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Prof. Dr. Oliver Schlager Universitätsklinik für Innere Medizin II, MedUni Wien
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Rauchen macht die periphere arterielle Verschlusskrankheit zu einem globalen Problem.

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Von routinemäßigem Venenscreening zum Ausschluss einer Beinvenenthrombose wird abgeraten.

 
Innere Medizin 21. September 2015

Gefäße? Gehören gecheckt!

Expertenbericht: Ein kritischer Überblick über die wichtigsten Screenings.

Die Gefahr von Gefäßerkrankungen für Leib und Leben sind unbestritten. Nicht trivial ist hingegen die Frage, bei welchem Patienten und mit welcher Methode gescreent werden soll. Darüber hinaus stellen die Untersuchungen selbst eventuell ein Gesundheitsrisiko dar.

In Österreich lassen sich bei Frauen 48 Prozent und bei Männern 37 Prozent aller Todesfälle auf kardiovaskuläre Erkrankungen zurückführen. Ein wesentlicher Teil der in Österreich empfohlenen Vorsorgeuntersuchung ist daher die Erkennung und Behandlung von Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen (arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Adipositas und Rauchen). Es stellt sich jedoch die Frage, bei welchen Patienten und mit welcher Methode – neben der Erkennung von Risikofaktoren – ein gezieltes Screening auf Gefäßerkrankungen durchgeführt werden soll.

Screening-Untersuchungen sollten grundsätzlich unter Berücksichtigung der 1968 erstmals von Wilson und Jungner für die World Health Organisation (WHO) publizierten und seitdem mehrfach überarbeiteten Empfehlungen durchgeführt werden Wichtigste Voraussetzungen sind demnach die Relevanz der entsprechenden Erkrankung als Gesundheitsproblem in einer (definierten) Bevölkerungsgruppe (Prävalenz, Morbidität und Mortalität), das Vorhandensein einer Behandlungsoption, eine Prognoseverbesserung durch eine frühzeitigere Behandlung, eine validierte Untersuchungsmethode mit ausreichender Sensitivität und Spezifität, Informationen zum Nutzen der Häufigkeit/Intervalle der Screeninguntersuchungen und ein gesundheitsökonomischer Nutzen.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK): Durch die steigende Lebenserwartung, die Prävalenz von Diabetes mellitus, Adipositas, arterieller Hypertonie, Hyperlipidämie und der – nach wie vor – zu hohe Raucheranteil in der Bevölkerung wird die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) zunehmend zu einem globalem Problem: bis zu 18 Prozent der über 80-Jährigen sind von PAVK betroffen, wobei inzwischen die Prävalenz bei Männern und Frauen gleich zu sein scheint. Die Prävalenz der PAVK hat zwischen den Jahren 2000 und 2010 in „westlichen“ Ländern um 13,1 Prozentpunkte zugenommen. Bei der PAVK bestehen zudem wesentliche sozioökonomische Unterschiede: So lag der Anstieg der Prävalenz der PAVK in Niedriglohnländern bei 28,7 Prozentpunkten.

Das Vorliegen einer PAVK kann rasch und nicht-invasiv mit der Messung des Knöchel-Arm-Index (ankle-brachial index = ABI) ermittelt werden, wobei hierfür ein ABI ≤ 0,9 eine hohe diagnostische Sensitivität und Spezifität besitzt. Neben der Diagnosestellung kann der ABI auch als Surrogatmarker für die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität herangezogen werden. Ein ABI ≤ 0,9 oder ≥ 1,4 (letzterer Wert als Ausdruck der Mediasklerose) ist mit einem signifikant höheren kardiovaskulären Risiko als ein ABI im Normbereich verbunden.

Ob bzw. in welchem Ausmaß mit der leicht verfügbaren Methode der ABI-Messung ein Screening auf das Vorliegen einer PAVK in der Gesamtbevölkerung durchgeführt werden soll, steht nach wie vor zur Diskussion. Obwohl im Rahmen der deutschen getABI-Studie gezeigt werden konnte, dass bereits eine asymptomatische PAVK – im Vergleich zu Patienten ohne PAVK – mit einer erhöhten Gesamtmortalität verbunden ist, schätzt die United States Preventive Services Task Force (USPSTF) den Wert eines allgemeinen Screenings der Gesamtbevölkerung mittels ABI als begrenzt ein. Die Zurückhaltung zu einer allgemeingültigen Screeningempfehlung lässt sich am ehesten auf den Mangel evidenzbasierter Therapieempfehlungen für Patienten mit asymptomatischer PAVK zurückführen, was jedoch von der WHO für die Implementierung eines allgemeinen Screeningprogramms gefordert wird.

Auch, wenn es derzeit keine klare Empfehlung für ein generelles Screening der Gesamtbevölkerung gibt, so scheint zumindest ein Screening für bestimmte Risikogruppen, bei denen die Diagnose PAVK eine Intensivierung der medikamentösen Therapie rechtfertigen würde, zielführend. In Anlehnung an die Empfehlungen der American Heart Association kann ein Screening mittels ABI bei asymptomatischen Patienten <50 Jahren mit Diabetes und einem weiteren kardiovaskulären Risikofaktor (Rauchen, Hyperlipidämie, Hypertonie), sowie bei Patienten zwischen 50 und 69 mit einer Vorgeschichte von Diabetes oder Rauchen und bei allen Patienten im Alter >70 empfohlen werden. Gerade bei Diabetikern ist ein ABI ≥ 1,4 häufig Ausdruck der Mediasklerose, sodass in diesen Fällen alternativ der Zehendruck oder der toe-brachial index (TBI) bestimmt werden sollte (TBI ≤ 0,7 spricht für das Vorliegen einer PAVK).

Zudem kann ein PAVK-Screening für Patienten mit fehlenden peripheren Pulsen in der klinischen Untersuchung, sowie für Patienten mit klinisch manifester Atherosklerose (koronare Herzkrankheit (KHK), cerebrovaskuläre Atherosklerose, viszerale Atherosklerose/Nierenarterienstenose) mittels ABI-Messung empfohlen werden. Bei Patienten mit (schlecht heilenden) Ulzerationen – vor allem bei Vorliegen eines Diabetes mellitus und / oder suspiziertem diabetischen Fußsyndrom – ist in jedem Fall ein PAVK-Screening mit einer ABI-Messung und Bestimmung des Zehendrucks durchzuführen.

Werden von Patienten ischämiesuspekte Beschwerden geschildert sollte ebenso eine ABI-Untersuchung durchgeführt werden. Bei einem Ruhe-ABI > 0,9 trotz typischer Beschwerdesymptomatik unter Belastung wird eine Belastungsoszillographie oder eine Wiederholung der ABI-Messung nach Belastung empfohlen. Hierbei würde eine (über 3 Minuten nach Belastung anhaltende) Reduktion des Knöcheldrucks um 30 mmHg oder eine Reduktion des ABI um 20 Prozent (im Vergleich zur Ruhemessung) auf eine PAVK hinweisen.

Abdominelles Aortenaneurysma: Epidemiologische Studien konnten zeigen, dass die Prävalenz des abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) bei Männern bei 4–8,9 Prozent und bei Frauen bei 0,7–2,2 Prozent liegt (je nach Studie wurden Patienten im Alter > 55 oder ≥ 65 gescreent). Aufgrund einer langen subklinischen Wachstumsphase (< 1–6 mm / Jahr), einer klaren Indikationsstellung zur Sanierung eines AAA (AAA-Diameter ≥ 55 mm oder AAA-Wachstum ≥ 10 mm / Jahr) und der signifikanten Mortalitätsreduktion durch die Sanierung des AAA existieren klare Screeningempfehlungen für das AAA. Bei allen Männern über 65 sollte ein AAA-Screening durchgeführt werden. Bei Frauen über 65 wird ein Screening nur bei einer Raucheranamnese empfohlen.

Außerdem sollten Geschwister von Patienten mit einem AAA gescreent werden. Zusätzlich gibt es von der European Society of Cardiology die Empfehlung, das transthorakaler Echokardiografieuntersuchungen genutzt werden sollten, um ein AAA-Screening durchzuführen. Aufgrund der höheren Prävalenz des AAA bei Patienten mit PAVK (7–10 Prozent) scheint es sinnvoll diese Empfehlung hinsichtlich eines AAA-Screenings im Rahmen peripherer Duplexuntersuchungen auszuweiten.

Der Nutzen eines AAA-Screenings wird zudem durch den Einsatz des Ultraschalls als zuverlässige, patientenschonende und kostengünstige Methode unterstützt. Zuverlässig scheint hierbei vor allem die Diametermessung im Querschnitt mit der Gefäßaußengrenze als sonografische Bezugslinie zu sein. Es wurden in verschiedenen Screening-Programmen jedoch unterschiedliche Messmethoden (Außendiameter, Innendiameter, leading-edge-Methode) verwendet, sodass im einzelnen Befund die jeweilige Messmethode festgehalten werden sollte.

Definiert wird das AAA als Durchmessers der Aorta abdominalis ≥ 30 mm. Andere AAA-Definitionen, wie eine Durchmesserzunahme um 50 Prozent (im Vergleich zum nichtektatischen Aortendurchmesser) oder eine infrarenal-zu-suprarenal Ratio ≥ 1,2 sind vergleichsweise weniger etabliert.

Das Vorhandensein bzw. das Ausmaß einer Thrombusmanschette korreliert mit der Wachstumstendenz des AAA und mit dem kardiovaskulären Risiko der AAA-Patienten, wobei bereits die Diagnose eines AAA als Marker für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko dient.

Carotisstenose: Eine Carotisstenose kann von erfahrenen Untersuchern zuverlässig mittels farbcodierter Duplexsonografie diagnostiziert werden. Es ist jedoch ein entsprechendes Training erforderlich, um qualitativ hochwertige Befunde zu erhalten. Populationsbasierte Screeningdaten zeigen, dass die Prävalenz einer moderaten (≥ 50 Prozent) Carotisstenose vor dem 70. Lebensjahr bei Männern bei 4,8 Prozent und bei Frauen bei 2,2 Prozent liegt. Bei älteren Patienten (> 70 Jahre) liegt die Prävalenz bei Männern bei 12,5 Prozent und bei Frauen bei 6,9 Prozent. Für eine hochgradige (≥ 70 %) Carotisstenose wird die allgemeine Prävalenz mit 1,7 Prozent eingeschätzt.

Das jährliche Schlaganfallsrisiko einer einseitigen, asymptomatischen (>60 Prozent) Carotisstenose liegt bei maximal 1–2 Prozent und steigt bei bilateraler höhergradiger Stenose auf 3–4 Prozent. Der Nutzen einer Sanierung einer einseitigen hochgradigen Carotisstenose, im Vergleich zu einer bestmöglichen medikamentösen Therapie, sollte kritisch diskutiert werden. Das Insultrisiko kann durch „best-medical-treatment“ sehr niedrig gehalten werden, sodass die Entscheidung zu einer Revaskularisation eher zurückhaltend, in jedem Fall jedoch unter Berücksichtigung des Patientenalters, der Komorbiditäten und der Patientenpräferenz individuell getroffen werden muss. Daraus folgt, dass derzeit von der USPSTF von einem allgemeinen Carotisscreening abgeraten wird bzw. ein Screening lediglich nach vorausgehender Risikostratifizierung durchgeführt werden sollte.

Bei asymptomatischen Patienten kann ein Carotisduplexscreening bei Vorliegen von typischen Strömungsgeräuschen oder von mehr als einem der folgenden Risikofaktoren erwogen werden: arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Rauchen, Familienanamnese eines ischämischen Schlaganfalls oder Familienanamnese einer Atherosklerosemanifestation vor dem 60. Lebensjahr. Wie groß der Nutzen eines Carotisscreenings bei Patienten mit bereits bekannter klinisch manifester Atherosklerose (PAVK, KHK) ist, bleibt aufgrund der häufig fehlenden therapeutischen Konsequenz umstritten.

Der Wert der Diagnose einer asymptomatischen Carotisstenose im Rahmen eines Screenings dürfte in erster Linie in der Einschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos dieser Patienten liegen. Der prognostische Wert einer asymptomatischen Carotisstenose / Carotisplaques liegt jedenfalls über dem Wert der kardiovaskulären Risikoprädiktion mittels der Intima-Media-Dicken Messung der Carotis (Intima Media Thickness=IMT). Die in vielen Studien als kardiovaskulärer Risikomarker eingesetzte IMT-Messung ist für den einzelnen Patienten ohne klinische Relevanz.

Nierenarterienstenose (NAST): Im Rahmen der Cardiovascular Health Study wurde die Prävalenz einer atherosklerotisch bedingten Nierenarterienstenose (NAST) mit 6,8 Prozent angegeben. Bei Patienten mit klinisch manifester Atherosklerose liegt die Prävalenz einer ≥ 60 Prozent NAST bei rund 15 bis 18 Prozent. Eine durch fibromuskuläre Dysplasie hervorgerufene NAST ist wesentlich seltener und betrifft ca. 5–10 Prozent der Patienten mit Erkrankungen der Nierenarterien.

Infolge der in großen randomisierten Studien (STAR, ASTRAL, CORAL) fehlenden Verbesserung des Blutdrucks, der Nierenfunktion und der Mortalität durch ein NAST-Stenting, sollte die Indikation zu einem Screening kritisch gestellt werden. Ein Screening wird empfohlen bei >55-Jährigen Patienten mit raschem Auftreten einer Hypertonie bei gleichzeitiger Therapieresistenz, Nierenfunktionsverschlechterung und / oder Zeichen der Herzinsuffizienz oder bei deutlicher Verschlechterung der Nierenfunktionsparameter nach Etablierung einer Therapie mit Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blockern. Bei < 30-Jährigen Patienten mit schwerer therapierefraktärer Hypertonie sollte ein Ausschluss einer fibromuskulären Dysplasie erfolgen. Als nicht-invasive Methode sollte für ein NAST-Screening primär eine farbcodierte Duplexsonografie durchgeführt werden.

Kann Screening schädlich sein? Bei der Durchführung von Gefäßchecks sollten mögliche „Risiken“ des Screenings berücksichtigt werden.

In Studien konnte gezeigt werden, dass Screeninguntersuchungen zur Verunsicherung und Minderung der Lebensqualität (für einige Monate) der betroffenen Patienten beitragen können. Außerdem sollte das Risiko von falsch positiven Befunden bedacht werden, da auch solche Befunde zu invasiven Untersuchungen, welche Risiken und Nebenwirkungen haben können, führen können.

Prof. Dr. Oliver Schlager ist an der Klinischen Abteilung für Angiologie der Universitätsklinik für Innere Medizin II, MedUni Wien, als Facharzt tätig.

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Oliver Schlager, Ärzte Woche 39/2015

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