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Innere Medizin 8. Dezember 2015

Biologika-Deeskalation: Erste Erfahrungen aus den Niederlanden

Auf Initiative der Kostenträger wurde in den Niederlanden eine Absetzstudie an erfolgreich mit Biologika  behandelten Rheuma-Patienten durchgeführt. Sie sollte klären, ob der Stopp eine Alternative zum jährlichen  Kostenanstieg um 30–40 % ist. 

Das immerhin 817 Patienten  mit im Mittel seit elf Jahren bestehender, seropositiver, erosiver rheumatoider Arthritis (RA) umfassende multizentrische, randomisierte,  kontrollierte Experiment stellte Prof.  Piet van Riel, Universität Nijmegen,  Niederlande, beim diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für  Rheumatologie vor. Es trägt den prosaischen Namen POET-TNFiSTOP. Verglichen wurde das Absetzen (2/3) mit der Fortführung (1/3) der Therapie mit einem Tumor Nekrose Faktor-alpha Inhibitor (TNFi). Die Patienten mussten  für mehr als ein Jahr mit einer stabilen  Dosis eines konventionellen DMARD  (Disease Modifying Anti-Rheumatic  Drug) und Tumor Nekrose Faktor- alpha Inhibitor behandelt worden sein und bei zwei Visiten einen DAS28 < 3,2  gehabt haben. Lagen keine DAS-Werte vor, konnte der Rheumatologe über  den Einschluss in die Studie entscheiden, wenn ein Nachweis vorlag, dass  der Spiegel des C-reaktiven Proteins  (CRP) über mindestens sechs Monate  < 10 betragen hatte. Der Gelenkstatus  wurde alle drei Monate erhoben.

Restart des Biologikums bei jedem Zweiten

Der DAS28 zu Beginn entsprach mit im  Mittel 1,86 bzw. 1,89 einer tiefen Remission. Vier von fünf waren auf dem ersten  TNFi. Nach zwölf Monaten kam es bei  der Hälfte der Patienten (50,3 %), die  den TNFi abgesetzt hatten, zu einem  Flare. In der Gruppe mit Weiterführung  des Biologikums waren es 18,2 %. Die  Odds Ratio für einen Flare nach Absetzen des TNFi betrug somit 3,41.  Remission nach Restart bei zwei von drei RA-Patienten Bei 81,3 % der Patienten wurde nach  dem ersten Flare ein erneuter Therapieversuch mit einem TNFi unternommen, davon in 94,7 % mit demselben  TNFi. Dies führte bei 78,6 % zu einem  Zustand niedriger Krankheitsaktivität (DAS28  <  3,2), bei 67,4 % erneut  zur Remission (DAS28 < 2,6). Hinsichtlich der Sicherheit fanden sich laut Riel  keine nennenswerten Unterschiede  zwischen den Gruppen. Die Flare-Rate lag insgesamt bei 44 %. Wie die Ultraschall-Substudie zu 108 Flare- und  140 Nicht-Flare-Patienten ergab, traten  diese bei Patienten ohne Power-Doppler-Signal im Mittel nach 33,3 Wochen,  bei jenen mit Power-Doppler-Signal  nach 27,9 Wochen auf. Aussagekräftig  war vor allem der Ultraschall der Hände.  Riels Fazit: Das Bridging mit einer Kombination aus konventionellem DMARD  und TNFi ist bei Patienten, bei denen  ein Absetzversuch unternommen werden soll, hoch effektiv. Dies gelte insbesondere für Männer mit tiefer Remission über eine längere Zeit und ohne  Signal im Power-Doppler. Dies sei unabhängig davon, ob Antikörper gegen  citrullinierte Proteine (ACPA) vorliegen,  solange die Laborparameter günstig  seien (niedriges IL-6, MMP1, 12BMDA).  In POET-TNFiSTOP erwies sich der erneute Start der TNFi-Gabe bei Verlust  der Remission als sicher und effektiv.  Die weitere Analyse der Daten soll zusätzliche Anhaltspunkte dazu liefern,  bei welchen Patienten oder Krankheitscharakteristika die Deeskalation erwogen werden kann. 

Quelle:  springermedizin.de Dr. Wiebke Kathmann,  basierend auf: 43. Jahreskongress der  Deutschen Gesellschaft für Rheuma­tologie, Sitzung:  „Rheumatoide  Arthritis: Therapieziel erreicht – Deeskalation!?“, Bremen,  4. September. 2015

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