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Belastungszonen des Fußes und die Knochenarchitektur sollen möglichst erhalten bleiben
 
Angiologie 2. Mai 2017

„Die größte Landmine der Welt“

PAVK. Die meisten Amputationen weltweit werden nicht in Kriegsgebieten durchgeführt, sondern bei PAVK-Patienten. Wiederum die Hälfte dieser Amputationen könnte verhindert werden, sagen Angiologen, Radiologen und Gefäßchirurgen unisono. Sie schlagen einen Aktionsplan vor und empfehlen ein Sofortmaßnahmen-ABC: A wie Aufmerksamkeit, B wie Behandlung akut und C wie chronisch-konsequente medikamentös Therapie.

Indien. Dieses Land zählt von den absoluten Zahlen her zu den Diabetes-Ländern schlechthin, die USA und China auch, Österreich eigentlich nicht. Doch auch hierzulande ist Diabetes eine der wichtigsten Zivilisationskrankheiten – und wird von Patienten und sogar manchen Ärzten immer noch unterschätzt.

Das zeigt sich an zwei Zahlen: „Es gibt in Österreich rund 600.000 Diabetiker. Jeder hundertste Diabetiker ist pro Jahr von einer Amputation betroffen.“ Das sagt Prof. Dr. Gerit-Holger Schernthaner. Der Präsident der heimischen Gesellschaft für Internistische Angiologie (ÖGIA) hält die Zeit gekommen für einen „Call for Action“, und zwar für die Spätkomplikationen eines „Diabetischen Fußes“, oft in Form einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit in den Beinen (PAVK).

Diese entwickelt sich oft langsam und unbemerkt über Jahre hinweg. Doch bei einem offenen arteriellen Geschwür oder durch die mangelnde Blutversorgung auftretenden Wunden können schließlich zusätzlich und binnen kurzer Zeit Infektionen mit Gangränen und dem Absterben von Gewebe auftreten.

„Ein Ulcus bei einem Diabetiker bedarf der raschen Abklärung“, sagt Maria Schoder, Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Interventionelle Radiologie. Bei einem zu niedrigen Druckwert der Arterien in der Knöchelregion (weniger als 50 mmHg) oder stark verminderter Zehendurchblutung (weniger als 30 mmHg Druck) sollte eine schnelle Wiederherstellung eines ausreichenden Blutflusses durch Kathetereingriff oder Bypass-Operation erfolgen.

Neue Katheter mit einem Durchmesser von nur noch 1,5 Millimetern erlauben auch die Wiedereröffnung dünner Arterien. Beschichtete Stents zum dauerhaften Offenhalten der wieder aufgedehnten Arterien senken das Rückfallrisiko um 50 bis 75 Prozent. Wichtig wäre aber auch eine von Anfang an optimale Therapie des Diabetes an sich. Der mittelfristige Blutzuckerspiegel-Messwert HbA1c sollte weniger als sieben betragen. Routinemäßig sollten die Kranken zusätzlich auch einen Blutplättchenhemmer und einen Cholesterinsenker (Statin) bekommen.

Die Domäne der Gefäßchirurgie ist die operative Therapie der kleinen Blutgefäße am Fuß. Da für den Fall einer Diabetes-bedingten Ischämie das Blut möglichst nahe an die Läsion herangebracht werden soll, sind hier Bypass-Operationen auf die Fußrückenarterie oder den Fußbogen oft das einzige Mittel der Wahl, erläutert Prof. Dr. Thomas Hölzenbein, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Gefäßchirurgie. Die Gefäßrekonstruktion sollte – wenn möglich – mit körpereigenem Material durchgeführt werden.

Ziel sei es, die Belastungszonen des Fußes und die Knochenarchitektur zu erhalten, um dem Patienten ein möglichst ungestörtes Gehen zu ermöglichen. Amputationen der Großzehen sollten vermieden werden, da sonst eine normale Belastung des Fußes unmöglich wird. Modifikationen des Skeletts im Mittelfußbereich bringen Ulcera eher zum Abheilen als Keilresektionen aus dem Fuß.

Auf alle Fälle sei ein multimodales Management mit Wundbehandlern – „Wir lieben unsere Wundspezialisten“ – und orthopädischen Schustern notwendig, um eine belastungsfähige Extremität zu erreichen.

Die Fachgesellschaften der Gefäßchirurgen, der Interventionellen Radiologen und der Internistischen Angiologen fordern daher, eine neue nationale PAVK-Strategie, ähnlich jener die Ende März 2017, damals noch unter Ministerin Sabine Oberhauser, für Diabetes verabschiedet wurde.

Zweitens wird eine Meldepflicht für Amputationen verlangt und die Erstellung eines Amputationsregisters. Dieses ist dringend nötig, meint auch Hölzenbein. Denn die weder Ministerium noch Krankenkassen haben den Überblick: „Die Krankenkasse weiß ungefähr wie viele Amputationen durchgeführt wurden, sie weiß aber nicht warum. Es kommen da verschiedene Ursachen in Betracht, traumatische Amputation, Amputation auf Basis von orthopädischen Problemen, Tumoren etc. Das Ministerium hat andere Zahlen vorliegen. Wenn sie dort anfragen, bekommen sie die Patienten, die auf ihrer Abteilung stationär aufgenommen wurden und die bei ihnen amputiert werden mussten. Sie erfahren aber nichts über die Patienten der Dermatologie, der Angiologie oder der Rheumatologie, die wegen eines diabetischen Fußes amputiert werden mussten. Das sind alles Hausnummern, darauf kann sich jeder seinen Reim machen.“

Das ABC für PAVK-Patienten

Und drittens möchten die Fachgesellschaften, das europäische Leitlinien ausgearbeitet werden mit den jeweils national notwendigen Adaptionen. Neben diesen langfristigen Schritten geben Schernthaner, Hölzenbein und Schoder als Vertreter ihrer Fachrichtungen die sogenannten „ABC-Maßnahmen“ für betroffene Patienten und Ärzte heraus:

- Aufmerksamkeit: Wer beim Gehen stehenbleiben muss oder eine Wunde hat, die nicht heilt, soll zur Abklärung rasch einen Arzt aufsuchen.

- B wie Behandlung akut: Bei Verdacht auf ein Durchblutungsproblem bei Patienten mit Diabetes mellitus muss rasch abgeklärt und revaskularisiert werden.

- C wie Chronisch-konsequente medikamentöse Therapie: Die neuen wirksamen Substanzen sollen rasch für Patienten mit PAVK und Diabetes bzw. Diabetischer Fuß verfügbar gemacht werden.

Das diabetische Fußsyndrom mit Ulcera und Gangrän ist bei etwa 50 Prozent der Betroffenen mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit vergesellschaftet. Nicht-invasive Bildgebungsverfahren wie die Duplexsonografie und die MR- und CT-Angiographie erlauben bei entsprechender Expertise und geeigneter gefäßmorphologischer Voraussetzung die endovaskuläre Behandlung zur Wiederherstellung eines direkten Blutflusses als Methode der ersten Wahl. Nur bei irreversiblen Durchblutungsstörungen oder nicht therapierbaren Infekten muss das Bein amputiert werden. 1997 wurden 70 Prozent aller globalen Amputationen bei Diabetikern durchgeführt, Schernthaner spricht daher von der „größten Landmine der Welt“.

Amerikanische Leitlinien

Auf dem Jahreskongress des American College of Cardiology in Washington (18. März 2017) wurden neue PAVK-Behandlungsstrategien präsentiert. Sie fordern vor allem ein genaues Monitoring, Gehtraining und das Anwenden von medikamentöser PAVK-Basistherapie, die Betroffene zu 50 bis 70 Prozent immer noch nicht erhalten.

An drei aktuellen Studien waren die österreichischen Gefäßabteilungen beteiligt. Neben der EMPA-REG-OUTCOME (siehe Kurzbericht auf dieser Seite) waren dies:

- EUCLID: Diese Studie untersuchte den Effekt von Ticagrelor versus Clopidogrel, zwei Plättechenfunktionshemmer. Die Daten zeigten, dass Ticagrelor gleichwertig zu Clopidogrel wirkt. Dies ist deshalb wertvoll, da es nicht nur bis zu 50 Prozent Aspirin-Versager gibt, die dann Clopidogrel benötigen, sondern auch bis zu 25 Prozent Clopidogrel-Versager, für die es bislang keine weitere Option gab.

- FOURIER: Diese Studie untersuchte die kardiovaskuläre Wirksamkeit des Proprotein Convertase Subtilisin-Kexin Type 9 Inhibitors (PCSK9I) Evolocumab. Innerhalb von 2,2 Jahren kam es zu einer signifikanten Reduktion von Gefäßereignissen. Es konnte bei Patienten, die bereits eine cholesterinsenkende Therapie mit Statinen einnahmen, der Herzinfarkt, Schlagfall und Tod um 20 Prozent reduziert werden.

In Österreich gibt es mit fünf angiologischen Zentren viel zu wenige solcher Spezialeinrichtungen. International wird ein solches Zentrum pro 300.000 Einwohner gefordert.

Literaturhinweise

Zhang J. et al. Vasc Endovasc Surg 2017; 51: 72-83

Hiatt WR et al. N Engl J Med 2017; 376: 32–40

Zinman B et al. N Engl J Med 2015; 373: 2117–28

Sabatine M et al. DOI: 10.1056/NEJMoa1615664

 

3 Fragen, 3 Antworten

„Die schlimme Wahrheit ist: In Wirklichkeit wissen wir es nicht“ 

Die Zahl der Amputationen beim diabetischen Fuß geht hierzulande in die Tausende. Exakte Zahlen gibt es nicht. Die Einbindung der Hausärzte hält Gefäßmediziner Schernthaner für nötig, so richtig gegriffen haben die Schulungsprogeramme aber noch nirgendwo.

Welche Rolle spielt der Hausarzt bei der Kontrolle des diabetischen Fusses, wie gut oder wie mangelhaft sind die Fußkontrollen?

Schernthaner: Österreichische Zahlen kann man da nicht zitieren, aber man kann schreckliche Zahlen aus Italien zitieren. Die Italiener hatten einen nationalen Plan und haben Hausärzte ausgebildet zu Diabetes-Fußexperte. Das hat im ersten Jahr ganz gut funktioniert, aber als sie nach fünf Jahren eine Nachuntersuchung gemacht haben wurde festgestellt, dass weniger als 50 Prozent der Patienten mit Diabetes mellitus beim regulären Besuch beim Hausarzt ihre Beinkleidung ausziehen und sich quasi entblättern mussten, damit man die Füße zieht. Das sagt alles aus.

Seit 2007 wird das Disease Management Programm „Therapie Aktiv - Diabetes im Griff“ angeboten, sind regionale Unterschiede bemerkbar insofern als dass dort, wo das Programm unterstützt wird, die Amputationszahlen niedriger sind?

Schernthaner: Diabetes aktiv ist eine sehr interessante Initiative, den Hausärzten wird eine etwas bessere Vergütung ihrer Patienten ermöglicht. Ich habe aber das Gefühl, dass die Financiers von Therapie aktiv, die regionalen Krankenkassen, vorsichtig zurückhaltend sind, weil man Angst hat, dass die Betreuungskosten von Patienten, etwa durch regelmäßige Fußuntersuchungen, steigen. Bei 70 Prozent der Diabetiker reicht der Pulsstatus aus, um festzustellen, ob der Fuß durchblutet ist. Bei 30 Prozent wird man aber leider eine weiterführende Untersuchung brauchen..

Warum gibt es eigentlich keine Übersicht über die Zahl der Amputationen? Eine österreichische Spezialität?

Schernthaner: Das gibt es auch in anderen europäischen Ländern. Das hat damit zu tun, dass zum Teil uneinheitliche Diagnosecodes verwendet werden. Wir schlagen eine Meldepflicht bei Amputationen bei Diabetikern vor. Es ist zum Beispiel die diabetische Ketoazetose meldepflichtig, weil man Angst hatte vor einem Medikament namens Metformin. Vorletztes Jahr gab es 14 Fälle von diabetischer Ketoazetose, aber jeden Tag schlucken 350.000 Patienten Metformin. Wir haben unsinnige Dinge, die meldepflichtig sind. Die ganz schlimme Wahrheit ist: In Wirklichkeit wissen wir es nicht.

Prof. Dr. Gerit-Holger Schernthaner Präsident der ÖGIA und des ÖGV

© ÖGIA/APA-Fotoservice/Tanzer

Martin Křenek-Burger

, Ärzte Woche 18/2017

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