zur Navigation zum Inhalt
© Jürgen Fälchle / fotolia.com
 
Immunologie 3. Mai 2016

Pollen, Gräser, Milben: Wie funktioniert die ASIT?

Die allergenspezifische Immuntherapie (ASIT) stellt die einzige kausale Behandlungsmethode einer Allergie dar. Sie wirkt besonders gut in einem frühen Stadium der Allergie. Allerdings gelingt eine ASIT nicht immer.

Das Grundprinzip der Behandlung von allergischen Erkrankungen heißt: Die auslösenden Substanzen ermitteln und sie darauf konsequent meiden („Allergen-Karenz“). Ist das schwierig, kann eine allergenspezifische Immuntherapie (ASIT) in Betracht gezogen werden. Doch bei wem kommt sie in Frage?

In kaum einem Gebiet der klinischen Medizin ist die Diagnostik so nahe bei der Therapie wie in der Allergologie. Reagiert z. B. jemand auf Lychee mit allergischer Nesselsucht oder Anaphylaxie, kann er diesen Kontakt relativ einfach ohne Verlust an Lebensqualität meiden.

Leider ist dies aber nur bei wenigen Allergenen so einfach zu bewerkstelligen. Insbesondere wenn es sich um „ubiquitäre“ Allergene handelt, die nahezu überall anzutreffen sind, wie z. B. Pollenkörner im Frühjahr und im Sommer. Auch wird die „Saison“ immer länger: Der übliche Begriff der „saisonalen Allergie“ droht in der nördlichen Hemisphäre zu verschwinden. Freilich kann man versuchen, die Allergenbelastung zu vermindern, z. B. bei den häufigsten Allergenen in Innenräumen – den Bestandteilen von Hausstaubmilben –, insbesondere durch Umhüllungen von Matratzen („encasing“). Neben der Allergen-Karenz besteht die einzige Möglichkeit einer kausalen Allergie-Behandlung in der allergen-spezifischen Immuntherapie (ASIT). Diese schließt niemals eine Behandlung der Symptome (Rhinokonjunktivitis, Asthma, juckende Hautveränderungen) aus, sondern erfolgt immer in einem Gesamtkonzept (Ring et al. 2010). Die pharmakologische Behandlung umfasst antientzündliche Wirkstoffe – hier an erster Stelle Glukokortikosteroide, meist topisch (d. h. örtlich an den Schleimhauten) –sowie Hemmstoffe der wichtigsten Botenstoffe der Allergie. Oberstes Behandlungsziel ist, dass der Patient weitgehend beschwerdefrei ein normales Leben führen kann.

Was ist eine ASIT?

Unter allergenspezifischer Immuntherapie (ASIT) versteht man die gezielte Zufuhr von langsam gesteigerten Dosen spezifisch relevanten Allergens bis zum Erreichen einer Erhaltungsdosis bzw. von Symptomfreiheit (Ring et al. 2010). Dieses Verfahren wurde früher auch Desensibilisierung, später Hyposensibilisierung genannt; oft findet sich auch der einfache Ausdruck „spezifische Immuntherapie“ (SIT) oder „Allergen-Immuntherapie“ (AIT).

Das Verfahren ist über 100 Jahre alt. Es wurde erstmals 1911 von den englischen Allergiespezialisten Leonard Noon und John Freeman erfolgreich angewandt und die Wirksamkeit in einer klinischen Studie nachgewiesen. Vorher hatte Charles Blackley um 1870 die luftgetragenen Pollen als Auslöser des Heuschnupfens erkannt und erste Haut- und Schleimhautteste durchgeführt (Bergmann C, Ring J 2014). Der Durchbruch für diese Behandlungsmethode kam nach dem 2. Weltkrieg mit der Herstellung von verbesserten Allergen-Extrakten durch geeignete Sammlung und Reinigungsmethoden.

So wirkt die ASIT

Neue Forschungen haben dazu beigetragen, die Mechanismen der Allergie-Entstehung weitgehend aufzuklären. Man weiß heute, dass der Bildung von allergenspezifischen Antikörpern einer bestimmten Klasse, dem Immunoglobin E (IgE), die entscheidende Rolle zukommt. Diese wurden Ende der 60er-Jahre des letzten Jahrhunderts von den Arbeitsgruppen Ishizaka in USA und Johansson in Schweden entdeckt, und können heute routinemäßig im Serum von allergischen Patienten gemessen werden. In der Entstehung von IgE-bildenden Plasmazellen spielen regulatorische T-Zellen die entscheidende Rolle. Sie halten das Gleichgewicht zwischen den für die normale Immunantwort so wichtigen unterschiedlichen Subpopulationen von T-Zellen (Th1, Th2 usw.) und verhindern Abweichungen in eine bestimmte Richtung, die krank machen können.

Tatsächlich konnte gezeigt werden, dass unter einer ASIT ein Anstieg spezifischer T reg. Beobachtet wird (Akdis et al. 2011). Im Zusammenhang damit kommt es auch zur Bildung spezifischer IgG 4-Antikörper, früher auch als „blockierende Antikörper“ bezeichnet, die möglicherweise einen Marker einer erfolgreichen ASIT darstellen. Auch die Reaktivität von Entzündungszellen in der Freisetzung vasoaktiver Mediatorsubstanzen scheint unter einer ASIT abzunehmen.

Eine ASIT gelingt nicht immer

Leider gelingt die allergenspezifische Immuntherapie nicht bei allen allergischen Krankheitsbildern und nicht mit allen Allergenen; hier ist noch großer Forschungsbedarf. Die ASIT wirkt besonders gut im frühen Stadium der Allergie, deshalb ist es besonders wichtig, Kinder und Jugendliche rechtzeitig zu erkennen und einer kausalen Behandlung zuzuführen. Wichtig ist, dass eine adäquate Allergie-Diagnostik vorausgeht, in der die aktuelle klinische Relevanz der vermuteten Allergene eindeutig festgestellt wird, notfalls mit allergenspezifischem Provokationstest. In den letzten Jahrzehnten sind große Fortschritte in der Herstellung besser gereinigter und standardisierter Allergen-Extrakte zu verzeichnen.

In Zukunft müssen alle für den Patienten eingesetzten Allergen-Extrakte beim Paul-Ehrlich-Institut zugelassen werden. Einige Präparate haben bereits diese Zulassung, für zahlreiche andere laufen derzeit klinische Studien nach der Therapie-Allergene-Verordnung (TAV) (Pfaar et al. Allergo J 2015). Leider verwenden die verschiedenen Herstellerfirmen zum Teil unterschiedliche Einheiten. Das impliziert bei einer laufenden Hyposensibilisierung, dass nicht einfach von einem Hersteller auf einen anderen umgestellt werden kann. Ein zukünftiger Einsatz rekombinanter Allergene, die dann in Nanogramm oder Mikrogramm gemessen werden können, würde dieses Dilemma beseitigen.

Bessere Wirksamkeit

Zur Verbesserung der Wirksamkeit hat man den Allergenextrakten bestimmte Hilfsstoffe beigefügt (Adjuvantien), die einerseits durch Adsorption zu einer längeren Verweildauer im Gewebe beitragen, andererseits die Bereitschaft von T-Zellen zur Aktivierung regulatorischer Signale stärken. Am meisten verbreitet ist Aluminiumhydroxid. Neuere Adjuvantien umfassen Monophosphoryl-Lipid A (MPL), Tyrosin, Carbamylierung sowie (in Erprobung) bakterielle Oligonukleoide (CpG-Sequenzen). Allergoide sind Allergenabkömmlinge mit verminderter allergener Aktivität bei gleichzeitig erhaltener immunogener Wirkung; sie werden erzeugt durch Vernetzung der Allergenmoleküle mit Formaldehyd oder Glutaraldehyd.

Therapie jederzeit möglich

Die ASIT wird entweder mit Spritzen in die Unterhaut (subkutane Injektion, subkutane Immuntherapie SCIT) oder mit Einnahme unter der Zunge (sublinguale Immuntherapie SLIT) durchgeführt. Experimentelle Verfahren in der Forschung beschreiben trans- und intrakutane Applikation sowie direkte Injektion in einen per Ultraschall identifizierten Lymphknoten. Die klassische subkutane Immuntherapie wird meist nach Abklingen der Hauptbeschwerden und Rückgang des Pollenfluges im Herbst begonnen.

Neuere Studien haben gezeigt, dass bei entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen zu jeder Zeit eine Immuntherapie gestartet werden kann, wie dies bei ganzjährigen Allergenen ohnehin der Fall ist. In der Einleitungsphase werden kleinere Mengen Allergen streng subkutan in das Unterhautfettgewebe am Oberarm gespritzt, die in unterschiedlichen Dosierungsschritten gesteigert werden. Hier gibt es verschiedene Schemata, die auch von den Herstellern beschrieben werden. Sobald die Erhaltungsdosis erreicht ist, wird die Behandlung in wöchentlichen, später 4-wöchentlichen Abständen fortgesetzt.

Bei lebensbedrohlicher Insektengift-Anaphylaxie macht es Sinn, die Dosissteigerung im Rahmen einer „Schnell-Hyposensibilisierung“ unter stationären Bedingungen mit mehreren täglichen Injektionen innerhalb von ein paar Tagen bis zur Erhaltungsdosis durchzuführen, sodass der Patient auch schon in dieser frühen Phase geschützt ist (Rush- oder Ultrarush-Verfahren). Aus den klinischen Studien weiß man, dass bereits nach einem Jahr deutliche Erfolge zu beobachten sind, manchmal schon früher, die sich in den folgenden zwei Jahren noch weiter steigern. Man geht meist von einer mindestens dreijährigen Immuntherapie-Behandlung aus.

Bei Insektengift-Anaphylaxie wird die Behandlung manchmal auf fünf Jahre verlängert, bei sehr schweren Fällen oder gleichzeitig vorliegender Mastozytose möglicherweise darüber hinaus oder lebenslang.

Erstapplikation unter Aufsicht

Wichtig ist, dass die Patienten vor der Injektion einer kurzen Anamnese unterzogen werden (Befragung nach allgemeinem Befinden, eventuellen Infektionskrankheiten, sonstigen Besonderheiten sowie Verträglichkeit der letzten Injektion) und nach der Spritze noch 30 Minuten in der Praxis in Beobachtung bleiben. Auch sollen sie am Tag der Injektion körperliche Höchstleistungen vermeiden. Bei der sublingualen Immuntherapie empfiehlt es sich, die Erstapplikation unter ärztlicher Aufsicht vorzunehmen. Nebenwirkungen sind wesentlich seltener.

Für die Wirksamkeit liegen zwischenzeitlich sehr gute und überzeugende Placebo-kontrollierte Studien vor. Zur Kontrolle von Therapieerfolg und Nebenwirkungen empfiehlt es sich, in regelmäßiger Kontrolle beim behandelnden Arzt zu sein. Dies gilt auch insbesondere für das Verhalten bei eventuell auftretenden Infekten, notwendigen Impfungen oder größeren sportlichen Anstrengungen. Unmittelbar nach der sublingualen Applikation auftretende Missempfindungen (Kribbeln, Jucken) im Mundschleimhautbereich und an den Lippen können relativ häufig beobachtet werden. Die SLIT kann entweder mit löslichen Allergenen (Tröpfchen) oder mit gefriergetrockneten fertigen Allergen-Tabletten durchgeführt werden. Letztere liegen für Gräser-Pollen sowie seit Kurzem für Hausstaubmilben vor.

Im Hinblick auf ernsthafte Nebenwirkungen ist bei ASIT nur das Risiko einer anaphylaktischen Reaktion zu bedenken, da ja die krankmachenden Allergene selbst verabreicht werden, wenn auch in sehr niedrigen und langsam gesteigerten Dosen.

Deshalb ist die aufmerksame Untersuchung und Beobachtung des Patienten bei der Injektion das A und O für eine sichere Therapie. Nicht selten kommt es zu örtlichen Reaktionen an der Injektionsstelle, deren Ausmaß für den behandelnden Arzt von Interesse ist und eventuell Hinweise auf das Risiko einer möglichen Anaphylaxie geben kann. Kommt es zum Auftreten anaphylaktischer Symptome, muss sofort akut behandelt werden (Ring et al. Leitlinie Allergo Journal 2014). Die Häufigkeit systemischer Reaktionen nach ASIT liegt zwischen 0,1 bis 1 Prozent pro Injektion bei Aeroallergenen, bei Insektengiftallergien können die Raten etwas höher liegen. Leider sind vereinzelt Todesfälle beschrieben worden, wobei meist die wichtigsten genannten Regeln der praktischen Durchführung nicht genügend beachtet wurden.

Man diskutiert über den Nutzen einer prophylaktischen Gabe von Antihistaminika vor der Injektion, welche auf jeden Fall die Intensität der örtlichen Reaktionen vermindert. Selten kann es bei ASIT insbesondere bei höheren Dosierungen zu Typ-III-Reaktionen (Immunkomplex-Reaktionen) kommen, die sich als entzündliche Gefäßerkrankung oder Arthritis manifestieren, eventuell Gelenkschmerzen mit Fieber und Urtikaria. Bei Verwendung bestimmter Adjuvantien kann es vereinzelt zu lang persistierenden Granulombildungen an der Injektionsstelle kommen, ganz selten entstehen Pseudolymphome. Die schwersten Zwischenfälle treten aller Erfahrung relativ schnell und innerhalb von 30 Minuten auf; sie können vom geschulten Arzt sofort erfolgreich behandelt werden. Tritt aber bei einem Patienten, der die Beobachtungszeit nicht beachtet und sich zu früh entfernt, auf dem Heimweg eine Bewusstlosigkeit auf, kann dies tödlich sein. Kontraindikationen für ein ASIT sind:

• akute und chronische Infektionskrankheiten,

• Autoimmunerkrankungen,

• sekundäre Schäden am Reaktionsorgan,

• maligne Neoplasien,

• fehlende Compliance (schwere psychische Erkrankungen),

• Zustände bei denen Adrenalingabe kontraindiziert ist (z. B. schwere Herzerkrankung, Therapie mit Betablockern).

Eine Schwangerschaft stellt keine absolute Kontraindikation dar; eine laufende gut vertragene Immuntherapie kann während der Schwangerschaft fortgeführt werden. Ein neuer Beginn mit Dosissteigerung wird während der Schwangerschaft meist vermieden.

Schlussfolgerungen

Die ASIT stellt neben der Vermeidung der auslösenden Allergene (Karenz) die einzige kausale Behandlungsmethode für allergische Erkrankungen dar. Tatsächlich gelingt es, mit dieser Therapie, die krankmachende Immunreaktion mit der überschießenden Produktion von IgG-Antikörpern zu bremsen. Ich sage meinen Patienten: „Mit dieser sehr natürlichen Methode, bei der wir keinerlei ,Chemie‘ oder potenziell organschädigende Stoffe einsetzen, werden wir Ihr fehlgeleitetes Immunsystem erfolgreich umstimmen und wieder auf die rechte Bahn bringen“.

Prof. Dr. Johannes Ring war Direktor der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Technischen Universität München und ist am Haut- und Laserzentrum an der Oper, München tätig.

Der Originalartikel „Hyposensibilisierung: Wie funktioniert die ASIT?“ ist erschienen in „Basiswissen Allergie“ 03/2016, © Springer Verlag

Wann ist eine ASIT sinnvoll?

Verschiedene Positionspapiere

und Leitlinien nationaler und

internationaler Gesellschaften

sind sich über folgende Indikationen einig:

• Insektengift-Anaphylaxie

• Allergische Rhino-Konjunktivitis („Heuschnupfen“)

• Allergisches Asthma bronchiale (im Frühstadium),

dies immer in Zusammenhang mit Maßnahmen zur AllergenKarenz und symptomatischer pharmakologischer Therapie. Dabei liegen die Erfolgsquoten, wie sie in zahlreichen placebokontrollierten randomisierten klinischen Studien ermittelt wurden, nach Allergenen unterschiedlich:

• 80 – 90 % bei Insektengift- Allergie

• 70 – 80 % bei Pollen-Allergie

• 60 – 70 % bei Milben-Allergie

Schlechtere Ergebnisse werden

bei Tierepithelien und Schimmelpilzen erzielt. Inwieweit dies an den verfügbaren Extrakten liegt, wird derzeit untersucht. Ebenfalls Gegenstand der Forschung ist die allergenspezifische Immuntherapie bei Nahrungsmittel-Allergien sowie bei atopischem Ekzem (Neurodermitis).

Hier gibt es erste vielversprechende Studienergebnisse.

Nebenwirkungen einer ASIT

Örtliche Reaktionen

• Erythem, Schwellung, Schmerz, Juckreiz

• Infektion

• Granulom

• Pseudolymphom

Systemische Reaktionen

• Anaphylaxie

• Exazerbation der atopischen Grunderkrankung

• Serumkrankheit

• unspezifische Symptome (z. B. Kopfschmerz, Schwindel, Nervosität)

Toxizität von Allergenextrakten

Keine oder zu vernachlässigende

Risiken bestehen durch:

• direkte Toxizität von Allergenen

• Teratogenität

• Kanzerogenität

• Mykotoxine

• Endotoxine

• Beeinflussung von Stoffwechselreaktionen

In der Diskussion

Hypothetische Effekte von Aluminium bei Verwendung entsprechender Adjuvantien?

Johannes Ring, Ärzte Woche 18/2016

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben