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Innere Medizin 14. Februar 2013

Postoperative Schmerztherapie

Medikamentöse Therapie – womit denn wirklich?

Die suffiziente postoperative Schmerztherapie ist ein unverzichtbarer Bestandteil der perioperativen Betreuung von Patienten. Trotz adäquater Behandlungsmöglichkeiten leiden jedoch nach wie vor viele Patienten an postoperativen Schmerzen.

Die insuffiziente postoperative Schmerztherapie macht auch keinen Halt vor hochentwickelten Ländern wie England und den USA. Eine 2002 von Dolin et al. [ 1 ] veröffentlichte Analyse von 165 einschlägigen internationalen Studien ergab folgende Häufigkeiten von postoperativen Schmerzen bei stationären Patienten:

  • moderate bis starke Schmerzen (in Ruhe) bei 29,7 % der Patienten,
  • moderate bis starke Schmerzen (in Bewegung) bei 32,2 % der Patienten,
  • starke Schmerzen bei 10,9 % der Patienten.

Eine von Apfelbaum et al. [ 2 ] 2003 publizierte Analyse der Daten von 250 ambulant operierten Patienten in den USA ergab folgende noch wesentlich schlechtere Ergebnisse:

  • akute Schmerzen trotz Behandlung bei ca. 80,0 % der Patienten,
  • moderate, starke oder extreme Schmerzen bei 86,0 %

    Von den Patienten mit akuten Schmerzen.

    der Patienten.

Es kann davon ausgegangen werden, dass im deutschsprachigen Raum eine vergleichbare Situation vorherrscht.

Trotz Analgesie klagen viele Patienten postoperativ über Wundschmerzen

Wie die Umfragen gezeigt haben, klagen fast alle Patienten trotz durchgeführter intraoperativer Analgesie postoperativ über Wundschmerzen, v. a. bei Bewegung.

Beispiele für Häufigkeiten der postoperativen Beschwerden sind:

  • Schmerzzunahme bei Bewegung: 99 %,
  • Ruhe-Wund-Schmerz: 91 %,
  • Unruhe/Angst: 91 %,
  • Kopfschmerzen: 19 %,
  • Übelkeit/Erbrechen 7 %.

Schmerzmessung und Dokumentation

Aus den oben angeführten Gründen ist es wichtig, postoperativ regelmäßig die Schmerzstärke des Patienten zu ermitteln und eine entsprechende Therapie durchführen zu lassen. Alle diese Vorgänge sollen lückenlos dokumentiert werden, genauso wie etwaige Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Sedierung oder Atemdepression.

Bewertung des Schmerzes

Studien haben ergeben, dass die Beurteilung der Schmerzstärke durch die Patienten einerseits und Ärzte und/oder Pflegepersonal andererseits sehr stark differieren können. Deswegen muss sich die Schmerztherapie an den Schmerzangaben der Patienten orientieren. Allerdings stellt die Objektivierung von Schmerzen ein wesentliches medizinisches Problem dar. Im klinischen Alltag wird der Schmerz mithilfe subjektiver Schmerzskalen wie z. B. visuelle Analogskala (VAS) oder numerische Skala (NS von 0–10, wobei 0 keine Schmerzen und 10 die stärksten für den Patienten vorstellbaren Schmerzen bedeuten) ermittelt.

Insuffiziente postoperative Schmerztherapie

Ursachen

Eine der wichtigsten Ursachen für die Unterversorgung von operierten Patienten ist sicher die häufige Unterschätzung der Schmerzstärke durch Ärzte und Pflegepersonal. Schlechte Kommunikation mit den Patienten, Analgetikagabe nur auf intensive Anforderung und ungenügende Erfolgskontrolle tragen ihren Teil dazu bei. Auch organisatorische Faktoren (z. B. kein etablierter Schmerzdienst, der rund um die Uhr erreichbar ist), Zeitmangel und Überforderung des Personals spielen eine wichtige Rolle. Schließlich haben auch mangelndes Wissen über den richtigen Analgetikaeinsatz, die allgegenwärtige Angst vor Nebenwirkungen und der Induktion einer Abhängigkeit einen großen Anteil an diesen Missständen.

Folgen

Postoperative Schmerzen verursachen eine Reihe von ungünstigen physiologischen Reaktionen. Hierzu gehören:

  • Aktivierung des Sympathikus,
  • respiratorische Effekte,
  • neurohumorale Stressantwort,
  • Immobilisation.

Aktivierung des Sympathikus

  • Erhöhung von Herzfrequenz (HF), Blutdruck, Gefäßwiderstand,
  • Dysbalance zwischen kardialem O2-Bedarf und -Angebot,
  • Erhöhung des Risikos einer myokardialen Ischämie,
  • Verschlechterung regionaler Organdurchblutung (v. a. Zentralnervensystem und Nieren).

Respiratorische Effekte

  • Abnahme der Vitalkapazität (VK) und der funktionellen Residualkapazität (FRC),
  • Ventilation-Perfusion-Dysbalance,
  • insuffizientes Abhusten mit Sputumretention,
  • vermehrte Atelektasenbildung,
  • Auftreten von Hypoxie und Hyperkapnie,
  • Zunahme der Pneumonierate.

Neurohumorale Stressantwort

  • Ausschüttung von antidiuretischem Hormon (ADH), Aldosteron, adrenokortikotropem Hormon (ACTH), Kortisol, Glukagon, Katecholaminen,
  • Hyperglykämie bei Insulinresistenz,
  • Aktivierung der Lipolyse und Glukoneogenese,
  • Proteinkatabolismus,
  • Natrium- und H2O-Retention.

Immobilisation

  • Vermehrtes venöses „pooling“,
  • vermehrte Thrombozytenaggregation,
  • vermehrtes Risiko für tiefe Venenthrombosen sowie Thromboembolien.

Postoperative Schmerzen können auch kurzfristig psychische Veränderungen hervorrufen, die durch Angstreaktionen bedingt sind. Das Ausmaß der psychischen Veränderungen wird wesentlich von der Einstellung und vom Lernverhalten des Patienten beeinflusst. Bei adäquater Vorbereitung, z. B. im Rahmen einer präoperativen Visite (die eine entsprechende Aufklärung des Patienten über die Narkose sowie peri- und postoperative Schmerztherapie beinhalten sollte), kann die Angst vor dem Schmerz erheblich vermindert werden.

Die aufgezählten ungünstigen physiologischen Reaktionen auf eine insuffiziente Therapie der postoperativen Schmerzen können zu zahlreichen Komplikationen führen. Dadurch können die Morbidität und im schlimmsten Fall auch die Mortalität ansteigen. Diese Problematik kann zu verlängertem Aufenthalt des Patienten im Krankenhaus und zu gesteigerten Behandlungskosten führen.

Die inadäquate Behandlung von akuten Schmerzen kann zur Sensibilisierung und in der Folge zur Chronifizierung des Schmerzes führen.

Postoperative Schmerztherapie ist Aufgabe aller Ärzte, die für operierte Patienten verantwortlich sind. Ein „Recht auf fachgerechte und möglichst schmerzarme Behandlung und Pflege“ wurde erstmals 1997 in Wien im Wiener Krankenanstaltengesetz (Wr. KAG) als § 17a Abs. 1 und 2 verankert. Mittlerweile ist dieses Recht in der Patientencharta festgeschrieben und ist selbstverständlich für alle Patienten in ganz Österreich gültig.

Mögliche Therapiestrategien

  1. Systemische, medikamentöse Therapie mit Nichtopioiden, Opioiden und Adjuvanzien,
  2. lokale Therapie: Infiltrationen,
  3. regionale Analgesieverfahren: periphere Nervenblockaden,
  4. rückenmarknahe Verfahren: epidurale/intrathekale Medikamentenapplikation,
  5. komplementäre Ansätze: transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), Akupunktur, physikalische Therapie,
  6. präemptive Analgesie.

Wichtig ist, dass die Analgesie (Schmerzlinderung) nicht mit einer Vigilanzminderung, einer Immobilisation oder sogar einer Atemdepression einhergehen darf.

Als Indikation für lokale, regionale und rückenmarknahe Verfahren dienen operative Eingriffe an Extremitäten sowie entsprechend begrenzte Schmerzen. Das heißt, dass diese Verfahren nicht überall und bei allen Patienten anwendbar sind. Als Kontraindikationen für die Art der Therapie gelten die Ablehnung der Methode durch den Patienten, Gerinnungsprobleme, Allergie gegen die angewendeten Mittel und Infektion am Punktionsort.

In der klinischen Praxis werden daher bei den meisten Patienten die postoperativen Schmerzen systemisch medikamentös behandelt.

Durch die Applikation analgetisch wirksamer Substanzen lässt sich eine suffiziente Schmerztherapie erzielen. Entsprechend der Schmerzstärke werden Analgetika bzw. Kombinationen von Analgetika in Anlehnung an das World-Health-Organization(WHO)-Stufenschema appliziert. (Das WHO-Stufenschema wurde primär für die Therapie chronischer maligner Schmerzen entworfen.) Um die systemische Analgesie zu verbessern und opioidinduzierte Nebenwirkungen besser unter Kontrolle zu halten, kann zusätzlich, wenn möglich und sinnvoll, eine Reihe verschiedener Substanzen, sog. Koanalgetika bzw. Adjuvanzien, im Rahmen eines multimodalen balancierten Analgesiekonzepts verabreicht werden.

Nichtopioide

Der Einsatz von Nichtopioidanalgetika ist v. a. bei kleineren Operationen sinnvoll, weil bis zu 80 % der Patienten keine weitere Schmerzbehandlung benötigen. Wegen der dosisabhängigen analgetischen Wirkung sollten von Beginn an ausreichend hohe Dosierungen verabreicht werden ( Tab. 1 ). Wichtig ist, eine Substanz auszuwählen, deren Wirkungsprofil den Anforderungen entspricht (z. B. bei entzündlicher Schmerzkomponente ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR), bei kolikartigen Schmerzen Metamizol). Dabei muss auch auf anamnestische Angaben des Patienten Rücksicht genommen werden, z. B. bei einer Ulkus- bzw. Gastritisanamnese entweder Metamizol oder Paracetamol oder aber ein NSAR mit günstigem Nebenwirkungsprofil kurzfristig gleichzeitig mit einem Magenschutz anwenden. Medikamente aus der Gruppe der selektiven Zyklooxygenase(COX)-2-Hemmer, die zu weniger Nebenwirkungen im Gastrointestinaltrakt geführt haben als die NSAR, wurden wegen ihrer kardiovaskulären Nebenwirkungen weitgehend vom Markt genommen.

Obwohl die kurzzeitige Anwendung von NSAR im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie weitgehend ungefährlich ist, sollen die möglichen Nebenwirkungen (Veränderungen in Gastrointestinaltrakt, Nierenfunktion, Gerinnung) beachtet und daher ein NSAR entsprechend dem Benefit-Risiko-Verhältnis eingesetzt werden. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass alle Nichtopioidanalgetika in ähnlichem Maß analgetisch wirken. Die wesentlichen Unterschiede liegen v. a. im Nebenwirkungsprofil.

In einigen Fällen ist es gerechtfertigt, ein gewähltes NSAR entweder mit Metamizol oder Paracetamol (da diese Substanzen einen anderen Wirkmechanismus haben) zu kombinieren. Dadurch kann eine verbesserte Schmerzlinderung erreicht werden.

Viele Studien zeigen ebenso klar, dass NSAR postoperativ nach mittelschweren und schweren Eingriffen allein keine suffiziente Analgesie gewährleisten können. Daher erscheint eine Kombinationsanalgesie mit Substanzen unterschiedlicher Wirkmechanismen nach dem Konzept der Stufe II (Nichtopioid plus schwaches Opioid) und Stufe III (Nichtopioid plus starkes Opioid) der WHO-Empfehlung sinnvoll, da additive analgetische Effekte erwartet werden können. Außerdem erlaubt die Kombination von Opioid und Nichtopioid die niedrigere Dosierung beider Substanzen mit resultierender Verminderung unerwünschter dosisabhängiger Nebenwirkungen.

Bei starken Schmerzen sind starke Opioide unverzichtbar

Daher wird bei stärkeren Schmerzen ein Opioid – dem Bedarf entsprechend ein schwaches (z. B. Tramadol) oder ein starkes Opioid (z. B. Morphin oder Piritramid) – in Kombination mit einem Nichtopioid verabreicht. Bei starken Schmerzen sind starke Opioide unverzichtbar.

Schwache Opioide

Tramadol ist derzeit das einzige verfügbare parenteral applizierbare schwache Opioid. Tramadol besitzt eine morphinähnliche Struktur, die analgetische Potenz entspricht jedoch nur einem Zehntel von Morphin. Tramadol wirkt außer über Opiatrezeptoren zusätzlich über die Hemmung der Wiederaufnahme der Neurotransmitter Noradrenalin und Serotonin auf die absteigenden antinozizeptiven Bahnen im Rückenmark. In klinischen Dosen kommt es weder zu einer Atemdepression noch zur Abhängigkeitsentwicklung. Es besteht bei i.v.-Infusion keine nennenswerte Beeinflussung der Hämodynamik und Atmung bei postoperativen Einzeldosen von bis zu 1,5 mg/kgKG.

Die alleinige postoperative Gabe von Tramadol ist meistens nicht für eine suffiziente Schmerztherapie ausreichend, v. a. wenn die Entzündung im Vordergrund steht. Daher gewinnt die Kombination eines schwachen Opioids mit einem antipyretisch-antiphlogistisch wirksamen Analgetikum an Bedeutung (s. Abschn. „Infusionstherapie“).

Starke Opioide

Obwohl eine ganze Reihe von starken i.v.-applizierbaren Opioiden ( Tab. 2 ) verfügbar ist, die v. a. intraoperativ verwendet werden, wie z. B. Fentanyl®, Ultiva®, wird postoperativ bei starken Schmerzen meistens Piritramid bzw. Morphin verabreicht. Seit relativ kurzer Zeit kann auch auf Hydromorphon bzw. Oxycodon zurückgegriffen werden. In oraler Form stehen noch mehr Präparate zur Verfügung.

Die eingesetzten potenten Opioide – als der Goldstandard der systemischen Schmerztherapie – vermindern stark die postoperativen Schmerzen. Allerdings wird ihre Wirkung häufig durch Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Darmmotilitätsstörungen, Harnverhalten, Juckreiz, Sedierung oder Atemdepression bei Überdosierung beeinträchtigt.

Nichtsteroidale Antirheumatika können den postoperativen Opioidbedarf reduzieren

Eine Kombination aus Opioiden und Nichtopioidanalgetika ist v. a. bei größeren Operationen sinnvoll, da dadurch synergetische analgetische Effekte erzielt werden können. Zahlreiche Studien haben nachgewiesen, dass NSAR den postoperativen Opioidbedarf um 30–40 % reduzieren. Mit der Reduktion der Opioiddosierung sind die Reduktion des Risikos einer Atemdepression sowie die Verminderung der Sedierung verbunden. Damit sind eine bessere Kooperation und die Mobilisation des Patienten möglich. Die Studien konnten eine Verminderung gastrointestinaler Begleiterscheinungen der starken Opioide (Übelkeit, Erbrechen, Darmatonie) und die damit verbundene frühere Entlassung aus der Klinik in die häusliche Pflege demonstrieren.

Die Nichtopioide haben mittlerweile einen etablierten Platz in dem balancierten, multimodalen Analgesiekonzept für die Behandlung postoperativer Schmerzen.

Möglichkeiten der Medikamentenapplikation

Bei den meisten Patienten wird in der postoperativen Phase eine parenterale Applikation der Analgetika erfolgen. Dies geschieht einerseits, um eine schnelle Schmerzlinderung zu erzielen, andererseits befinden sich diese Patienten sehr oft in Nahrungskarenz.

Die Effizienz der Schmerztherapie ist, wie in Tab. 3 dargestellt, von der Applikationsart abhängig. Für die i.v.-Applikation stehen prinzipiell Bolusgaben, die kontinuierliche Infusion oder die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) zur Verfügung. Bolusgaben sind i. Allg. schlecht praktikabel, weil sie nur nach Bedarf bzw. auf Verlangen verabreicht werden und somit fast immer mit lückenhafter, insuffizienter Schmerzreduktion einhergehen. Eine i.m.-Gabe ist per se schmerzhaft und schlecht kalkulierbar, daher obsolet. Das wurde in der Studie von Dolin et al. [ 1 ] auch wissenschaftlich nachgewiesen.

Die kontinuierliche Infusionsgabe hat diesen Mangel zwar nicht, weil sie konstante Analgetikaspiegel gewährleistet, doch haftet ihr bei falscher Dosierung oder Manipulation die Gefahr der Überdosierung an, die v. a. bei starken Opioiden lebensbedrohlich sein kann ([ 3 ]; Tab. 4 ).

Patientenkontrollierte Analgesie

Die PCA-Methode stellt den Goldstandard in der Behandlung starker postoperativer Schmerzen dar. Sie ist frei von den oben beschriebenen Problemen und erlaubt eine individuell angepasste Schmerzbehandlung. Die PCA-Pumpe wird in der postoperativen Schmerztherapie meistens mit einem starken Opioid befüllt und auf einen Bolusmodus vorprogrammiert ( Abb. 1 ; Tab. 5 ). Der Patient wird aufgefordert, bei Schmerzen einen Opioidbolus (durch Knopfdruck) abzurufen. Durch mehrere Bolusgaben kann der Patient sich schnell zum gewünschten Analgesieeffekt hochtitrieren. Da die Boli nur in einem eingestellten Zeitintervall abrufbar sind und eine Dosisgrenze pro Zeitspanne einprogrammiert wird, ist die Gefahr einer Überdosierung weitgehend ausgeschaltet.

Goldstandard in der Behandlung starker postoperativer Schmerzen

Durch die PCA-Methode ist der Patient unabhängig von der Verfügbarkeit und Erreichbarkeit von Ärzten und Pflegekräften. Obwohl die Therapie mithilfe der PCA als sicher und effizient angesehen werden kann, können natürlich die typischen Nebenwirkungen der Opioide wie Übelkeit, Erbrechen oder Sedierung auftreten, und auch die Möglichkeit einer Atemdepression ist nicht völlig auszuschließen. Diese Nebenwirkungen sind im Vergleich zur Regionalanästhesie deutlich stärker ausgeprägt ([ 4 ]; Tab. 6 ).

Zwischenfälle können aufgrund eines Narkoseüberhangs mit latenter Hypoxie, einer postoperativen Verschlechterung des Allgemeinzustands des Patienten, einer Medikamenteninteraktion, einer Fremdbedienung der PCA durch Angehörige, durch Manipulation an der PCA-Pumpe durch den Patienten sowie insgesamt sehr seltene technische oder menschliche Fehler (falsche Programmierung und/oder falsche Befüllung der Pumpe, nichtfunktionierender i.v.-Zugang) auftreten. Obwohl die Inzidenz der respiratorischen Störungen bei der PCA sehr niedrig ist, ist eine entsprechende Überwachung in der direkten postoperativen Phase mithilfe der Pulsoxymetrie notwendig. Die generelle Anwendung der PCA in der postoperativen Phase stößt meistens wegen der Anschaffungskosten von PCA-Pumpen und Pulsoxymetriegeräten sowie der notwendigen Schulung des Personals und der Patienten schnell an ihre Grenzen. Zudem verstehen einige Patienten das Prinzip der PCA nicht und müssen mit anderen i.v.-Verfahren behandelt werden. Auch Patienten mit eingeschränkter Vigilanz können von der PCA-Methode nicht profitieren.

Infusionstherapie

Im Gegensatz zur PCA ist die kontinuierliche Applikation von Analgetika als Infusion einfach zu handhaben und bedarf keiner speziellen Einschulung. Sie ist auch bei unkooperativen Patienten anwendbar. Der apparative und finanzielle Aufwand einer Infusionsanalgesie ist ebenfalls geringer als bei der PCA. Als wesentlicher Nachteil muss jedoch die mögliche Überdosierung gesehen werden. Daher verbietet sich im Normalfall die kontinuierliche Infusion starker Opioide zur postoperativen Schmerzbehandlung.

Als in vielen Fällen suffiziente Alternative wird daher die Infusion einer Kombination eines schwachen Opioids mit einem Nichtopioid angesehen. Entscheidender Vorteil dieses Verfahrens ist die gefahrlose Anwendung auf peripheren Stationen ohne zusätzlichen Überwachungsaufwand. Aus Letzterem folgt aber auch, dass die Kombinationsinfusionsanalgesie nur dann sinnvoll ist, wenn sie auf Substanzen der Stufe II (schwache Opioide und Nichtopioide) des WHO-Schemas beschränkt bleibt. Starke Opioide haben in diesem Konzept keinen Platz.

Am häufigsten angewendet wird die Kombination des sog. Würzburger Tropfes, bestehend aus dem schwachen Opioid Tramadol (Tramal®) mit Metamizol (Novalgin®) und dem Antiemetikum DHB (Dehydrobenzperidol®).

Bestandteile einer analgetischen Infusion

  • Metamizol 3–5 g,
  • Tramadol 400–600 mg,
  • DHB 2,5 mg,
  • in 50 ml oder 500 ml Trägerlösung (z. B. Ringer-Laktat-Lösung), die über 24 h kontinuierlich verabreicht wird.
  • Alternativ statt Metamizol können 8–16 mg Xefo verwendet werden.

Breite klinische Erfahrungen und auch klinische Studien sprechen für eine sehr gute Anwendbarkeit und Effektivität dieser Kombinationsinfusionsanalgesie über mehrere Tage bei schwachen und mittelstarken postoperativen Schmerzen [ 5 ].

Anmerkung zum Metamizol

Da eine Allergie gegen Metamizol gar nicht so selten ist, muss der Patient diesbezüglich vor der Verabreichung abgefragt werden, und im Fall einer Allergie muss auf eine Alternative umgestiegen werden. Dies gilt jedoch für alle Medikamente. Diskutiert wird der Einsatz von Metamizol wegen der Gefahr der zwar seltenen, aber zu beachtenden möglichen Entwicklung einer Agranulozytose und aplastischen Anämie – v. a. bei längerer Therapie. Schlussendlich ist Metamizol eine seit Langem eingesetzte, potente analgetische Substanz, die – unter Beibehaltung der Regel – sehr wohl einen angestammten Platz in der Schmerztherapie hat. Wegen möglicher Überempfindlichkeitsreaktionen soll Novalgin i.v. nur als Infusion und nicht als Bolus verabreicht werden.

Therapieprinzipien

Da sich der postoperative Schmerz auch akut verändern kann (deutliche Verminderung der Schmerzstärke am 3. bis 4. Tag), soll die Schmerztherapie laufend den Bedürfnissen des Patienten angepasst werden.

Neue Entwicklungen

In der jüngeren Zeit gibt es immer mehr Studien, die sich mit dem Einsatz oraler Analgetika in der Therapie perioperativer Schmerzen beschäftigen. Hierbei wird auch die Verwendung von oralen retardierten starken Opioiden als Einzeldosis in der Kombination mit Nichtopioiden als erfolgreich gezeigt. Auch die Applikation von Adjuvanzien wie N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Antagonisten (z. B. Ketamin) wird intensiv untersucht. Derzeit ist die Anwendung auf speziell ausgewählte Problempatienten beschränkt. Ähnliches gilt für den Einsatz der Antikonvulsiva wie Pregabalin und Gabapentin, obwohl in der jüngeren Zeit erschienene Übersichtsarbeiten den positiven Effekt in der postoperativen Schmerztherapie demonstrieren. Demnach bewirkt die einmalige präoperative Gabe von Gabapentin eine signifikante Reduktion der Ruheschmerzintensität sowie eine Reduktion des Verbrauchs der systemischen Opioide und opioidbedingten Nebenwirkungen wie Pruritus und Erbrechen am 1. postoperativen Tag. Obwohl es viele Hinweise darauf gibt, dass Gabapentin ein multimodales postoperatives Analgesiekonzept sinnvoll ergänzt, ist es momentan noch nicht für die tägliche Routine in der postoperativen Schmerztherapie geeignet.

Interessenkonflikt

Die korrespondierende Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

  1. Dolin 2002 Br J Anaesth 89 409 12402719 1:STN:280:DC%2BD38nksVKmtg%3D%3D Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM (2002) Effectiveness of acute postoperative management: I. evidence from published data. Br J Anaesth 89:409–23
  2. Apfelbaum 2003 Anesth Analg 97 534 12873949 10.1213/01.ANE.0000068822.10113.9E Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gran TJ (2003) Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg 97:534–540
  3. Baird 1996 Pain Digest 6 219 Baird MB, Schug SA (1996) Safety aspects of postoperative pain relief. Pain Digest 6:219–225
  4. Schug 1994 Anaesthesia 49 528 8017600 10.1111/j.1365-2044.1994.tb03528.x 1:STN:280:DyaK2c3ovVagtA%3D%3D Schug SA, Fry RA (1994) Continuous regional analgesia in comparison with intravenous opioid administration for routine postoperative pain control. Anaesthesia 49:528–532
  5. Spacek 2003 Acute Pain 5 3 10.1016/S1366-0071(03)00025-1 1:CAS:528:DC%2BD3sXnt1Ghs7o%3D Spacek A, Goraj E, Neiger F et al (2003) Superior postoperative analgesic efficacy of a continuous infusion of tramadol and dipyrone (metamizol) versus tramadol alone. Acute Pain 5:3–9
Tab. 1: Auswahl von Nichtopioiden und ihre Dosierung
Präparat ED (mg) Intervall (h)
Novalgin® 1000 6–8
Perfalgan® 1000 6–8
Xefo® 8 12
Diclobene® 75 12
(Dynastat®)a (40) (12)

ED Einzeldosis.aDynastat wird sehr restriktiv verwendet, daher in die Angabe in Klammern.

Tab. 2: Intravenös-applizierbare Opioide
Präparat Analgetisches Potenz i.v.-ED Wirkungsdauer
(mg) (h)
Tramal® 0,1 50–100 1–4
Dipidolor® 0,7 7,5–15 3–6
Vendal® 1 2–10 2–5
OxyNorm® 2 1–10 4
Hydal® 7,5 1–1,5 3–4
Temgesic® 40–50 0,15–0,3 6–8

ED Einzeldosis.

Tab. 3: Effizienz der Schmerztherapie in Abhängigkeit von der Applikationsart
Schmerzinzidenz (%) i.m. i.v.-PCA EPCA
Mittelstark 67,2 % 35,8 % 20,9 %
Stark 29,1 % 10,4 % 7,8 %

EPCA epidurale patientenkontrollierte Analgesie, PCA patientenkontrollierte Analgesie.

Tab. 4: Risiko einer Atemdepression bei Morphinanwendung
i.v.-PCA (Bolusmodus) 0,22 %
Epidural 0,33 %
i.v.-PCA + Basalrate 1,65 %
i.v.-Infusion (1 mg/h) 5,0 %
i.m. 0,9 %

PCA patientenkontrollierte Analgesie.

Tab. 5: Programmierung einer Pumpe bei patientenkontrollierter Analgesie
Parameter Substanz
Piritramid Morphin
Konzentration (mg/ml) 3,0 2,5
Bolus (mg) 1,5–4,5 1–2
Sperrzeit (min) 5–10 5–10
Tab. 6: Nebenwirkungen der patientenkontrollierten Analgesie (PCA) vs. Regionalanästhesie [ 4 ]
PCA (%) Regionalanalgesie (%)
Übelkeit/Erbrechen
Leicht 11,8* 2,9
Schwer 14,1* 1,8
Sedierung
Leicht 11,8* 0,6
Schwer 7,6* 0,0
Verwirrung
Leicht 7,1* 0,6
Schwer 4,7* 0,0
Atemdepression
Leicht 1,2 0,0
Schwer 0,6 0,0

*p < 0,05.

Abb. 1:  Patientenkontrollierte Analgesie mithilfe der PCA-Pumpe. (© Spacek)

Abb. 1: Patientenkontrollierte Analgesie mithilfe der PCA-Pumpe. (© Spacek)

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