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Durchleuchtung während einer Katheterablation – die Mündung der Pulmonalvenen im Vorhof ist das Ziel der Energieapplikation.
 
Kardiologie 3. Juli 2015

Neue Aspekte der Ablation von Vorhofflimmern

Die Katheterablation bei Vorhofflimmern weist hohe Zuwachsraten auf.Eine sorgsame Abwägung von Nutzen und Risiko ist in jedem Fall unverzichtbar.

Mit jährlich über 100.000 Eingriffen in Europa ist die Katheterablation von Vorhofflimmern zu einem der häufigsten Eingriffe am Herzen geworden. „Allein in Deutschland wurden im vergangenen Jahr 45.000 dieser Eingriffe durchgeführt, vor fünf Jahren waren es höchstens 10.000,“ berichtete Univ.-Prof. Dr. Gerhard Hindricks vom Herzentrum Leipzig im Rahmen der ESC-Joint-Session der ÖKG-Tagung. In Betracht kommen vor allem junge, ansonsten gesunde, Patienten mit paroxysmalen Vorhofflimmern (VHF), die während der Rhythmusstörung symptomatisch sind. In diesem Kollektiv beträgt die Erfolgsrate rund 70 Prozent. Um dauerhafte Rhythmusstabilität zu erreichen, sind bei 20 bis 30 Prozent der Patienten wiederholte Eingriffe nötig. Handelt es sich um Patienten mit nicht-paroxysmalen VHF sind die Erfolgsraten niedriger, die ReDo-Raten höher. Entsprechend der ESC-Leitlinien 2012 ist bei Patienten mit paroxysmalem VHF ohne strukturelle Herzerkrankung die Ablation auch als initiale Therapie möglich. Ansonsten soll die Indikation für eine Ablation nur gestellt werden, wenn eine medikamentöse Therapie versagt.

Die Evidenzlage ist eindeutig

In allen bisherigen Studien erwies sich die Ablation gegenüber der antiarrhythmischen Therapie als überlegen, wenngleich der Vorteil nicht immer so groß war wie erhofft, betonte Hindricks. „Die Patienten müssen über mögliche Risiken des Verfahrens informiert werden, vor allem dann, wenn man die Ablation als First-Line-Therapie angewendet wird.“ Die Komplikationsrate sei mit 4 bis 6 Prozent zwar nicht hoch, doch können schwere Komplikationen wie Tamponade oder arteriovenöse-Fisteln nicht 100%-ig vermieden werden. Hindricks: „Sogar in erfahrenen Händen beträgt das Risiko einer Tamponade ein Prozent. Das heißt: In unserer Klinik, wo wir pro Jahr etwa 1500 Ablationen durchführen, sehen wir diese Komplikationen mehrmals pro Jahr. Wichtig ist, das Zustandsbild früh zu erkennen, dann kann die Tamponade gut behandelt werden.“

Auch arteriovenöse Fistelbildungen sind nicht gänzlich zu vermeiden. Hindricks: „Es geht darum, sich der Gefahr bewusst zu sein und bei entsprechendem Verdacht, unverzüglich die richtigen Schritte einzuleiten. Der Patient gehört sofort ins CT. Symptomatisch werden Fisteln typischerweise 2-3 Wochen nach dem Eingriff. Kommt der Patient mit Fieber, retrosternalen Schmerzen und erneutem Vorhofflimmern müssen sofort die Alarmglocken läuten.“

Klinische Endpunkt-Studien und neue Einsatzgebiete

Eine Frage, die noch ungeklärt ist: Inwieweit ist die Ablation in der Lage, die Schlaganfallrate und die Mortalität zu senken? Genau das aber ist langfristig der entscheidende Punkt, an dem sich das Verfahren künftig wird messen müssen. Mit umso größerer Spannung werden daher die Ergebnisse von prospektiv-randomisierten Studien wie CABANA und EAST erwartet, die dieser Frage in großem Stil nachgehen. Die Ergebnisse sollen ab 2018/2019 zur Verfügung stehen.

Bereits im März dieses Jahres wurden die Resultate einer anderen hochinteressanten Studie bekannt. Professor Luigi DiBiase präsentierte beim ACC Kongress die Ergebnisse der AATAC-Studie. Diese ging der Frage nach, ob die Ablation von Vorhofflimmern bei Patienten mit systolischer Dysfunktion im Vergleich zur konventionellen Behandlung mit Amiodaron in Bezug auf Rhythmuskontrolle und andere klinische Parameter besser abschneidet. Die Rezidivfreiheit betrug in der Gruppe der ablierten 70 Prozent nach 26 Monaten, im Vergleich zu 34 Prozent im Antiarrhythmika-Arm. Auch funktionelle Parameter wie die linksventrikuläre Auswurffraktion zeigten sich nach der Ablation signifikant stärker verbessert als unter medikamentöser Therapie.

Nachdem die linksventrikuläre Auswurffraktion nach bisherigen Wissen ein starker Mortalitätsprädiktor ist, sollte die Ablation im genannten Patientenkollektiv auch mit einer Reduktion der Sterblichkeit einhergehen. Genau das war der Fall. Zwar war die Studie nicht für diesen Endpunkt gepowert, die Zahlen gehen aber in die richtige Richtung. Die Mortalität der ablierten Patienten betrug 8 Prozent, im Vergleich zu 18 Prozent der medikamentös behandelten Patienten.

Weitere Studien, die den Einfluss der Katheterabalation auf den klinischen Outcome bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern und systolischer Dysfunktion untersuchen sind zu erwarten. Die Ergebnisse der CASTLE-AF-Studie sollen bereits beim diesjährigen ESC-Kongress in London präsentiert werden.

Da bei Patienten mit reduzierter Auswurffraktion und Vorhofflimmern keine guten Behandlungsoptionen verfügbar sind – am ehesten kommt Amiodaron in Betracht - sind die Erwartungen in die Katheterablation in dieser Indikation hoch. Prof. Hindricks: „Wir wissen, dass sich allein durch die Überführung des Vorhofflimmerns in Sinusrhythmus die Auswurffraktion um einige Prozentpunkte bessert. Sollte sich darüber hinaus auch die Prognose dieser schwer kranken Patienten durch die Ablation verbessern lassen, würde dies einen neuen Blickwinkel in der Therapie der systolischen Herzinsuffizienz eröffnen. Immerhin sind die Erfolgsraten der Ablation im genannten Kollektiv relativ gut. Sie betragen 50 Prozent im Falle einer Single-Procedure, immerhin 60 bis 66 Prozent bei wiederholten Eingriffen.

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