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Fängt man gleich mit dem neuen Medikament an? Oder erst, wenn andere Behandlungen versagen? Beides ist derzeit möglich. © Robert Kneschke / fotolia.com
 
Kardiologie 24. Februar 2016

Trotz Herzschwäche länger und besser leben

Seit Anfang des Jahres kann der erste Vertreter der ARNI-Wirkstoffklasse bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz verabreicht werden.

In Österreich sind nach Schätzungen 250.000 bis 300.000 Menschen von Herzinsuffizienz betroffen. Für diese Patienten steht nun mit der Fixkombination aus dem AT1-Rezeptorblocker Valsartan und dem Neprilysin-Inhibitor Sacubitril (EntrestoTM) eine zusätzliche Option zu Verfügung.

Das Wirkprinzip beruht auf der doppelten Vasodilatation, die durch die Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems sowie die zusätzliche Inhibition von Neprilysin erreicht wird; Neprilysin ist ein ubiquitär vorkommendes Enzym und unter anderem für den Abbau der natriuretischen Peptide ANP (atriale natriuretische Peptid) und BNP (Brain Natriuretic Peptide) verantwortlich. „Es handelt sich daher um eine komplett neue Substanzgruppe“, betont Doz. Dr. Martin Hülsmann von der Klinischen Abteilung für Kardiologie, MedUni Wien. Die Zulassung beruht auf den Ergebnissen der PARADIGM-HF-Studie an 8.442 Patienten, die aufgrund einer klaren Überlegenheit von Sacubitril/Valsartan gegenüber dem bisherigen Goldstandard Enalapril bereits nach einer Zwischenanalyse gestoppt wurde.

Die Studienergebnisse im Detail: Die Kombination aus Sacubitril/Valsartan senkt versus Enalapril die Mortalitätsrate aufgrund kardiovaskulärer Ursachen um 20 Prozent, die Krankenhausaufenthalte aufgrund von Herzinsuffizienz um 21 Prozent und das Risiko der Gesamtmortalität um 16 Prozent. Dies entsprach einer Risikoreduktion des primären Endpunkts um 20 Prozent (Endpunkt zusammengesetzt aus kardiovaskulär bedingten Todesfällen und dem Zeitpunkt bis zum ersten Krankenhausaufenthalt aufgrund von Herzinsuffizienz).

In Bezug auf Nebenwirkungen verzeichnete die Valsartan/Sacubitril-Gruppe zwar mehr Fälle einer symptomatischen Hypotonie, allerdings weniger Nierenfunktionsstörungen, Hyperkaliämie und Husten als die Vergleichsgruppe unter Enalapril. Und ein weiterer positiver Effekt war: Im Vergleich zu Enalapril-Patienten brachen weniger Patienten unter Sacubitril/Valsartan die Studienmedikation aufgrund von unerwünschten Ereignissen ab.

Übernahme in neue Richtlinien

„Das sind natürlich sehr verlässliche Daten“, kommentiert Hülsmann. „Wir haben zudem auch bereits einige Ergebnisse von Subanalysen gesehen, die wir derzeit als durchwegs positiv einstufen.“ Die Medikamente sind seit Jänner verfügbar, im Mai sind die neuen Richtlinien der Behandlung der Herzinsuffizienz zu erwarten. Aufgrund der Zulassung durch die Europäische Arzneimittelbehörde EMA könne man den neuen Wirkstoff aber – unabhängig von den Richtlinien – jederzeit jedem Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz anstelle des ACE-Hemmers verabreichen. „An unserer Abteilung verschreiben wir das neue Medikament teilweise schon im Rahmen eines ‚compassionate Use‘ Programms und haben dort eigentlich keine Probleme mit der Umstellung gesehen.“

Grundsätzlich sieht der Experte aber ein „weites Feld“ für die Anwendung des neuen Wirkstoffs, „und ich bin auch schon sehr neugierig auf die neuen Richtlinien.“ Verschiedenste Szenarien sind möglich: Fängt man gleich mit dem neuen Medikament an? Oder erst, wenn andere Behandlungen versagen? Denn in den Studien wurde bislang nur ein Benefit eines Wechsels auf Sacubitril/Valsartan gezeigt, wenn der Patient unter ACE-Hemmer plus Betablocker plus MRA (Mineralokortikoid-RezeptorAntagonisten) weiter symptomatisch war. „Insgesamt ist viel Spielraum für die Interpretation. Ich glaube persönlich, dass es der bessere Wirkstoff ist.“ Welche Patientengruppen von dem neuen Wirkstoff besonders profitieren würden, ist noch nicht gänzlich geklärt. „Man hat aber teilweise den Eindruck, dass vor allem Patienten mit einer stabilen Herzinsuffizienz profitieren. Und dies ist schon sehr spannend, man würde ja erwarten, dass vor allem solche mit fortgeschrittener Erkrankung mehr von einer erweiterten Therapie profitieren würden.“ Die neue Option ist begrüßenswert. Denn bislang war trotz der drei Medikamentenklassen ACE-Hemmer, Betablocker und MRA sowie der Devices immer noch ein signifikantes Restrisiko bei den Patienten zu beobachten. Besonders erfreulich sei zudem, dass es sich nicht um ein viertes Standardmedikament handle, sondern dass nun ein Arzneimittel gegen ein anderes ausgetauscht würde – „dies ist vor allem in Hinblick auf die Compliance wichtig, die bekanntlich mit jedem weiteren Medikament abnimmt.“

Zieldosierung beachten

Abschließend erinnert Hülsmann daran, dass „jeder Patient, der es toleriert“, die verfügbaren Medikamente in der Zieldosierung erhalten sollte. „Die Studienergebnisse sind immer sehr schön, diese beruhen aber auf einer Einnahme in den entsprechenden Dosierungen. Wir verlieren viel Benefit, wenn man in der Titrierung relativ lau vorgeht.“ Gelegentlich werde in der Ärzteschaft auch zu viel auf einen optimalen Blutdruckwert geachtet, wobei übersehen werden könnte, dass „die Herzinsuffizienz-Therapie keine Blutdrucktherapie, sondern eine neurohumorale Therapie ist, die auf sehr verschiedenen Ebenen wirkt. Das ist noch nicht ausreichend im Bewusstsein verankert.“

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