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Komplexere Therapiekonzepte sollten bereits frühzeitig präkonzeptionell bei Kinderwunsch geschult und erlernt werden, um eine Gravidität bei stabiler normoglykämischer Stoffwechsellage zu ermöglichen.
 
Diabetologie 6. Juni 2016

Schwangerschaft nach Plan

Expertenbericht: Frauen mit Diabetes weisen nach wie vor mehr mütterliche und kindliche Komplikationen und eine höhere perinatale Mortalität auf.

Frauen mit Diabetes mellitus haben in der Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko für perinatale Komplikationen. Daher muss während der Gravidität und Geburt eine möglichst normoglykämische Stoffwechsellage gewährleistet sein. Dies gelingt nur mit einer frühen Schwangerschaftsplanung und präkonzeptionellen Betreuung.

In der St.-Vincent-Deklaration (ein Treffen der WHO – damals WGO – und der International Diabetes Federation/IDF in Italien) wurde im Jahr 1989 als Ziel festgelegt, dass Frauen mit Diabetes mellitus in Zukunft vergleichbare Schwangerschaftsergebnisse haben sollen wie stoffwechselgesunde Frauen. Dennoch weisen Frauen mit Diabetes nach wie vor mehr mütterliche und kindliche Komplikationen und eine höhere perinatale Mortalität auf. Dies liegt vor allem an der immer noch unzureichenden Schwangerschaftsvorbereitung und Blutzuckeroptimierung zu Beginn der Gravidität. Auch während der Gravidität, einschließlich der Geburt, muss eine möglichst normoglykämische Stoffwechsellage gewährleistet sein.

Nach Möglichkeit sollten Frauen mit Diabetes von einem in der Behandlung schwangerer Diabetikerinnen erfahrenen, interdisziplinären Team an einem spezialisierten Zentrum betreut werden. Die Entbindung sollte an einer Abteilung mit neonataler Intensivstation erfolgen (für eine detaillierte Stellungnahme siehe auch „Evidenz-basierte Leitlinie“: http://bit.ly/1WwOH1o sowie die Praxisempfehlungen 2012).

Signifikanter Anstieg des BMI

Eine Schwangerschaft bei Frauen mit manifestem Diabetes betrifft immer noch hauptsächlich Frauen mit Typ-1-Diabetes. Das Problem Diabetes Typ 2 und Gravidität wird aber vor allem in den Städten mit einem hohen Anteil an Migrantinnen zunehmend evident. Rezente nationale Erhebungen zeigen eine kontinuierliche Zunahme des Typ-2-Diabetes (bereits 30 % in Ballungszentren), der zusätzlich zur Hyperglykämie auch durch die Adipositas-bedingten Risiken und oft auch durch ein höheres mütterliches Alter kompliziert wird. Daten der Universitätsklinik in Wien haben einen Anstieg an stark übergewichtigen graviden Frauen mit Typ-2-Diabetes bestätigt, wobei selbst bei den Schwangeren mit Typ-1-Diabetes im letzten Jahrzehnt ein signifikanter Anstieg im BMI festgestellt wurde. Sowohl bei Typ-1- als auch Typ-2-Diabetes waren neben der Stoffwechselkontrolle und Diabetesdauer zu Schwangerschaftsbeginn der mütterliche BMI und ein höherer Blutdruck mit schlechteren Schwangerschaftsergebnissen verbunden. Migrantinnen machten einen beträchtlichen Anteil der Frauen mit Typ-2-Diabetes aus, insbesondere bei jener Gruppe, die vor der Gravidität unzureichend behandelt und auf die Schwangerschaft vorbereitet war oder bei der ein bestehender, aber noch nicht bekannter Diabetes überhaupt erst in der Schwangerschaft neu entdeckt wurde.

Missbildungen und Aborte vermeiden

Frauen mit Diabetes müssen – unabhängig von der Diabetesform – eine Schwangerschaft planen, um optimale Voraussetzungen für die kindliche Entwicklung, aber auch für die eigene Gesundheit zu gewährleisten und das Risiko für perinatale Komplikationen zu reduzieren. Das Hauptproblem bei bestehendem Diabetes ist die Entstehung einer diabetischen Embryopathie. Aus diesen Gründen wird eine prinzipielle präkonzeptionelle Beratung und engmaschige Betreuung aller diabetischer Frauen mit Kinderwunsch und Schwangerschaft empfohlen.

Um Missbildungen und Aborte zu vermeiden, soll der Glukosestoffwechsel bereits bei Kinderwunsch mit einem HbA1c < 6,5 Prozent optimiert sein, zumindest aber unter 7 Prozent. Generell sollte versucht werden, die Patientin an normoglykämische Werte heranzubringen, sofern dies ohne Hypoglykämien möglich ist. Bei einem HbA1c über 8 Prozent ist das Risiko jedenfalls deutlich erhöht. Die perikonzeptionelle Stoffwechselkontrolle und eine Nephropathie waren in einer Populationsbasierten Kohortenstudie die wichtigsten unabhängigen Prädiktoren für das Auftreten von kindlichen Anomalien, die insgesamt 3- bis 6-fach häufiger waren als bei nichtdiabetischen Schwangeren. Dabei stieg das Fehlbildungsrisiko linear – um nahezu 30 Prozent per 1 Prozent HbA1c-Anstieg über 6,3 Prozent – an. Während der Gravidität soll der HbA1c-Wert nach Möglichkeit im mittleren bis unteren Referenzbereich liegen, wobei hier individuell das Hypoglykämierisiko berücksichtigt werden muss.

Dieses ist insbesondere im 1. Trimenon sehr hoch, sinkt dann aber mit zunehmender Insulinresistenz deutlich. In einem systematischen Review wurde pro 1 Prozent HbA1c-Absenkung eine Reduktion des relativen Risikos für kongenitale Fehlbildungen um 0,39–0,59 Prozent bei Frauen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes ermittelt. Um eine normoglykämische Stoffwechsellage zu erreichen, müssen die Frauen in funktioneller Insulintherapie geschult oder in der Pumpentherapie erfahren sein. Prinzipiell sind die beiden Therapieformen in ihrer Effektivität vergleichbar. Eine multizentrische retrospektive Studie mit fast 400 Schwangerschaften mit Typ-1-Diabetikerinnen zeigte unter einer Pumpentherapie im Vergleich zu einer Basis-Bolus-Therapie niedrigere HbA1c-Werte bei vergleichbarem Hypoglykämierisiko, allerdings ohne einer Verbesserung der Schwangerschaftsergebnisse mit sogar etwas mehr makrosomen Kindern.

Komplexere Therapiekonzepte sollten bereits frühzeitig präkonzeptionell bei Kinderwunsch geschult und erlernt werden, um eine Gravidität bei stabiler normoglykämischer Stoffwechsellage zu ermöglichen. Der Einsatz der Pumpentherapie in Kombination mit CGMS-Messungen (kontinuierliche Blutzuckermessungen zur Optimierung der Behandlung) kann die Einstellung in der Schwangerschaft erleichtern.

Umfassende Abklärung

Bei bestehendem Kinderwunsch ist eine Abklärung diabetischer Spätkomplikationen dringend erforderlich. Eine Kontrolle des Augenhintergrundes beim Spezialisten, Kontrolle der Nierenfunktion und, falls erforderlich, weitere Abklärung durch einen spezialisierten Facharzt, die Einstellung des Blutdrucks mit in der Schwangerschaft geeigneten Medikamenten (potenziell teratogene Eigenschaften von Medikamenten wie ACE, ARB, Statine usw. beachten), eine Abklärung koronarer Herzkrankheit, Dyslipidämie, ein Ausschluss einer Schilddrüsenfunktionsstörung (TSH soll vor Konzeption und im 1. Trimester unter 2,5 μU liegen, in den weiteren Trimestern unter 3,0 μU) sowie eine Gewichtsreduktion bei Adipositas sollten bei Kinderwunsch bestenfalls vor dem Absetzen von Verhütungsmitteln erfolgen.

Während der Schwangerschaft sollen im Einzelfall die bestmögliche Stoffwechsellage unter Berücksichtigung der Hypoglykämie-Wahrnehmung und -häufigkeit und der individuellen Fähigkeiten und der Lebensumstände als Zielbereich vorgegeben werden. Gerade zu Beginn der Schwangerschaft ist die Hypoglykämierate relativ groß und die Insulindosis vorsichtig anzupassen. Insbesondere bei Frauen mit Typ-1-Diabetes ist das Risiko für schwere Hypoglykämien in der Frühschwangerschaft 3- bis 5-fach höher als vor der Schwangerschaft. Generell gilt, dass im Lauf der Gravidität (üblicherweise beginnend mit der 20. Schwangerschaftswoche) die Tagesdosis auf 50–100 Prozent, bei adipösen Typ-2-Diabetikerinnen oft noch höher angehoben werden müssen, um die zunehmende Insulinresistenz zu kompensieren (siehe Tab.).

Umstellung auf Insulintherapie

Frauen mit Typ-2-Diabetes müssen bereits präkonzeptionell auf Insulintherapie umgestellt werden. Im Falle einer ungeplanten Gravidität bei Typ-2-Diabetes unter Einnahme oraler Antidiabetika (OAD) ist jedoch anzumerken, dass bisher keine Evidenz für ein erhöhtes Missbildungsrisiko durch orale Antidiabetika besteht. Bei sehr insulinresistenten und stark übergewichtigen Frauen mit Typ-2-Diabetes kann auch eine zusätzliche Therapie mit Metformin überlegt werden, um den Stoffwechsel zu verbessern. Eine Umstellung von OAD auf Insulin und eine entsprechende Schulung der Patientinnen zur Selbstanpassung der Insulindosis und Aufklärung über mögliche Risiken und die zu erwartenden Stoffwechselveränderungen in der Schwangerschaft muss durch die betreuenden Ärzte bei Schwangerschaftsplanung/Kinderwunsch erfolgen.

Die kurzwirksamen Insulinanaloga I-Aspart und I-Lispro können ohne Bedenken gegeben werden und werden mittlerweile in der Regel gegenüber Normalinsulin präferiert eingesetzt. Für I-Aspart wurde in einer randomisierten kontrollierten Studie gezeigt, dass die postprandialen Werte und das Hypoglykämierisiko tendenziell besser waren bei ansonsten gleich guten Schwangerschaftsergebnissen mit einer niedrigeren Frühgeburtenrate. Bezüglich der Verwendung langwirksamer Insulinanaloga konnte die bisherige Datenlage keine eindeutigen Vorteile von Insulin Glargin oder Insulin Detemir gegenüber einer Therapie mit NPH-Insulinen bei Typ-1- oder Typ-2-Diabetes zeigen. In einer Vergleichsstudie zwischen Detemir und NPH-Insulinen wurden vergleichbare HbA1c-Werte und Hypoglyämierisiko beschrieben. Die Detemir-Gruppe konnte jedoch signifikant niedrigere Nüchternwerte in der 24. und 36. Schwangerschaftswoche vorweisen. Eine Anwendung von Insulin Glargin oder Insulin Detemir ist in der Schwangerschaft möglich und kann bei bereits bestehender Therapie auch in der Schwangerschaft weitergeführt werden. Auch in der Analyse der perinatalen Komplikationen gab es zwischen den beiden Insulinen vergleichbare Resultate.

Eine rezente Metaanalyse von Insulin-Glargin-Daten mit etwa 700 diabetischen schwangeren Frauen verglichen zu NPH zeigt vergleichbare Ergebnisse hinsichtlich maternaler Hypoglykämien, schwangerschaftsinduzierter Hypertonie und Präeklampsie, Schulterdystokie, Geburtsgewicht, LGA oder Makrosomie sowie neonataler Hypoglykämie, RDS, Ikterus, Intensivstationsaufnahmen und Malformationen. Angesichts dieser Ergebnisse kann eine Umstellung auf Langzeitinsulinanaloga bei guter Stoffwechsellage unter NPH-Insulinen sowie geringem Hypoglykämierisiko derzeit nicht generell empfohlen werden.

Diabetische Folgeerkrankungen wie eine Retinopathie, Nephropathie oder autonome Neuropathie können sich verschlechtern, wobei die Veränderungen meist postpartal reversibel sind und im Langzeitverlauf somit üblicherweise durch die Gravidität selbst keine Progression eintritt. Frauen mit Nephropathie haben aber ein sehr hohes Risiko für die Entwicklung einer Präeklampsie und einer Frühgeburt sowie einer Wachstumsretardierung des Kindes. Im Falle von bereits vor der Schwangerschaft bestehenden Spätkomplikationen muss die Frau über ihr Risiko informiert werden und müssen diese gegebenenfalls während der Gravidität und postpartal engmaschig monitiert werden. Die Einnahme von Folsäure (mind. 400 μg/Tag) bereits bei Kinderwunsch bis einschließlich der 12. Schwangerschaftswoche ist obligat.

Sicherheit von Antikonzeptiva

Moderne niedrigdosierte mono- oder multiphasische Kontrazeptiva verändern den Glukose- und Lipidstoffwechsel nur minimal, sodass sie von Frauen mit Diabetikes unter 35 Jahren sicher verwendet werden können, wenn keine Spätkomplikationen, ein Nikotinabusus oder andere Kontraindikationen vorliegen (http://bit.ly/1XPPauD). Es bestehen keine Bedenken gegen den Gebrauch von Intrauterinpessaren.

Der Originalartikel inklusive Literaturhinweise ist erschienen in Wien Klin Wochenschr (2016) 128 [Suppl 2]:S113–S118

DOI 10.1007/s00508-015-0943-z

© Springer-Verlag Wien 2016

Die korrespondierende Autorin Prof. Dr. Alexandra Kautzky-Willer ist an der Klinischen Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Gender Medicine Unit, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien, tätig.

Alexandra Kautzky-Willer, Jürgen Harreiter, Raimund Weitgasser und Monika Lechleitner, Ärzte Woche 23/2016

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