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Prof. Dr. Rosa Bellmann-Weiler Universitätsklinik für Innere Medizin VI – Infektiologie, Pneumologie, Rheumatologie MedUni Innsbruck

 
Infektiologie 21. September 2015

Gefährliche Verwandtschaft

Expertenbericht: Nicht nur das Ebola-Virus kann hämorrhagisches Fieber auslösen. Vertreter von vier Virus-Familien können zu solch schweren Komplikationen führen.

Es gibt Viren, die Gefäßwände angreifen und diese soweit schwächen, dass sie undicht werden. Hämorrhagisches Fieber ist das Resultat. Gegen manche dieser Viren gibt es bereits Impfstoffe. Bei einem Ausbruch der Krankheit, wird diese weiterhin symptomorientiert behandelt.

Im Verlauf der Geschichte hat es immer wieder Ausbrüche von hämorrhagischem Fieber gegeben. Die meisten waren begrenzt, sowohl in der Zahl der Opfer als auch in der Dauer. Der bisher größte Ebolafieber Ausbruch in Westafrika ist noch nicht zu Ende. Auch wenn die Fallzahlen in Guinea und Sierra Leone sinken, werden doch immer wieder neue Infektionen gemeldet. In Liberia wurde ein letzter Fall Ende Juni gemeldet. Neue Hoffnung geben Impfstoffe, die recht gut vertragen werden und bereits in Studien gute Erfolge zeigen. Damit könnte endlich ein großer Fortschritt zur Verhinderung derartig großer Ausbrüche erzielt werden.

Ebola ist zu großer Berühmtheit gelangt, es wurde aber bereits eine Reihe von anderen Viren identifiziert, die in der Lage sind, schwerste Infektionen beim Menschen hervorzurufen (siehe Tabelle). Virale hämorrhagische Fieber (VHF) bezeichnen diese Erkrankungen, die durch verschiedene Virusfamilien verursacht werden. Manche VHF-Viren verursachen lediglich milde Erkrankungen, viele jedoch schwere lebensbedrohliche Multisystemerkrankungen, bei denen das vaskuläre System und die Fähigkeit des Körpers, sich selbst zu regulieren, geschädigt werden. Die Gefäßwand ist das Zielorgan der VHF-Viren und entsprechend folgen daraus mikrovaskuläre Veränderungen und Erhöhung der Gefäßdurchlässigkeit. Die Ursache für die Koagulopathie ist wohl multifaktoriell anzunehmen mit Einschränkung der Leberfunktion, Verbrauchskoagulopathie, Knochenmarkschädigung, proentzündlichen Zytokinen und auch unzureichender Immunantwort.

Vier Familien der VHF-Viren

Arena-, Filo-, Bunya- und Flaviviren. Alle sind behüllte RNA-Viren, deren Überleben von einem natürlichen Reservoir abhängt, von Tieren oder Insekten. Die Verbreitung entspricht dem Lebensraum der Wirtstiere. Der Mensch ist nicht das natürliche Reservoir, dennoch können einige Viren dann von Mensch zu Mensch übertragen werden.

Erkrankungen von Menschen oder Ausbrüche durch VHF-Viren kommen sporadisch und unregelmäßig vor, und können nicht vorhergesagt werden. Nagetiere (z. B. die Vielzitzenratte, Rötelmaus und Hausmaus), Zecken und Mücken sind Vektoren, für manche Viren ist der Wirt aber noch nicht bekannt. Für Ebola etwa werden Fruchtfledermäuse (Flughunde) vermutet, die auch für das Marburg Fieber in Frage kommen, der Vektor ist jedoch noch nicht sicher identifiziert. Manche Wirte verursachen Erkrankungen nur in einem begrenzten Areal, andere sind über Kontinente hinweg verbreitet, wie die gemeine Ratte.

Durch die starke Reiseaktivität können manche VHF-Viren auch auf andere Kontinente verschleppt und dort von Mensch zu Mensch verbreitet werden. Für Letztere ist direkter, naher Kontakt mit Erkrankten, Verstorbenen oder deren Körpersekreten erforderlich; das gilt sowohl für Ebola- als auch für Marburg-, Lassa- und Krim-Kongo-hämorrhagisches--Fieber. Das bedeutet die Vorhaltung von Isoliereinheiten samt geschultem medizinischem Personal zur Behandlung Infizierter und zum Schutz der Bevölkerung und des behandelnden Personals.

Die Inkubationszeit für VHF-Viren liegt im Schnitt bei 2 bis 21 Tagen, die einzige Ausnahme sind Hantaviren mit bis zu 60 Tagen. Das in Afrika am häufigsten auftretende VHF ist Lassa-Fieber. Beispielsweise in Sierra Leone haben 10 bis 60 Prozent der Bevölkerung Antikörper gegen Lassaviren. Lassaviren sind bei neutralem pH-Wert mehrere Wochen viral aktiv, auch bei niedrigen Temperaturen. Abgetötet werden können sie durch Detergenzien, Säuren, Gamma Strahlung oder Temperaturen > 60°.

Nur ein bis fünf Prozent der mit Lassaviren Infizierten verlaufen hämorrhagisch, das sind etwa halb so viele wie bei Gelbfieber und beträchtlich weniger als bei Ebola, wie wir im letzten Jahr gesehen haben.

Sozusagen vor unserer Haustür kommt das Krim Kongo Fieber-Virus (Crimean Congo Viral Hemorrhagic Fever; CCVHF) vor. Die erste Beschreibung von 200 sowjetischen Soldaten, die an einem unbekannten hämorrhagischen Fieber erkrankten, geht auf 1944/45 zurück. Als Erreger konnte dann 1956 ein im Kongo isoliertes Virus identifiziert werden. CCVHF kommt in weiten Teilen Afrikas, Südost-Europas, Asiens und des Mittleren Ostens vor. Im Jahr 2009 wurden etwa in Serbien zwei, in der Türkei und bei Stavropol jeweils sieben Tote registriert.

Übertragen wird das Krim-Kongo-Fieber-Virus durch Zecken (Hyalomma), durch Blut, frisches Fleisch von Schafen oder Ziegen und gelegentlich auch von Mensch zu Mensch. Auf Vögeln können die infizierten Zecken das Virus über längere Strecken transportieren. Außer dem Strauß scheint das Virus Vögel aber nicht krank zu machen.

Vom Verdacht zur Diagnose

Die initialen Symptome sind hohes Fieber, Fatigue, Muskelschmerzen, Schwindel und Kraftlosigkeit bis zur Erschöpfung; schwere Verläufe gehen mit Blutungen in die Haut oder die inneren Organe, aus Körperöffnungen, wie Mund, Ohren, Augen einher und können zum Schock führen; es treten neurologische Auffälligkeiten, Koma, Delir, Krampfanfälle und eventuell Nierenversagen auf.

Spezifische Symptome können variieren: An Lassa-VHF-Erkrankte haben häufig Diarrhoen, bei Krim-Kongo-VHF-Patienten hingegen fallen zusätzlich zu den für VHF typischen Symptomen ausgeprägte Stimmungsschwankungen und Lymphknotenschwellungen auf.

Auf den Homepages des Robert Koch Institutes oder des Centers for Disease Control and Praevention stehen Falldefinitionen zur Verfügung, die helfen, den Verdacht auf ein VHF zu erhärten oder auszuschließen. Unter Einbeziehung der Inkubationszeit, des Infektionsortes werden Patienten, die innerhalb von drei Wochen in einem Endemiegebiet waren, Kontakt zu an VHF Erkrankten oder entsprechende Tierkontakte (z. B. Affen, Fledermäuse, Nager und Nutztiere) berichten und hohes Fieber haben, als Verdachtsfälle behandelt. Die Routinelaborparameter zeigen dabei meist eine Leukopenie, Thrombopenie, Proteinurie/Hämaturie, erhöhte Transaminasen und LDH-Werte, veränderte Quick- und/oder PTT-Werte.

Der Erregernachweis kann aus Blut, Liquor, Harn, Biopsaten oder Punktaten an speziell dafür eingerichteten Labors erfolgen. Natürlich gilt weiterhin, dass an die wichtigsten Differentialdiagnosen gedacht werden muss (Malaria, Dengue, usw.). Bei jedem Reiserückkehrer sollte unbedingt auch eine Malariadiagnostik durchgeführt werden!

Die Behandlung ist grundsätzlich symptomatisch. Frühzeitige Behandlung mit Ribavirin hat in kleineren Studien bei Lassa, CCVHF, Rift-Valley-HF und Hanta-HF mit renalem /pulmonalem Syndrom (HFRS, HPS) Wirkung gezeigt. Neuere Untersuchungen diskutieren die Wirkung zum Teil kontrovers. Bei Patienten mit Argentinischem-HF und auch bei Ebola wurden Rekonvaleszentenseren erfolgreich eingesetzt. Die Letalität variiert sehr stark von kleiner einem Prozent beim Rift-Valley-VHF bis zu neunzig Prozent bei Ebola- oder Marburg-VHF.

Die Hoffnung basiert auf der Entwicklung von Impfstoffen, wie sie zuletzt vielversprechend gegen Ebola eingesetzt wurden. Gegen Gelbfieber und Argentinisches-HF wird bereits erfolgreich geimpft. Prävention zur Vermeidung des Kontaktes mit den Überträgerwirten und natürlich nationale Maßnahmen wie die Kontrolle der Nagetierpopulationen mit dem Ziel, die Nager von den Wohnhäusern und Arbeitsplätzen fernzuhalten und die Säuberung von Nestern und Brutstätten sowie Repellentien, geschlossene Kleidung und vor allem häufiges Händewaschen stellen zusätzliche wesentliche Maßnahmen dar.

Literatur

1. J Infect Dis. 2015 Jun 24. pii: jiv316

2. Lancet. 2015 Aug 3

3. Lancet Infect Dis. 2015 Aug 3

4. BMJ. 2015 Jul 27;351:h3740

5. Curr Opin Virol. 2012 Apr;2(2):215-20

6. Int J Infect Dis. 2013 Oct;17(10)

7. BMC Med. 2011 Dec 8;9:131

8. www.cdc.gov/vhf; www.rki.de/

Rosa Bellmann-Weiler, Ärzte Woche 39/2015

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