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Univ.-Prof. Senta Graf, MedUni Wien
 
Kardiologie 15. Dezember 2015

Management der infektiösen Endokarditis

Die beim diesjährigen ESC-Kongress vorgestellten Neuerungen der Endokarditis-Leitlinie zielen darauf ab, die ernste Prognose dieser Erkrankung zu verbessern.

Nach den großen Neuerungen von 2007 beinhaltet die aktuelle Überarbeitung der Guidelines für das Management der infektiösen Endokarditis nur wenige Neuheiten. Sie betreffen vor allem die Bereiche Prävention, Diagnostik und Entscheidungsfindung.

Stärkung der Awareness für allgemeine Vorbeugemaßnahmen

Während bereits 2007 die Antibiotika Prophylaxe deutlich eingeschränkt wurde und nur noch bei Hochrisiko-Patienten mit Eingriffen in der Mundhöhle empfohlen wird, gilt es besonderen Wert auf Mundhygiene und regelmäßige Zahnarztkontrollen zu legen. Die Wichtigkeit des sterilen Arbeitens bei Implantationen von Kathetern etc. wird besonders hervorgehoben. Weiters wird auf die präoperative Prävention eingegangen: Ein Screening auf Staph. aureus der Nasenschleimhaut (Abstrich) wird vor jeder geplanten Herzoperation empfohlen. Eine perioperative Antibiotika-Prophylaxe wird vor Implantation von Schrittmachern und Defibrillatoren, aber auch bei der Implantation von Klappen und anderen intrakardialen „Prothesen“ empfohlen. Potenzielle Keimnester sollten über 2 Wochen vor einer geplanten Herzoperation, die eine Implantation einer „Prothese“ beinhaltet, eradiziert worden sein.

Stellenwert der Bildgebung wurde aufgewertet

Die Duke Kriterien wurden adaptiert. Hier sind neben der Änderung des Keimspektrums als Major Kriterien ein positiver FDG-PET-CT-Befund bzw. Leukozyten-SPECT-Befund oder eine durch CT nachgewiesene paravalvuläre Insuffizienz neu in die Kriterien aufgenommen worden. In diesem Zusammenhang wird auch ein neuer Algorithmus bei der Diagnostik empfohlen. Bei unklarem Befund soll bei der nativen Klappe kurzfristig eine transthorakale bzw. transösophageale Echokardiografie durchgeführt, die mikrobiologische Diagnostik wiederholt und der Nachweis etwaiger Embolien mittels Bildgebung angestrebt werden. Handelt es sich um eine künstliche Klappe, so wird zusätzlich ein FDG-PET-CT bzw. ein Leukozyten-SPECT–CT empfohlen. Die PET-Untersuchung wird allerdings frühestens 3 Monate nach Herzklappenoperation empfohlen, da früher eine unspezifisch erhöhte Aktivität im Operationsgebiet zu erwarten ist.

Interdisziplinäres Team soll über Therapie entscheiden

Zur Entscheidung des Vorgehens bei komplexeren Erkrankungsfällen soll ein interdisziplinäres Team, bestehend aus einem Kardiologen, einem Infektiologen und einem Herzchirurgen, evtl. noch weiteren Experten, gebildet werden. Prinzipiell wird empfohlen früher zu operieren, wenn die Indikation einer chirurgischen Sanierung gestellt wurde. Das Argument für die frühe Operation – also in den ersten Tagen nach Behandlungsbeginn mit Antibiotika – ergibt sich daraus, dass das Embolierisiko in den ersten Tagen nach Beginn der Antibiotikabehandlung am höchsten ist. In Abhängigkeit des Zustandes des Patienten wird empfohlen, perakute Patienten innerhalb der ersten 24 Stunden nach Diagnosestellung zu operieren. Bei subakuten Patienten soll die OP innerhalb weniger Tage nach Diagnose erfolgen. Elektive Patienten sollen eine ein- bis zweiwöchige antibiotische Therapie erhalten, bevor es zur Operation kommt. Explizit angeführt wird nun auch, dass die neurologische Situation des Patienten zu berücksichtigen ist, bevor die Operationsindikation gestellt wird. Die Art und Länge der antibiotischen Therapieregime wurde entsprechend der aktuellen Datenlage ebenfalls adaptiert.

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