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Vor der Schilddrüsenoperation sind die Patienten oft beschwerdefrei, erst im Nachhinein zeigen sich ungewollte Nebenwirkungen des Eingriffs.
 
Endokrinologie 9. Jänner 2017

Leben nach Schilddrüsenoperation

Schilddrüse. Fehlende Guidelines und ein hoher Leidensdruck erschweren die Therapie des permanenten postoperativen Hypoparathyreoidismus.

Oft sind Patienten vor der Schilddrüsenoperation beschwerdefrei, und erst im Nachhinein zeigen sich Nebenwirkungen wie Stimmveränderungen oder der postoperative Hypoparathyreoidismus. Andere Beschwerden wie Müdigkeit, Narbenprobleme, Schluckbeschwerden, Abgeschlagenheit, Gewichtszunahme, Kältegefühl, depressive Verstimmung oder Ungeschicklichkeit können, müssen aber nicht durch die Operation bedingt sein, werden aber oft von den Patienten damit assoziiert.

Bei der Schilddrüsenoperation gibt es gelegentlich eine Schnittstellenproblematik zwischen Chirurg und ambulanter Weiterbetreuung durch Nuklearmediziner, Endokrinologen oder Hausarzt. Es gelten die Empfehlungen des Deutschen Ärzteblattes von 2010 über die postoperative Hormontherapie ( Schäffler A: Hormone replacement after thyroid and parathyroid surgery. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(47)827-34. DOI:10.3238/arztebl 2010.0827 ): Die Tabletteneinnahme sollte täglich nüchtern 30 bis 60 Minuten vor dem Frühstück mit Wasser erfolgen. Bei vergessener Tablette keine Ersatzeinnahme am nächsten Tag, bei Neueinstellung und Adaption sollen Kontrollintervalle von mindestens vier bis sechs Wochen eingehalten werden.

Nach Schilddrüsenresektionen mit vermutlich zur Hormonproduktion ausreichendem Restgewebe (Restvolumen geschätzt > 8 ml) wie Hemithyreoidektomie, subtotale Resektion, Knotenresektion ist unmittelbar postoperativ nicht unbedingt eine Hormonsubstitution notwendig. Patienten sollten jedoch über die Symptome einer Hypothyreose aufgeklärt werden. Wenn keine Malignität besteht, sollte ab dem zweiten postoperativem Tag 1,5 ug/kg KG Levothyroxin verabreicht werden, die Kontrolle der Schilddrüsenwerte sollte nach vier bis sechs Wochen erfolgen, und gegebenenfalls die Dosis angepasst werden.

Cave: Bei Basedow-Patienten sollte man unbedingt eine postoperative Hypothyreose vermeiden, da dies zur Verschlechterung der endokrinen Orbitopathie führen kann. Bei Malignomverdacht sollte (außer bei medullärem CA) keine Hormonsubstitution durchgeführt werden.

Nebenwirkungen sind selten

„Die klassischen Komplikationen nach Schilddrüsenoperation liegen heutzutage meist unter einem Prozent“, erklärte Prof. Rupert Prommegger, Facharzt für Viszeralchirurgie, Sanatorium Kettenbrücke Innsbruck. Eine postoperative Hochtonschwäche ist durch Verletzungen des Ramus externus des N. laryngeus superior (RELS) bedingt. Sie kann zum Verlust der Stimmhöhe und zu einer schnellen Ermüdbarkeit der Stimme führen. Schwerwiegender ist die (beidseitige) Rekurrensparese: Der Patient muss mehr Luft aufwenden, um die Stimmbänder adäquat in Schwingung zu versetzen, ansonsten kann es zum Versagen der Stimme und gelegentlich sogar zu Atemnot kommen.

Eine Qualitätsstudie (n = 5.195) zu den permanenten Rekurrensparesen der morphologisch orientierten beidseitigen Resektion beidseitig ergab bei 0,8 Prozent eine permanente Rekurrensparese, eine Hemithyreoidektomie-subtotal bei 1,4 Prozent, bei der totalen Thyroidektomie 2,3 Prozent und nach Rezidivoperation 3 Prozent. ( Thomusch O, et al. (2003) The impact of surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery: a multivariate analysis of 5846 consecutive patients. Surgery 133:180–185 )

Postoperativer Hypoparathyreoidismus

„Die gravierendste Komplikation der Schilddrüsenchirurgie ist sicher der postoperative Hypoparathyreoidismus“, sagte Prommegger. Er korreliert mit dem Resektionsausmaß, je radikaler, desto häufiger kommt es zur Unterfunktion. Die multizentrischen prospektiven Evaluationsstudien PETS 1 (1998−2001) und PETS 2 (2010−2013) zeigen, dass sich die Komplikationsraten von permanenten Hypoparathyeoidismus und permanenter unilateraler Stimmlippenparese im Laufe der Jahre verringert haben. Sie sind von 2005 mit 2,98 Prozent auf 0,83 Prozent 2011 gesunken (permanenter Hypoparathyreoidismus) bzw. von 1,06 (2005) auf 0,86 Prozent (2011) (permanente unilaterale Stimmlippenparese).

Die Folgen eines permanenten Hypoparathyreoidismus sind gravierend, und die Lebensqualität kann hochgradig eingeschränkt werden. Ein PTH (Parathyrin) < 10 µg/ml (15-65), Serum CA < 1,9 mmol/l, erniedrigter Ca- und PTH-Spiegel < 6 Monate transient, und ein über sechs Monate anhaltender Hypoparathyreoidismus wird als permanent definiert.

„Die Messung von PTH sollte 6 bis 24 Stunden postoperativ erfolgen, ein Abfall von mehr als 65 Prozent weist auf eine drohende Hypokalzämie hin“, erklärte Dr. Wolfgang Lehner, Schilddrüsen- und Osteoporosepraxis Wels. Bei permanentem Hypoparathyreoidismus gibt es funktionelle Beschwerden (Reizbarkeit, depressive Verstimmung, Unsicherheit im Sozialkontakt, Epilepsie-ähnliche Anfälle), aber auch (vor allem bei einem permanenten Hypoparathyreoidismus) strukturelle Veränderungen wie eine Katarakt (Cataracta tetanica), Kardiomyopathie, Fahr-Syndrom (Tremor- Rigor-Akinesie) und intrakranielle Verkalkungen (Basalganglien).

Nachblutungen sind rückläufig

Neben den (relativ harmlosen) Wundheilungsstörungen und Lymphstaus können Nachblutungen unmittelbar postoperativ sogar lebensbedrohend sein. Aufgrund neuer Versiegelungstechniken sind diese jedoch rückläufig und kommen nur mehr sehr selten vor (in Europa etwa 7 bis 10 Todesfälle bzw. Apalliker pro Jahr durch eine Schilddrüsennachblutung). Wird die Nachblutung adäquat gemanagt, bleibt sie meist ohne Spätfolgen, je mehr Zeit nach der Operation vergangen ist, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit einer Nachblutung, und auch die Akuität der Blutung ist reduziert. „Dennoch sollten Patienten, Pflegekräfte und behandelnde Ärzte für die Zeichen einer Nachblutung sensibilisiert werden“, so Prommegger.

Compliance beim Patienten

Oft halten sich manche Patienten aufgrund schwankender TSH-Werte (Thyreotropin) für „schwer einstellbar“, was oft mit Nicht-Compliance verbunden ist. Umso mehr sollte jeder Patient auf die Konsequenzen einer Nichtbefolgung der Therapie hingewiesen werden. Compliance ist besonders wichtig beim postoperativem Hypoparathyreoidismus und bei manifester Hyperthyreose. Letztere birgt das Risiko einer zu langen bzw. zu hoch dosierten thyreostatische Therapie.

„Da man nur mit Blutkontrolle eine eventuelle Leukopenie bzw. Agranulozytose rechtzeitig erkennen kann, sollte das Kontrollintervall und die Kontrollparameter im Arztbrief genau angeführt werden“, erklärte Dr. Wolfgang Zechmann, Präsident der Österreichischen Schilddrüsengesellschaft.

Lebenswichtig ist Compliance natürlich bei der Athyreose, die ohne Therapie tödlich sein kann. Bei einer hochgradigen Hyperthyreose droht eine thyreotoxische Krise, bei der hochgradigen Hypothyreose eine Myxödemkoma (Gefahr der Verschleppung). Beim Hypoparathyreoidismus ist bei raschem Eintritt das Risiko eines Bronchospasmus oder Laryngospasmus gegeben. Lautet die Therapieempfehlung auf „Strumaresektion“, kommen manche Patienten allein aufgrund der Angst vor der Operation nicht mehr. Vor allem, wenn sie sich über die Folgen bzw. Nebenwirkungen, wie über eine Narbe, Gewichtszunahme oder lebenslange Medikamenteneinnahme informiert haben.

Bei Beschwerdefreiheit besteht oft keine Krankheitseinsicht oder Einsicht auf die Notwendigkeit einer Operation. Daher sollte der Patient bei einer Operationsempfehlung vom Facharzt (und nicht vom Hausarzt) ausführlich informiert werden.

Allfällige Beschwerden werden meist auf das Medikament bezogen (z B. Übelkeit, Gewicht). Tritt eine „atypischen Hyperthyreose“ auf, haben die Patienten meist mehr Schilddrüsenhormone eingenommen als vorgeschrieben. Bei der Schilddrüsenhormontherapie ist eine unregelmäßige Einnahme sehr häufig, bei der thyreostatischen Therapie selten, bei suspekten Knoten müssen die Kontrollen organisiert, mit Patienten gesprochen und ausreichende, persönliche Patienteninformationen gegeben werden. „Gott sei Dank ist Non-Compliance bei der Schilddrüsenbehandlung aber nur sehr selten lebensbedrohend“, so Zechmann.

Quelle: Fortbildung der Österreichischen Schilddrüsengesellschaft, 7.-8. Oktober 2016, Wels

Reinhard Hofer

, Ärzte Woche 1/2/2017

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