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Innere Medizin 1. Jänner 2009

Kontrastmittel-induzierte Nephropathie

Die Kontrastmittel-induzierte Nephropathie ist eine häufige Komplikation, vor allem bei Hochrisikopatienten (z.B. bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und Diabetes mellitus). Die überwiegende Zahl der Studien belegt eine erhöhte Mortalität im Krankenhaus und eine ungünstige Langzeitprognose nach Manifestation der Kontrastmittel-induzierten Nephropathie. Bei dieser Sonderform des akuten Nierenversagens sind der zeitliche Verlauf und die möglichen Risikofaktoren bekannt. Dadurch sollte sich eine effektive Prophylaxe herleiten lassen, dieser Komplikation zu begegnen. Bei Patienten mit geringem Risiko genügt vermutlich die orale oder intravenöse Flüssigkeitszufuhr vor Kontrastmittelgabe und das Absetzen nicht-sterodialer Antiphlogistika 48 Stunden davor. Bei Hochrisikopatienten sind zusätzliche Prophylaxemaßnahmen erforderlich, deren Effektivität nicht eindeutig definiert ist. Entsprechend heterogen sind die Empfehlungen. Die Hydratation reduziert (afferente) Renovasokonstriktoren, den tubuloglomerulären Feedback, die tubulotoxische Wirkung von Kontrastmittel (u.a. durch Verdünnung) und die Sauerstoffradikalbildung. Unklar sind die optimale Zusammensetzung, Timing und Menge der substituierten Flüssigkeit. In den meisten Studien ist die intravenöse Flüssigkeitszufuhr effektiver als die orale. Mehrheitlich wird ein Benefit isotoner Natriumbikarbonat- im Vergleich zu isotonen Salzlösungen gesehen, auch wenn Meta-Analysen durch die Heterogenität der Daten nur einen positiven Trend für Natriumbikarbonat ergeben. Kontrovers ist die Datenlage für N-Acetylcystein, Vitamin C, Fenoldopam, Theophyllin oder Statine. Aufgrund der niedrigen Kosten und geringen Nebenwirkungen hat N-Acetylcystein breite Anwendung gefunden. Theophyllin (intravenös 30 min vor Kontrastmittelgabe) hat sich vor allem bei Intensivpatienten als renoprotektiv erwiesen. Wichtig ist die Minimierung des Kontrastmittelvolumens (möglichst < 30ml bei diagnostischer, < 100 ml bei interventioneller Indikationsstellung). Iso-osmolare und niedrig-osmolare Kontrastmittel werden im Hinblick auf das Risiko der Kontrastmittel-induzierten Nephropathie meist ohne signifikanten Unterschied beurteilt. Das Risiko der Kontrastmittel-induzierten Nephropathie ist offensichtlich größer unter intra-arterieller als unter intravenöser Kontrastmittelinjektion. Kontrovers ist die Datenlage im Hinblick auf die Verhinderung der Kontrastmittel-induzierten Nephropathie und Reduktion der Mortalität bei prophylaktischer Hämodialyse/Hämofiltration. Ein möglicher Benefit dieser Verfahren besteht vermutlich für Patienten mit weit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung (Stadium 5). Mit weiterer Zunahme der Kontrastmitteluntersuchungen und vaskulären Interventionen wird bei Zunahme der Überalterung und Komorbiditäten der betroffenen Patienten das Problem der Kontrastmittel-induzierten Nephropathie trotz aller Prophylaxemaßnahmen weiter zunehmen.

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