zur Navigation zum Inhalt
© Alila / fotolia.com
 
Kardiologie 28. Februar 2014

Ist Vorhofflimmern der Übeltäter bei kryptogenem Schlaganfall?

Herzmonitor hat die beste Spürnase.

Es lohnt sich offenbar, bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall über längere Zeit nach Vorhofflimmern zu fahnden. Mit einem implantierten Herzmonitor lässt sich diese Arrhythmie viel besser aufspüren als mit konventioneller Rhythmusüberwachung, wie die CRYSTAL-AF-Studie gezeigt hat. Das hatte unmittelbare Auswirkungen auf die Therapie.

Bei rund 30 Prozent aller Schlaganfälle ist nach Ausschöpfung der üblichen diagnostischen Mittel keine eindeutige Ursache auszumachen. In diesem Fall spricht man von ätiologisch ungeklärtem oder „kryptogenem“ Schlaganfall. Als möglicher, aber häufig schwer dingfest zu machender Übeltäter kommt bei unerklärlichem Schlaganfall auch Vorhofflimmern ursächlich in Betracht. Bei dieser Arrhythmie sind symptomatische Episoden bekanntlich nur die „Spitze des Eisbergs“.

Das Problem der asymptomatischen Episoden

Das Gros der Arrhythmie-Episoden bleibt bei Vorhofflimmern hingegen asymptomatisch und deshalb meist unerkannt. Soll Vorhofflimmern als Ursache eines anders nicht zu erklärenden Schlaganfalls nachgewiesen oder ausgeschlossen werden, ergeben sich somit besondere Anforderungen an die Diagnostik. Es liegt auf der Hand, dass ein 24- oder 48-Stunden-Langzeit-EKG angesichts der relativ kurzen Aufzeichnungsdauer keine besonders sensitive Methode ist, um asymptomatische Episoden bei paroxysmalem Vorhofflimmern zuverlässig zu detektieren.

Neue Möglichkeiten des Herzmonitorings

Mittlerweile gibt es aber bessere Möglichkeiten der kontinuierlichen Herzrhythmus-Überwachung. Sie reichen von Rhythmusspeichern in Schrittmacher-Systemen oder ICD-Geräten bis zu implantierbaren Herzmonitoren (Loop Recorder). Sollte sich damit Vorhofflimmern bei kryptogenem Schlaganfall zuverlässiger als mit herkömmlichen Methoden nachweisen lassen, wäre dies auch von therapeutischer Bedeutung.

Derzeit empfehlen die Leitlinien bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall eine Sekundärprophylaxe mit Thrombozytenhemmern. Bei Vorhofflimmern als wahrscheinlicher Ursache wäre allerdings orale Antikoagulation die leitliniengerechte Therapie, da sie in diesem Fall deutlich besser vor erneuten Schlaganfällen schützt als Plättchenhemmung.

Erfolg in der CRYSTAL-AF-Studie

Den Beweis dafür, dass Langzeitmonitoring zur Aufdeckung von Vorhofflimmern bei kryptogenem Schlaganfall wesentlich besser geeignet ist als herkömmliche Methoden der Rhythmusüberwachung, sollte unter anderen die CRYSTAL-AF-Studie erbringen. Ihre Ergebnisse sind bei der International Stroke Conference (ISC) vorgestellt worden.

In diese Studie wurden 441 Patienten mit kryptogenem Schlaganfall aufgenommen. Davon wurden 221 Patienten mit einem subkutan im Brustbereich implantierten Herzmonitor (REVEAL XT, Medtronic) versorgt. Mit dem Gerät von der Größe eines USB-Sticks kann bis zu drei Jahre lang der Herzrhythmus kontinuierlich überwacht werden. Auftretende Arrhythmien werden dabei automatisch aufgezeichnet. Weitere 220 Patienten wurden der Kontrollgruppe zugeteilt, in der das kardiale Monitoring gemäß den vor Ort geltenden Standards erfolgte.

Primärer Endpunkt war die erste Dokumentation von Vorhofflimmern (länger als 30 Sekunden anhaltend) innerhalb von sechs Monaten nach Randomisierung. Im Kontrollarm konnte in dieser Zeit mittels Standardmonitoring (88 EKGs, 20 24-Stunden-Holter-EKGs, ein Event-Recorder) bei drei Patienten (1,4 Prozent) Vorhofflimmern nachgewiesen werden.

Herzmonitor schlägt Standardüberwachung

In der Gruppe mit automatischem Langzeitmonitoring kam man dieser Arrhythmie dagegen in den sechs Monaten bei 19 Patienten (8,9 Prozent) auf die Spur. Die Nachweisrate war damit signifikant um den Faktor 6 bis 7 höher in der Kontrollgruppe.

Nach einem Jahr lagen die Raten für die Arrhythmie-Detektion bei 2,0 Prozent (4 Patienten der Kontrollgruppe) und 12,4 Prozent (29 Patienten der Herzmonitor-Gruppe), nach drei Jahren bei 3,0 Prozent respektive 30 Prozent. Die Unterschiede zwischen den Gruppen waren jeweils signifikant.

Bei 92,7 Prozent aller Patienten, die innerhalb von 12 Monaten nachweislich Vorhofflimmern hatten, gab es einen Tag, an dem die Dauer der Arrhythmie (maximale „Arrhythmielast“) sechs Minuten überschritt, bei fast jedem zweiten Patienten (46,2 Prozent) betrug sie zwischen 12 und 24 Stunden.

Umstellung auf orale Antikoagulation

Bei 97 Prozent aller Patienten mit neu entdecktem Vorhofflimmern entschieden sich die zuständigen Ärzte für orale Antikoagulation als Prophylaxe.

Dass durch diese Maßnahme die Rate der Schlaganfallrezidive deutlich reduziert wurde, lässt sich nur vermuten – war doch die Studie nicht dafür konzipiert, eine entsprechende präventive Wirkung aufdecken zu können.

Deutlich kleinerer Herzmonitor gerade eingeführt

Mit dem Reveal LINQ ICM (Insertable Cardiac Monitor)-System steht ab sofort ein wesentlich kleines Nachfolgemodell des in der CRYSTAL-AF-Studie verwendeten Herzmonitors REVEAL XT zur Verfügung. Wie das Unternehmen Medtronic in einer Pressemitteilung vom 19. Februar 2014 informiert, hat das Reveal LINQ ICM-System sowohl in den USA (von der FDA) als auch in Europa (CE-Kennzeichnung) die Marktzulassung erhalten. Nach Angaben des Herstellers ist das neue System „mehr als 80 Prozent kleiner als andere implantierbare Herzmonitore“. Dennoch besitze es im Vergleich zum Vorgängermodell einen um 20 Prozent größeren Datenspeicher.

Quelle: Dr. Richard A. Bernstein: Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF), Late-Breaking Science, International Stroke Conference (ISC), 12. – 14. Februar 2014 in San Diego, vorgestellt am 14. Februar 2014.

springermedizin.de/ob , Ärzte Woche 10/2014

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben