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© tock/Oksana Grivina
Nicht ohne mein Stethoskop? Im Flieger ist es wegen des Lärms und der Vibrationen ziemlich nutzlos.
© Dr.Helmut Liertzer

Ein bewusstloser Passagier wird geborgen.

 

Ohnmacht über den Wolken

Synkopen sind der häufigste Notfall an Bord. Beruhigend: Ärzte fliegen häufig.

Laut Lufthansa-Daten kommt auf 24 Interkontinentalflüge ein Notfall, meist verursacht durch kardiale Probleme bei einem Passagier. Damit steigt das Risiko für zufällig anwesende Ärzte, spontan medizinische Hilfe leisten zu müssen. Am Flughafen Wien werden Mediziner auf diesen Einsatz unter beengten Verhältnissen vorbereitet.

Ein heller Ton und dann leuchtet das Symbol für „Anschnallen“ rot über den Sitzreihen auf. Es gebe Turbulenzen, sagt der Kapitän durch, das Essen falle daher aus. Der Passagier, der in Vorbereitung auf das Bordmenü Blutzuckermedikamente eingenommen hat, bekommt Probleme. „Ein typischer Notfall, der jederzeit passieren kann, am Boden kein Problem, aber in 2500 m Höhe unter beengten Platzverhältnissen, ist das auch für einen routinierten Mediziner eine Herausforderung.“ Das sagt der Anästhesist Dr. David Gabriel, der vor zwölf Jahren, gemeinsam mit dem Kardiologen Dr. Joachim Huber, das Ärzte-Trainingszentrum „Doc on board“ ( www.doc-on-board.com ) gegründet hat. Die angebotenen sechs bis acht Kurse im Jahr sind gut gebucht. „Gottseidank ist den Leuten meistens nur schlecht, oft reicht gutes Zureden.“ Aber eben nicht immer.

Mehr als ein Drittel der Weltbevölkerung, 2,5 Milliarden Menschen, steigt jedes Jahr in ein Flugzeug (Stand 2012). Allein in Österreich werden laut Statistik Austria jeweils mehr als 12 Millionen An- und Abflüge registriert (Zahlen aus dem Jahr 2010).

Die Fluggäste werden, in Übereinstimmung mit der demografischen Entwicklung in den Industrienationen, im Schnitt älter. Die, zumindest potenziell, größere Anzahl an relevanten Vorerkrankungen sowie die wachsenden Reichweiten und Kapazitäten moderner Flugzeuge, lässt eine erhöhte Wahrscheinlichkeit eines Notfalls an Bord erwarten.

Allein diese Zahlen würden nahelegen, dass es häufiger zu Notfällen an Bord kommt als früher, aber wie oft passiert tatsächlich etwas? Die Mediziner Christopher Neuhaus & Jochen Hinkelbein sind dieser Frage nachgegangen (Journal Notfall und Rettungsmedizin 2015). Ein schwieriges Unterfangen, wie sich bald herausstellte..

Dutzende Notfälle am Tag

Die limitierte Anzahl verfügbarer Publikationen bezeuge, wie selten dieses Nischenthema bisher wissenschaftlich untersucht worden sei, so die Autoren. Um relevante Publikationen zu identifizieren, führten Neuhaus und Hinkelbein eine systematische Medline-Suche zu den Stichworten „in-flight“, „inflight“, „emergency“, „Emergencies“, „airline travel“, „air travel“, „medical“ und „medicine“ bei PubMed durch ( www.pub med.com ), Zeitraum 1970 bis 2014. Arbeiten ohne spezifische Daten zu Notfällen in der kommerziellen Luftfahrt wurden ausgeschlossen.

Zur Berechnung der allgemeinen Inzidenz von Notfällen ziehen jüngere Studien Passagierzahlen als Vergleichsmenge heran. Die meisten dieser Studien beschreiben einen medizinischen Notfall pro 10.000 bis 40.000 transportierten Passagieren. Eine Studie nennt eine höhere Rate mit 22 bis 33 Zwischenfällen pro Tag. Auch die Daten über plötzliche Todesfälle und Herz-Kreislauf-Stillstände in der kommerziellen Luftfahrt sind limitiert. Die International Airlines Transport Association geht von 1000 Fällen pro Jahr aus, die Inzidenz läge somit bei einem Herzstillstand pro 5 bis 22,6 Millionen transportierte Passagiere. Angaben über Todesfälle an Bord reichen von 1 pro 3 bis 5 bis zu 1 pro 10 Millionen Passagieren.

Zahlen der Lufthansa AG zeigen folgendes: Geht man von der Annahmen eines medizinischen Vorfalls pro 10.000 Passagieren und 400 Passagieren an Bord eines Fliegers aus, erreicht die Wahrscheinlichkeit eines Zwischenfalls pro 24 Interkontinentalflügen fast 100 Prozent (genau sind es 95).

Um was für Notfälle handelt es sich? Eine Analyse von 177 Zwischenfällen an Bord von Luftfahrzeugen über Großbritannien hat ergeben, dass die Mehrzahl auf einer Verschlechterung bestehender Erkrankungen beruhte (65 %). Neue Probleme traten eher selten (28 %) auf. Bei den bereits bestehenden Krankheitsbildern waren Atemwegserkrankungen (21 %), kardiovaskuläre Erkrankungen (14 %) und abdominale Erkrankungen (10 %) am häufigsten. Kardiale Erkrankungen, vor allem Synkopen, verursachen die größten Probleme an Bord. Das gilt auch für Patienten, von denen bisher keine Vorerkrankungen bekannt waren. (91 % von n=149). In einer weiteren von Neuhaus & Hinkelbein (2015) zitierten Studie (Donaldson et al. 1996) wird die Synkope als häufigstes Krankheitsbild an Bord (35 %), gefolgt von Angina und kardialen Beschwerden (23 % jeweils), gastrointestinalen Erkrankungen (13 %), respiratorischen Problemen (9 %) und psychiatrischen Notfällen (5 %). In einer ebenfalls zitierten Studie (Sand et al. 2010) werden Kreislaufprobleme (53 %) als häufigstes Problem, gefolgt von gastrointestinalen Beschwerden (8,9 %) und kardialen Notfällen (4,9 %) angeführt. Mahony et al. (2011) geben Synkopen (41 %) vor gastrointestinalen Beschwerden (19,5 %) und respiratorischen Problemen (16 %) an. Nur eine kleinere Arbeit nenne Infektionen (27 %) als häufigste Notfallursache, erläutern Neuhaus & Hinkelbein.

Die Inzidenz von Herz-Kreislauf-Stillständen sei eher gering. Daten der Lufthansa AG (Zeitraum: 2011 bis 2011) ergaben im Mittel acht Fälle pro Jahr. In 89 Prozent der Fälle liege ein Kammerflimmern bzw. eine ventrikuläre Tachykardie vor. Aus diesem Grund muss bei US-amerikanischen Airlines seit 2004 ein Defi mitgeführt werden. Europäische Airlines seien hingegen nicht zum Mitführen derartiger Geräte verpflichtet.

Außertourliche Landungen

Kardiale Notfälle sind der häufigste Grund für unplanmäßige Zwischenstopps. 13 Prozent der schweren Notfälle (Myokardinfarkt, Apoplex, epileptischer Anfall u. a.) zwingen den Kapitän, der die Letztentscheidung an Bord hat, zu einer Zwischenlandung. Beim Überprüfen von 220 nicht geplanten Stopps (Zeitraum 5 Jahre) fanden Valani et al. (2010) kardiale Probleme als wichtigste Ursache, gefolgt von neurologischen Notfällen und Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes. Herz-Kreislauf-Stillstände als Ursache für medizinisch erzwungene Zwischenlandungen schlagen bei diesen Autoren lediglich mit 6,8 Prozent zu Buche.

Bei der Entscheidung „Zwischenlandungen Ja/Nein“ müsse der Kapitän eine Vielzahl von Aspekten berücksichtigen. Als das wären: die verbleibende Fliegstrecke, das Wetter, die Treibstoffmenge, die Verfügbarkeit und der Zustand alternativer Landeplätze sowie die Logistik am Ausweichflughafen. Gabriel wird konkret: „Man fliegt über Afghanistan und muss sich überlegen, ob es da unten eine Stroke Unit geben wird, oder ob man nicht lieber ein Stück weiterfliegen soll, wenn dort der Patient besser versorgt wird“.

Bis jetzt wurde angenommen, das bei einem Notfall stets ein Mediziner an Bord ist. Die Chance dafür ist tatsächlich hoch. Erklärung: Ärzte sind laut „Doc-on-board“-Gründer Gabriel Vielflieger. Im Durchschnitt ist in 50-75% aller Flüge ein Mediziner als Passagier an Bord. Der ist allerdings nicht im Dienst. Daher rät Gabriel seinen Kollegen alles im Nachhinein zu dokumentieren: „Das Recht des guten Samariters gilt weltweit.“ Wenn man ein, zwei Glasln Wein getrunken oder Schlaftabletten eingenommen habe, sollte man das auch deutlich sagen. Und generell gelte: „Nicht den Helden spielen, nur das machen, was man sicher beherrscht.“ Bedeutet: Ein Augenarzt, der im Flieger reanimiere, brauche nicht heroisch zu intubieren, „wichtig ist es, zu beatmen, und das kann man mit der Maske genauso tun“.

Ausrüstung der Airlines

Der Minimalstandard für die Versorgung von Notfallpatienten an Bord sei ein Erste-Hilfe-Kit (First-Aid-Kit, FAK), mit das gesamte Kabinenpersonal umgehen können müsse, so Neuhaus & Hinkelbein. Der FAK enthalte neben Medikamenten gegen leichte Symptome wie Übelkeit, Durchfall oder Kopfschmerzen Material zur Wundversorgung und Schienung, Verbandspäckchen, Binden und Nahtmaterial. Zusätzliches Material in größeren Flugzeugen ist Medizinern vorbehalten (Emergency Medical Kit, EMK/Doctor‘s Kit, DK). Die Ausstattung kann allerdings je nach Airline variieren.

Eine Studie deutscher Airlines zeige, dass ungefähr die Hälfte der Airlines orale Medikamente gegen Schmerzen bereitstelle. Mehr als zwei Drittel der Flugzeuge hätten antipyretische, antiemetische und antiallergische Medikamente an Bord. Material für intravenöse Zugänge und Infusionslösungen werden von 61,5 Prozent der Airlines mitgeführt. Ungefähr die Hälfte der EMK enthalte Medikamente zur Narkoseführung sowie Material zur Atemwegssicherung (Laryngoskope, Endotrachealtuben). Im Kurzstreckenbereich werde bei einem Drittel der Airlines keinerlei derartiges Equipment (inklusive des Beatmungsbeutels) bereitgestellt. Opioide würden generell nicht vorgehalten, was nicht zuletzt den aufwendigen Bestimmungen zur sicheren Lagerung und internationalem Transport geschuldet sei.

EKG und EMK

Zur korrekten Diagnose und Behandlung kardialer Notfälle werden von etwa einem Drittel der Airlines EKG- bzw. AED-Geräte mitgeführt. Katecholamine zur Behandlung von Hypotensionen sind vergleichbar selten, während in mehr als zwei Drittel der EMK antihypertensive Wirkstoffe vorhanden sind. Eine leitliniengerechte Behandlung eines Myokardinfarkts (mit Aspirin, Heparin, Nitraten und Antiarrhythmika) war nur bei 23,1 Prozent der befragten Airlines möglich. Für den Fall einer kardiopulmonalen Reanimation enthielten 69,2 Prozent der EMK Adrenalin.

Bei der Behandlung des Notfallpatienten müssen neben der medizinischen Ausstattung an Bord auch die logistischen Möglichkeiten und Beschränkungen in Betracht gezogen werden, schreiben die Autoren. Das Platzangebot sei insbesondere bei kleineren Flugzeugen im Kurzstreckenbereich häufig eingeschränkt, da diese Luftfahrzeuge nur über einen zentralen Gang mit jeweils einer kleinen Küche (Galley) am vorderen und hinteren Ende des Flugzeugs verfügen („narrowbody jets“). Sofern ein Patient nicht an seinem Platz versorgt werden könne und flach hingelegt werden müsse, bietet sich die vordere Galley an. In diesem Bereich zwischen Cockpittür, vorderem WC und den vorderen Türen der Maschine ist der Patient von allen Seiten zugänglich. Durch das Zuziehen des Vorhangs sei ein Mindestmaß an Privatsphäre für die Behandlung möglich.

Das sagt sich so einfach, aber Gabriel weiß, dass allein die Bergung eines Patienten aus dem Sitz in großer Höhe weit anstrengender ist als am Boden. Und was tun, wenn ein Kind betroffen ist, und die Mutter es nicht hergeben will? Das richtige Verhalten lernen die Kursteilnehmer bei Doc-on-board.

Die Trainer haben einen egalitären Zugang: „Bei uns krabbeln Turnusärzte und Klinikvorstände gleichermaßen über den Kabinengang im Simulator.“

Wide Body Jets

Zurück zu den Studienautoren: Bei längeren Flügen mit größeren Fliegern sei aufgrund des größeren Kabinendurchmessers insgesamt mehr Platz vorhanden. Diese sogenannten „wide-body jets“ verfügen über zwei Gänge und eine zusätzliche mittlere Sitzreihe.

Größere Freiflächen sind in der Regel im Bereich der zahlreichen Galleys oder Toiletten vorhanden, die durch Vorhänge abgetrennt werden können. In der mittleren Sitzreihe könne zusätzlich durch Hochklappen der Armlehnen eine durchgehende Liegefläche geschaffen. In der ersten Reihe, nach einem Raumteiler für Familien mit Säuglingen, kann der liegende Notfallpatient versorgt werden. Neuhaus & Hinkelbein (2015) fassen ihre Befunde folgendermaßen zusammen:

• An Bord von Fliegern sind mitreisende Notärzte am häufigsten mit kardialen Notfällen oder Synkopen konfrontiert.

• Airlines erfüllen einen Mindeststandard der medizinischen Ausstattung, ergänzen diese nach eigenen Anforderungen.

• Medizinisch empfohlene Zwischenlandungen können je nach Flugroute eine Möglichkeit zur optimalen Versorgung des Notfallpatienten darstellen. Dies könne vom behandelnden Arzt an Bord angeregt werden; die endgültige Entscheidung treffe der Kapitän, der die Gesamtverantwortung für den Flieger, die Besatzung und alle Passagiere trage.

• Die Wahl eines geeigneten Behandlungsplatzes im Flugzeug ist wichtig und sollte mit Hinblick auf eine mögliche Verschlechterung des Patientenzustands frühzeitig erfolgen.

• Das Fehlen einer internationalen Datenbank über Zwischenfälle an Bord und einheitliche Bezugsgrößen, führe zu einer unklaren Datenlage. Die Einrichtung eines Registers sei anzustreben.

Ein abschließender Tipp von Gabriel aus der Praxis: „Niemals Geschenke annehmen, auch wenn es nur eine Flasche Wein ist.“ Erklärung: Mit der Geschenkannahme gehe der Arzt einen Vertrag ein. Höchstens eine Kompensation für die erlittenen Komforteinbußen sei zulässig.

Der Artikel basiert auf der Veröffentlichung „Notfälle an Bord von Linienflugzeugen“ von Dr. Christopher Neuhaus und Dr. Jochen Hinkelbein in der Zeitschrift „Notfall + Rettungsmedizin“ (April 2015), © Springer Verlag.

Martin Burger, Ärzte Woche 17/2015

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