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Kardiologie 1. Juni 2016

Ablationstherapie beugt Kammertachykardien besser vor

Eine Katheterablation kann Kammertachykardien, die bei ischämischer Kardiomyopathie trotz Antiarrhythmika-Therapie auftreten, besser unterdrücken als eine Intensivierung der medikamentösen antiarrhythmischen Therapie.

Bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie und implantiertem Defibrillator (ICD) konnte eine Ablation ventrikulärer Foci als Arrhythmie-Trigger gehäufte Rezidive von ventrikulären Tachykardien erfolgreicher unterdrücken als eine intensivierte medikamentöse Therapie mit Antiarrhythmika.

In der beim HRS-Kongress in San Francisco vorgestellten Multicenter-Studie VANISH wurden in 22 Zentren 259 Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie und rezidivierenden ventrikulären Tachykardien eingeschlossen und 1:1 randomisiert. Im Studienarm mit Eskalation der medikamentösen Therapie wurde die antiarrhythmische Therapie um Amiodaron ergänzt oder dessen Dosis erhöht (bei präexistenter Amiodaron-Therapie) oder zusätzlich noch Mexiletin hinzugegeben. Im zweiten Studienarm wurde unter Beibehaltung der präexistenten Medikation eine VT-Ablation durchgeführt. Die Patienten-Charakteristika entsprachen denen eines typischen Herzinsuffizienz-Kollektives mit überwiegend NYHA Klasse II und eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (ca. 31 %) sowie einem hohen Anteil an Diabetikern (ca. 40 %), Hypertonikern (ca. 90 %) und Patienten mit Vorhofflimmern (ca. 50 %).

Der primäre kombinierte Endpunkt bestand aus Tod, drei oder mehr Episoden einer ventrikulären Tachykardie innerhalb von 24 Stunden („elektrischer Sturm“) und adäquater ICD-Schockabgabe.

Während der mittleren Follow-up-Dauer von fast 28 Monaten trat bei 59 % aller Patienten mit Katheterablation und bei 69 % aller Patienten mit intensivierter antiarrhythmischer Therapie ein Ereignis des kombinierten primären Endpunktes auf. Der signifikante Unterschied zwischen den Gruppen (p = 0,04), der einer relativen Risikoreduktion um 28 % durch Katheterablation entspricht, ist jedoch ausschließlich durch die signifikante Reduktion der VT-Stürme in der Ablationsgruppe zu erklären. Und dieses galt nur für jene Patienten, die das Indexereignis trotz präexistenter Amiodaron-Therapie erlitten hatten. Ein Unterschied bei der Mortalität konnte nicht gezeigt werden. Wie zu erwarten war die periprozedurale Komplikationsrate während der Katheterablation höher mit zwei Herzperforationen und zwei schweren Blutungen. Dafür starben in der intensiviert medikamentös behandelten Gruppe zwei Patienten an toxischen Lungenkomplikationen und ein Patient an Leberversagen.

Insbesondere im Licht der relativ hohen Komplikationsrate in beiden Gruppen im Verhältnis zu den relativ geringen Patientenzahlen (132 / 127) wäre eine dritte Gruppe ohne jede zusätzliche Therapieänderung als Parallel-Vergleich interessant gewesen, um die Effekte der Therapieeskalationen objektiver beurteilen zu können.

Auch bleibt die Frage offen, ob aufgrund der Ergebnisse nicht zunächst jeder Patient mit rezidivierenden ventrikulären Tachykardien auf Amiodaron eingestellt werden sollte und erst, wenn diese Therapie ineffizient verläuft, eine Ablationstherapie zu erwägen ist.

Zudem findet das Antiarrhythmikum Mexiletin in Deutschland kaum Anwendung. Insgesamt bleiben hier somit etliche Fragen offen, welche in zukünftigen Studien beantwortet werden müssen.

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