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© Waltraud Grubitzsch/dpa
Im operativen Zentrum der Universität in Leipzig bereitet ein Ärzteteam um Dr. Edward Shang (l.) eine komplizierte Magenverkleinerung vor.
 
Chirurgie 15. Februar 2016

Operation bringt „Heilung“

Was spricht für die bariatrische Chirurgie als Therapie für Diabetes mellitus Typ 2 – und was dagegen.

Bei extrem adipösen Typ-2-Diabetikern lässt sich die Zuckerkrankheit offenbar wegschnippeln: Eine OP hilft oft besser als jedes Medikament – viele haben fünf Jahre später keine Krankheitsanzeichen mehr, zeigt eine Langzeitstudie.

Menschen mit extremer Adipositas (Body-Mass-Index, BMI > 40) haben eher geringe Chancen auf einen Therapieerfolg mit konservativen Maßnahmen, selbst wenn sie psychologisch begleitet werden.

Deshalb hat sich im Adipositas-Stadium III die bariatrische Chirurgie als Therapie der Wahl etabliert. Mit einem solchen Eingriff kann sich auch ein Typ-2-Diabetes substanziell verbessern.

Zudem kristallisiert sich immer mehr der Einfluss gastrointestinaler Operationen auf den Glukosemetabolismus, unabhängig vom Gewichtsverlust, heraus.

Liegen Folge- und Begleiterkrankungen wie Diabetes oder Hypertonie vor, ist die Adipositaschirurgie bereits ab Stadium II (BMI 35 kg/m2) indiziert.

Im Einzelfall kann bei einem Typ-2-Diabetiker sogar schon bei einem BMI zwischen 30 und 35 kg/m² eine bariatrische Operation erwogen werden. Dabei werde, so Prof. Dr. Thomas Hüttl, LMU München, keines der derzeit praktizierten Verfahren pauschal empfohlen. Vielmehr sollten bei der Wahl der Methode neben Komorbiditäten auch BMI, Alter, Geschlecht, Adhärenz und Beruf berücksichtigt werden.

Schon die ersten Daten belegten den Wert des operativen Verfahrens. Nach zwei Jahren waren 95 Prozent der Typ-2-Diabetiker mit BMI 35 kg/m2 nach biliopankreatischer Diversion (BPD) und 75 Prozent nach Roux-en-Y-Bypass in Remission.

In Langzeitstudien zeigte sich bei jedem zweiten Diabetiker mit Adipositaschirurgie eine Langzeitremission des Diabetes über fünf Jahre (37 Prozent aus der Bypass-Gruppe, 63 Prozent aus der BPD-Gruppe).

Unter medikamentöser Standard-Diabetestherapie allein gelang dies dagegen bei keinem Patienten. Auch fünf Jahre nach Magenbypass-Op oder BPD lag bei 42 Prozent beziehungsweise 68 Prozent der Patienten der HbA1c-Wert bei 6,5 Prozent.

Medikamentenverbrauch sinkt

Außerdem verbesserten sich in beiden Op-Gruppen die Plasmalipidwerte und das kardiovaskuläre Risiko. Zudem sank der Medikamentenverbrauch ( bit.ly/1LU8q3c ).

Auf lange Sicht sehen Professor Geltrude Mingrone und Kollegen von der Universität in Rom eine Operation für adipöse Typ-2-Diabetiker als effektiver an als die rein medikamentöse Behandlung. Die Tatsache, dass bei 53 Prozent der Patienten mit Magenbypass und 37 Prozent mit BPD fünf Jahre nach der Op ein Diabetesrezidiv festgestellt wurde, obwohl die Patienten drei Jahre zuvor noch in Remission waren, mache deutlich, wie wichtig langfristige glykämischen Kontrollen seien. Auch Dr. Vojtech Pavlicek vom Kantonsspital Münsterlingen wertet in seinem Kommentar zu der Studie die bariatrische Therapie – Magenbypass und BPD – als vielversprechende Therapieoptionen zur Behandlung von Adipositas und Diabetes.

Er weist neben der relativ hohen Diabetes-Rezidivrate fünf Jahre nach dem Magenbypass aber auch auf einige Gefahren wie etwa eine mögliche Mangelernährung, hin (Der Diabetologe 7/2015, DOI 10.1007/s11428-015-0028-7).

Veränderungen der Darmflora

Dass die Darmflora bei den metabolischen Veränderungen im Rahmen einer Adipositaschirurgie möglicherweise eine wichtige Rolle spielt, lassen neuere Untersuchungen vermuten.

Bei Frauen, die einen Magenbypass erhielten, vermehrten sich gegenüber ähnlich adipösen, nicht operierten Patientinnen Proteobakterien deutlich, während der Anteil verschiedener Clostridium-Spezies abnahm. Man geht davon aus, dass es nach der Operation neben der Gewichtsreduktion zu lang anhaltenden Veränderungen des Darmmikrobioms kommt, die sich deutlich von denen nach speziellen Abspeck-Diäten unterscheiden ( bit.ly/23WuEv8 ). Die behandlungspflichtige Adipositas ist im Sinne des § 27 SGB (Sozialgesetzbuch, Anm.) V eine Krankheit und wird vom Leistungsanspruch der gesetzlichen Krankenversicherungen erfasst.

Da die Adipositaschirurgie allerdings einen Eingriff in ein gesundes Organ, eben den Darm darstellt, ist dieser Anspruch logischerweise nur dann gegeben, wenn ausschließlich die chirurgische Therapie als Ultima Ratio verbleibt.

Sind intensive konservative Therapien ausgeschöpft oder haben sie nur geringe Erfolgsaussichten, ist, der abgelaufenen S3-Leitlinie zur Adipositas-Chirurgie zufolge, bei entsprechendem BMI und nach umfassender Aufklärung eine operative Behandlung indiziert.

Die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen ist letztlich immer eine Einzelfallentscheidung.

Sie beginnt mit einem schriftlichen Antrag bei der Versicherung.

In der Regel dauert es mehrere Wochen, bis der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) die Entscheidung gefällt hat.

Wurde der Antrag abgelehnt, kann innerhalb eines Monats nach Zustellung Widerspruch gegen den Bescheid eingelegt werden.

Dieser muss allerdings durch neue Tatsachen begründet werden.

Wird auch der Widerspruch abgelehnt, besteht, mit einmonatiger Frist, die Möglichkeit der Klage beim Sozialgericht.

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