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Abb. 1 8 2-mm-Nadel, in deren Hohlraum eine Fasszange (kleines Bild) ausgefahren werden kann
 
Chirurgie 28. Oktober 2013

Laparoskopische Cholezystektomie

SILS vs. MILS

Bei der Einführung der Laparoskopie war die Reduktion des Zugangstraumas der entscheidende Vorteil gegenüber der Laparotomie. Auch gegenwärtig ist das Bestreben in der Laparoskopie, durch einen verbesserten Zugang das Bauchdeckentrauma weiter zu minimieren. Ermöglicht wird dies durch die Industrie, die kleine Trokare mit einem Durchmesser von 2 bis 3 mm sowie dünneres laparoskopisches Instrumentarium (wie z. B. Fasszangen oder Scheren), das durch diese Trokare passt, anbietet ([ 1 ]; Abb. 1 ). Auch verspricht man sich von der Single-incision-laparoscopic-surgery(SILS)-Technik durch die Reduktion der Zugänge von mehreren auf einen eine Minimierung des Zugangstraumas [ 2 , 3 , 4 ]. Neben dem Zugangstrauma sind weitere Kriterien für die Patienten wichtig wie

  • intra- und postoperative Komplikationen,
  • postoperative Schmerzen,
  • die Länge des Krankenhausaufenthalts,
  • postoperatives Aussehen und
  • kurzzeitige Rehabilitation.

Inwieweit die beiden Techniken „minimal incision laparoscopic surgery“ (MILS) und „single incision laprascopy surgery“ (SILS) eine Verbesserung des postoperativen Outcome bewirken, soll im Folgenden erläutert werden.

Zugangstrauma

In einer von den Autoren durchgeführten Studie an Leichen konnte festgestellt werden, dass die von Trokaren hervorgerufenen Fasziendefekte direkt proportional zum Außendurchmesser des Trokars sind ([ 5 ]; Abb. 2 , Abb. 3 ). Je kleiner der Trokar, umso kleiner der Fasziendefekt, je größer der Trokar, umso größer die entstehende Bauchdeckenlücke ( Abb. 4 , Abb. 5 ).

Bei SILS-Trokaren entstanden demnach erheblich größere Fasziendefekte, die selbst die Summe der alternativ einzusetzenden 3 oder 4 Trokare (z. B. bei der Standardtechnik der laparoskopischen Cholezystektomie) bei Weitem übertrafen ([ 5 ]; Abb. 5 , Abb. 6 ).

Trokarhernien

Trokarhernien treten nach den systematischen Reviews von Swank et al. [ 6 ] und Helgstrand et al. [ 7 ] in einer Häufigkeit von 0–5,2 % auf, wobei 96 % dieser Hernien von Trokaren von 10 mm Durchmesser oder größer erzeugt wurden. Des Weiteren zeigten diese Übersichtsarbeiten, dass fast 90 % aller Trokarhernien im Mittellinienbereich auftraten. Dies steht im Einklang mit den hier erzielten Ergebnissen, da in der Linea alba durch Trokare mit Durchmessern von 10–12 mm durchschnittlich 80 mm2 große Defekte, die nicht durch Muskulatur abgedeckt sind, erzeugt werden. Deshalb sollten, wie schon von Swank et al. und Helgstrand et al. empfohlen, ab einer Trokargröße von 10 mm diese Mittelliniendefekte mittels Fasziennaht verschlossen werden [ 6 , 7 ].

Bei adipösen Patienten kann dies unter Umständen schwierig sein, weshalb hier verschiedene Faszienverschlusssysteme (Endo Close™ Tocar closure device, Weck EFx™ Endo Fascial Closure System, NeatStitch-Laparoscopic Port Closure Device etc.) hilfreich sein können.

Die Fasziendefekte von 5-mm-Trokaren waren bei den Versuchen der Autoren durchschnittlich 40 mm2 klein, weshalb bei der Verwendung von Trokaren dieser Größe Hernien in der Literatur nur mehr in 0,05 % der Fälle aufgetreten sind. Diese seltenen Trokarhernien traten v. a. bei längeren Operationen oder nach ausgiebiger Manipulation im Trokarbereich, die den ursprünglichen Fasziendefekt erweiterten, auf.

Die ohnehin schon sehr geringe Inzidenz von Trokarhernien nach 5-mm-Trokaren kann durch die Verwendung von 3-mm-Trokaren noch beachtlich reduziert werden. In der Literatur werden derzeit keine Trokarhernien nach 3-mm-Trokaren erwähnt.

Bezüglich der Verwendung von Single-Port-Systemen mit einem Außendurchmesser von etwa 30 mm ist derzeit noch unklar, inwieweit es bei diesen Trokaren zu einer Zunahme von Trokarhernien kommt ( Abb. 7 ). Nachteilig ist bei diesen Trokaren die Größe der entstehenden Defekte, die über die Linea alba hinaus in die vordere und hintere Rektusscheide reichen. Nach Faszienverschluss werden die mit funktionell hochwertiger Kollagenfaserstruktur ausgestatteten Bauchdeckenschichten in Narbengewebe mit minderwertiger Reißfestigkeit umgewandelt [ 8 ]. Trotz des großen Defekts nach Verwendung eines SILS-Ports ist in der aktuellen Literatur, die noch nicht auf Langzeitergebnisse zurückgreifen kann, kein vermehrtes Auftreten von Trokarhernien zu verzeichnen [ 9 , 10 , 11 ]. Vielleicht liegt es daran, dass es vorteilhaft ist, den Fasziendefekt nach SILS-Port gut einzusehen und entsprechend gut platzierte Fasziennähte setzen zu können [ 11 ].

Intra- und postoperative Komplikationen

Bei Laparoskopieinstrumenten mit 3 mm Durchmesser wie Fasszange, Häkchen oder Schere ist kein Unterschied bei der Anwendung im Vergleich zu den 5-mm-Geräten zu erkennen. Die ausreichende Stabilität der Schäfte ermöglicht eine gute Präparation. Nur der ein oder andere Griff am Instrument kann im Design und in der Ergometrie noch optimiert werden.

Auch bei der SILS-Cholezystektomie zeigen die ersten Ergebnisse von prospektiv randomisierten Studien kein vermehrtes Auftreten von intra- und postoperativen Komplikationen [ 12 , 13 , 14 , 15 ]. Eine flache Lernkurve ist durch die anfänglich deutlich verlängerten Operationszeiten erkennbar. Nach etwa 50 SILS-Operationen sind die Operationszeiten nur noch geringgradig länger als bei der Standardtechnik der laparoskopischen Cholezystektomien.

Postoperative Schmerzen

Bei der oberflächlichen Betrachtung von Trokaren mit 3 und 5 mm Durchmesser scheint der Unterschied nicht sehr groß zu sein. Tatsächlich hinterlassen die 3-mm-Trokare signifikant kleinere Defekte im Faszienbereich von durchschnittlich 20 mm2 als die 5-mm-Tokare mit 40 mm2. Dies spiegelt sich auch in den postoperativen Schmerzen wider, die bei der Verwendung von 3-mm- im Vergleich zu 5-mm-Trokaren in einigen Studien signifikant reduziert werden können [ 16 , 17 , 18 , 19 ].

In Hinblick auf die Single-Port-Operation gibt es in der Literatur derzeit noch sehr unterschiedliche Ergebnisse bezüglich des postoperativen Schmerzaufkommens. Hernandez et al. [ 20 ], Poon et al. [ 21 ], Phillips et al. [ 22 ] und Ma et. al. [ 23 ] zeigten in ihren Studien, dass es zu keiner Schmerzreduktion bzw. sogar zu einer Schmervermehrung bei der SILS-Technik gegenüber der 4-Zugangstechnik bei der laparoskopischen Cholezystektomie kommen kann. Sie erklären sich dies durch den größeren Zugang bei der SILS-Technik.

Im Gegensatz dazu berichteten einige Autoren randomisierter Studien von einer Schmerzreduktion durch die SILS-Technik [ 12 , 13 , 14 , 15 ]. Sie erklären dies durch eine geringere Reizung des Zwerchfells und eine geringere Beeinträchtigung der Bauchdecke bei der Verwendung lediglich eines Trokars.

Postoperative Mobilität

Die postoperative Mobilität kann nach dem Janda-Muskelfunktionstest gemessen werden, bei dem eruiert wird, wie weit der Patient in liegender Position den Oberkörper aufrichten kann. Hierbei zeigte sich, dass sich Patienten mit geringerem Bauchdeckentrauma leichter aufsetzen konnten als jene, die mehrere Trokarverschlussnähte (z. B. nach SILS-Trokaren) erhalten haben [ 18 ].

Patientenzufriedenheit und Lebensqualität

Die Ansprüche der Patienten an die Cholezystektomie werden immer höher und sind individuell sehr unterschiedlich.

Viele, meist jüngere Patientinnen legen viel Wert auf ihr Aussehen. Für diese Patientengruppe ist die narbenfreie SILS-Operationstechnik zu empfehlen. Trotz der Operation ist nach wenigen Wochen nichts mehr zusehen. Es bleiben keine sichtbaren Narben [ 24 , 25 , 26 ].

Demgegenüber sind Spitzensportler, Manager, selbstständig Berufstätige oder auch aktive Freizeitsportler bestrebt, möglichst früh nach der Operation in das Berufsleben oder zu ihrem Sport zurückkehren zu können. Inzisionen von 2–3 mm Länge sind für diese Patienten unproblematisch, da sie sich mit diesen Einstichen bereits am nächsten Tag schmerzfrei und uneingeschränkt ohne Risiko, eine Narbenhernie zu akquirieren, bewegen können.

Zukunftsaussicht

Bereits jetzt gibt es schon SILS-Geräte, wie z. B. die Spider-SILS-Plattform, deren Außendurchmesser mit ca. 20 mm deutlich geringer ist als der herkömmlicher SILS-Trokare ([ 27 ]; Abb. 8 ). Durch die derzeit noch erheblichen Mehrkosten ist dieses Gerät noch nicht flächendeckend im Einsatz. Diese Entwicklung zeigt jedoch, dass in Zukunft das Zugangstrauma durch SILS-Trokare im Vergleich zu den heute verwendeten erheblich reduziert werden kann.

Auch werden zunehmend von der Industrie kompatible 3-mm-Trokare und Instrumente produziert, sodass diese die 5-mm-Trokare ersetzen werden.

Fazit

Sowohl MILS als auch SILS sind wertvolle Weiterentwicklungen der laparoskopischen Cholezystektomie, mit denen man den individuellen Bedürfnissen der Patienten entsprechend optimierte Operationstechniken anbieten kann. Durch z. B. die Narbenfreiheit der SILS-Technik oder die schnellere Belastbarkeit der Patienten nach MILS-Technik ist es somit möglich den postoperativen Bedürfnissen der Patienten bestmöglich nachzukommen.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Abb. 2:  Unterschiedliche, für die Laparoskopie zur Verfügung stehende Trokargrößen von 3–30 mm

Abb. 2: Unterschiedliche, für die Laparoskopie zur Verfügung stehende Trokargrößen von 3–30 mm

Abb. 3:  Platzierung der verschiedenen Trokare in der Mittellinie im anatomischen Präparat

Abb. 3: Platzierung der verschiedenen Trokare in der Mittellinie im anatomischen Präparat

Abb. 4:  Defektgröße der Faszie, entstanden durch die getesteten Trokare. Kleine Trokare (3a bzw. 3b) führen zu den kleinsten und die SILS-Trokare zu den größten Fasziendefekten

Abb. 4: Defektgröße der Faszie, entstanden durch die getesteten Trokare. Kleine Trokare (3a bzw. 3b) führen zu den kleinsten und die SILS-Trokare zu den größten Fasziendefekten

Abb. 5:  Unterschied der Fasziendefekte je nach verwendeter Trokargröße nach Trokarentfernung

Abb. 5: Unterschied der Fasziendefekte je nach verwendeter Trokargröße nach Trokarentfernung

Abb. 6:  Fasziendefekte nach Nutzung eines SILS-Trokars im Vergleich zu 4 MILS-Trokaren

Abb. 6: Fasziendefekte nach Nutzung eines SILS-Trokars im Vergleich zu 4 MILS-Trokaren

Abb. 7:  Häufigkeit von Trokarhernien in Bezug auf die Trokardurchmesser. (5-mm-Trokare 0,05 %, 10-mm-Trokare 1 %)

Abb. 7: Häufigkeit von Trokarhernien in Bezug auf die Trokardurchmesser. (5-mm-Trokare 0,05 %, 10-mm-Trokare 1 %)

Abb. 8:  Spider-SILS-Plattform

Abb. 8: Spider-SILS-Plattform

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