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Pulmologie 19. Jänner 2015

Bei Emphysem Lunge schrumpfen

Neue Methoden sollen die Erfolgsrate der endoskopischen Lungenvolumenreduktion bei COPD-Patienten erhöhen.

Für Patienten mit schwerster COPD ist die endoskopische Lungenvolumenreduktion oft die letzte Hoffnung vor der Lungentransplantation. Mit Coils, Polymerschaum oder heißem Wasserdampf wird versucht, dem Problem der Kollateralventilation zu begegnen.

Eine gefürchtete Folge der COPD ist das Lungenemphysem: Hier hat die über Jahre bestehende chronische Entzündung bewirkt, dass sich Trennwände zwischen den Alveolen auflösen und immer größere Blasen entstehen. Das Resultat: Zum einen kann der eingeatmete Sauerstoff nur noch in eingeschränktem Maße in die angrenzenden Blutgefäße übergehen. Zum anderen verliert die Lunge ihre Elastizität. Gesundes Lungengewebe wird zusammengedrückt, das Zwerchfell in den Bauchraum abgedrängt. Das klinische Bild entspricht dem des „Pink Puffers“.

Medikamentös ist gegen eine solche schwerste COPD oft nicht mehr viel auszurichten. Es gibt jedoch mehrere Verfahren, die auch noch in dieser Situation die Luftnot des Patienten lindern können. Schlagzeilen machte in letzter Zeit vor allem die endoskopische Volumenreduktion.

Überblähung gemindert

Wie Dr. Thomas Hering, niedergelassener Lungenfacharzt in Berlin, beschreibt, werden dabei via Endoskop kleine Ventile in diejenigen Bronchien eingeführt, die in emphysematösen Lungenbereichen münden. (MMW-Fortschr Med 2014; 156 (5):50–51). Es ist wie beim Schlauchboot-Aufblasen, nur umgekehrt: Der Luftstrom nach draußen bleibt unbehindert, beim Einatmen jedoch verschließt sich das Ventil. Dadurch wird die Überblähung gemindert. „Im Idealfall“, so Hering, „kollabiert das emphysematös umgebaute Lungengewebe.“ Damit bleibt der übrigen Lunge mehr Platz für Atemexkursionen.

Vor Einführung der minimalinvasiven Methode blieb den Patienten hauptsächlich die chirurgische Resektion stark überblähter Lungenbezirke. Dieser Eingriff geht jedoch mit einer relativ hohen postoperativen Sterblichkeit einher. Nur wenige der schwerkranken Patienten kommen für die Operation überhaupt infrage. Aber auch die Endobronchialventile bringen bei Weitem nicht in jedem Fall die gewünschte Erleichterung: In einer österreichischen Studie mit 416 COPD-Patienten mit fortgeschrittenem Lungenemphysem zeigten nur 44 Prozent der damit behandelten Patienten eine signifikante Besserung im BODE-Index (Valipour et al.: Eur Resp J 2014; 43 (2): 387–396).

Letzterer berechnet sich aus den Parametern BMI, Atemflussobstruktion, Dyspnoe und Belastungskapazität. Zum Vergleich: Eine Besserung der genannten Parameter stellte sich auch bei etwa einem Viertel der nicht behandelten Patienten ein.

Spiraldrähte, Biokleber und Vaporisation

Bei einigen Patienten stoßen die Ventile rein anatomisch an ihre Grenzen, dann nämlich, wenn eine Kollateralventilation vorliegt, eine Kurzschlussverbindung zwischen den einzelnen Lungenlappen. Nach Dr. Andreas Fertl, Lungenexperte am Krankenhaus Martha-Maria in München, gelangt dabei Luft quasi durch die Hintertür“ in das behandelte Areal. Die Wirksamkeit der Ventile ist dadurch aufgehoben.

Für diese Situation gibt es immerhin gleich mehrere – ebenfalls endoskopische – Alternativen: Nach Hering ist das zum einen der „Coil“, ein spiralförmiger Draht aus Nitinol. Dabei handelt es sich um ein sogenanntes „Gedächtnismetall“, das sich bei Verformung seinen ursprünglichen Zustand „merkt“. Der Draht wird in auseinandergezogenem Zustand eingesetzt. Nach Freisetzung nimmt er wieder die ursprüngliche Spiralform ein; dabei zieht er das umgebende Lungengewebe zusammen. Der betreffende Abschnitt kollabiert.

Auch das Einbringen von Polymerschaum dient dazu, überblähte Anteile der Lunge zu reduzieren. Das auch als Biokleber bezeichnete Hydrogel füllt nach bronchoskopischer Applikation die Lufträume aus und haftet an der Innenwand der Lunge. Die Folge ist eine lokale Entzündung, welche eine Schrumpfung des Gewebes zur Folge hat. Bis zum Einsetzen der Volumenreduktion vergehen Wochen.

Ähnlich das Prinzip der Vaporisation. Hier ist es heißer Wasserdampf, endoskopisch eingebracht mithilfe eines Ballons, der das Gewebe fibrosieren und nachfolgend schrumpfen lässt. Auch hier tritt der Effekt erst nach einigen Wochen ein.

Während die Ventile, in eingeschränktem Maße auch die Coils nach dem Einsetzen wieder entfernt werden können, sind die beiden anderen Verfahren irreversibel. Darüber sowie über mögliche Nebenwirkungen müssen die Patienten aufgeklärt werden.

Grundsätzlich besteht bei der endoskopischen Lungenvolumenreduktion die Gefahr von Bluthusten, Sekretstau, Exazerbation und Entwicklung eines Pneumothorax. Die Patienten sollten daher zur Beobachtung drei bis fünf Tage nach dem Eingriff in der Klinik bleiben. Zur Nachsorge werden physiotherapeutische Maßnahmen empfohlen.

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