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Onkologie 23. November 2015

Wir, die Begleiter der Sterbenden

Expertenbericht: Zu viele Patienten werden an ihrem Lebensende Beatmungsverfahren unterzogen.

Jeder Mensch wünscht sich einen würde- und friedvollen Tod. Patienten, die sich einer intensiven onkologischen Therapie mit der Hoffnung auf Heilung unterzogen haben, tun sich schwer, den Wendepunkt zu erkennen, an dem das Sterben angenommen werden muss. Alle, die diese Patienten begleiten, können dazu beitragen, dass diese letzte Lebensphase so akzeptabel wie möglich verbracht wird.

Wenn das Leben zu Ende geht und die zugrunde liegende Krankheit ursächlich nicht mehr behandelt werden kann, kommt es darauf an, diese Zeit möglichst beschwerdefrei, würdevoll und dem jeweiligen Menschen angemessen zu gestalten. Mit diesen Stichpunkten sind gleichwohl die palliativmedizinischen Zielsetzungen umschrieben.

25 Prozent aller im Jahr 2013 in Deutschland verstorbenen Personen erlagen einer onkologischen Erkrankung, damit bleibt Krebs nach den Herz-Kreislauf-Erkrankungen die zweithäufigste Todesursache. Bei 26 Prozent der Gestorbenen in Österreich war laut Statistik Austria eine „bösartige Neubildung“ Todesursache (2014).

Die Prognose über die verbleibende Lebenszeit – innerhalb der letzten Wochen bis Monate – zu ermitteln, ist eine Kunst, die wir Ärzte in unserer Ausbildung nicht gelernt haben. Warum ist es so schwierig? Das liegt an uns selbst. Manchmal fürchten wir Ärzte uns vor schwierigen Gesprächen oder davor, mit unserer Prognose daneben zu liegen oder mit einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung Recht zu haben.

• Von der Lebenszeitprognose hängt die weitere Lebensplanung des Patienten ab, die Entscheidung von Angehörigen, ihren Liebsten Besuche abzustatten, Urlaub zu nehmen, Hilfsmittel anzufordern und finanzielle Dinge zu regeln.

• Von der Präzision der Prognose und damit der geschätzten Lebenszeit hängt ab, wann Blutkonserven und Antibiotika verabreicht oder bestimmte operative Eingriffe durchgeführt werden.

Die zugrundeliegende Krankheit des Patienten in der letzten Lebensphase sollte ursächlich nicht mehr behandelt werden. Aufgabe der Palliativmedizin ist es, das Leben des Patienten weder zu verlängern noch zu verkürzen. Beides kommt dennoch immer wieder vor. Unzählige Patienten werden an ihrem Lebensende weiterhin invasiven oder nicht invasiven Beatmungsverfahren unterzogen. So werden kreislaufunterstützende Maßnahmen eingeleitet, Antibiotikatherapien ausgeweitet oder Chemotherapien durchgeführt, ohne dass dies im Sinne des Patienten (und mit dessen Zustimmung) erfolgt. Dadurch wird sein Leiden unnötig verlängert.

Sterben zulassen

Möglichkeiten der Lebenszeitverkürzung bestehen in der Beihilfe zum Suizid oder durch die Tötung auf Verlangen. Die vernünftige Unterlassung unsinniger Maßnahmen, die Begrenzung bereits eingeleiteter Verfahren oder ihre Einstellung wurden früher als „passive Sterbehilfe“ bezeichnet. Heute subsummiert man diese Vorgehensweise als „sterben lassen“. Man schätzt, dass etwa drei von vier Patienten in Deutschland erst dann sterben, wenn Ärzte lebensverlängernde Maßnahmen einstellen oder sie nicht mehr einleiten.

Liegt kein Kachexiesyndrom vor und ist stattdessen die Nahrungsaufnahme und -verwertung gestört bei gleichzeitigem Wunsch, Körpergewicht wiederaufzubauen, kann die über eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) zugeführte enterale, manchmal die über einen Port applizierte parenterale Ernährung, sinnvoll sein. Dies verbessert die Mobilität und damit den Aktionsradius des Patienten. Die Abschätzung der verbleibenden Lebenszeit ist von Bedeutung, um sich für oder gegen dieses Vorgehen zu entscheiden. Später im Krankheitsverlauf (häufig in den letzten Tagen und Wochen im Leben eines Menschen) verbieten sich oft solche Ernährungskonzepte, weil durch eine systemische inflammatorische Reaktion als Folge der Interaktion zwischen Tumorzellen und Immunzellen ein Kachexiesyndrom die Verwertung von Nahrungsbestandteilen unmöglich macht.

Wenn weniger Gelder für unnötige diagnostische und therapeutische Leistungen am Lebensende ausgegeben werden, könnten freiwerdende Ressourcen für eine bessere pflegerische Versorgung erübrigt werden.

Prof. Dr. Andreas S. Lübbe ist Facharzt für Innere Medizin, Hämatologie und internistische Onkologie, Karl-Hansen-Klinik in Bad Lippspringe.

Andreas S. Lübbe, Ärzte Woche 48/2015

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