesetzlichen und fachlichen Voraussetzungen für den Notarztdienst fällt. Diese Person ist auch der unmittelbare Vorgesetzte für den Notarzt. Kainz betont: „Pro Bundesland ist ein ‚Ärztlicher Leiter Notarzt- und Rettungsdienst‘ (ÄLRD) zu implementieren, der für den Notarzt- und Rettungsdienst verantwortlich zeichnet. Wir setzten uns außerdem für eine zentrale Anlaufstelle ein, welche Qualität vorgibt und diese auch überprüft.“

Definierte Kennzahlen

„Qualität implementiert, dass wir Zahlen und Kriterien brauchen, um die Prozesse in der Notfallmedizin messbar zu machen“, meint Prof. Dr. Michael Baubin, Univ.-Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, MedUni Innsbruck, Austrian Resuscitation Council (ARC), Ärztlicher Leiter des Rettungsdienstes des Landes Tirol. „Letztendlich ist die gesamte notfallmedizinische ,Prozesslandschaft‘ auch aus der Sicht des Patienten zu betrachten, um die Entwicklung der Qualität der notfallmedizinischen Versorgung zu beurteilen. Wir sind gerade dabei, Qualitätskriterien zu definieren. Grundlage dafür sind Kennzahlen im Sinne von Qualitätssicherungsinstrumenten, die bundesweit zur Verfügung stehen müssen. Egal an welchem Ort der Patient eine notfallmedizinische Versorgung benötigt, er sollte stets den gleichen Versorgungsprozess erhalten.“ Die Ziele:

• Eine notfallmedizinische „Prozesslandkarte“ erstellen – ein Flussdiagramm, das den erforderlichen Prozessablauf abbildet.

• Legale, ethische, rechtliche und ökonomische Kriterien definieren. Dazu zählt z. B. die Zusammenarbeit mit der ÖGERN, denn Notfallmedizin bedeutet nicht nur rasches Handeln, sondern auch manchmal Rückzug, um den Menschen in Würde Sterben zu lassen.

• Kennzahlen definieren. In der Notfallmedizin geht es um Zeit – es wurden Zeitintervalle definiert (z. B. wie schnell muss der Ablauf der Leitstelle sein, um die Ressource hinauszuschicken; wie lange ist bei einer bestimmten Diagnose vor Ort die Therapie durchzuführen etc.).

„Außerdem benötigen wir Versorgungsparameter– welche Maßnahme wurde in welchem Prozentsatz durchgeführt – und wir brauchen Risikomanagement, um zu wissen, wo die Stärken und Schwächen des Systems liegen, welches Feedback von Patienten, Angehörigen, Leitstellenmitarbeitern, Passanten etc. kommt. Daher ist ein ganzes Paket an Maßnahmen zur Sicherung der Qualität notwendig“, meint Baubin. „Daran arbeiten wir derzeit.“

Nicole Bachler, Ärzte Woche 15/2016

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