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Chirurgie 18. April 2013

Nekrotisierende Enterokolitis bei angeborenen Herzfehlern

Die nekrotisierende Enterokolitis (NEC) verursacht in der Neugeborenenperiode nach wie vor eine hohe Morbidität und Mortalität. Obwohl diese Erkrankung v. a. mit Frühgeburtlichkeit assoziiert ist, betrifft sie auch reif geborene Kinder. In dieser Patientengruppe wurde schon vor fast 40 Jahren eine Assoziation zwischen der nekrotisierenden Enterokolitis und angeborenen Herzfehlern beobachtet. Mittlerweile konnte gezeigt werden, dass Neugeborene mit Vitium cordis tatsächlich ein erheblich erhöhtes Risiko zur Entwicklung einer NEC aufweisen. Gemessen an der Häufigkeit kongenitaler Herzfehler kommt dem Problem der nekrotisierenden Enterokolitis bei diesen Kindern eine große Bedeutung zu.

Definition

Bei der NEC handelt es sich um eine lebensbedrohliche entzündliche Darmerkrankung, die erstmals 1952 von dem Pädiater Qaiser und dem Pathologen Schmid aus Graz als Enterocolitis ulcerosa necroticans beschrieben wurde. Sie stellt den sichtbaren Endpunkt eines intestinalen Gewebeschadens dar: Eine multifaktorielle Störung der intestinalen Mukosabarriere führt zur bakteriellen Invasion. Der weitere Krankheitsverlauf hängt wesentlich von der Reaktion des betroffenen Organismus ab. Darmnekrose und Sepsis können zum Tod führen.

Die NEC ist eine typische Komplikation der Frühgeburtlichkeit: 90 % der Erkrankungsfälle betreffen Frühgeborene vor der 32. Gestationswoche. Die Inzidenz wird insgesamt auf 1 bis 3 Fälle pro 1000 Lebendgeburten geschätzt und zeigt eine auffällige Variabilität zwischen einzelnen Institutionen und Ländern. Die Inzidenz korreliert negativ mit dem Gestationsalter und liegt bei den „very low birth weight infants“ (VLBWI, < 1500 g) zwischen 5 und 15 %. Pathogenetisch entscheidende Faktoren dürften Mikroorganismen, mesenteriale Minderdurchblutung und enterale Ernährung sein. Die epidemiologischen Daten legen nahe, dass der intestinalen Unreife eine wichtige Rolle zukommt. Trotzdem sind bis zu 10 % aller Kinder, die an einer NEC erkranken, reif geboren.

Die spontane Ileumperforation der Neonatalperiode betrifft die VLBWI (< 1500 g) und muss von der NEC klar abgegrenzt werden.

Angeborene Herzfehler

Eines von 100 Neugeborenen kommt mit einem Herzfehler auf die Welt. Das Spektrum reicht vom einfachen Ventrikelseptumdefekt bis zu komplexen Vitien, die eine mehrstufige operative Palliation erforderlich machen. Durch Verbesserung der operativen und intensivmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten konnte die Mortalität in den vergangenen Jahren deutlich gesenkt werden. Dies führt dazu, dass den Komorbiditäten und Komplikationen ein besonderer Anteil am Behandlungserfolg und Überleben dieser Kinder zukommt.

Ein möglicher Zusammenhang zwischen NEC und kongenitalen Herzfehlern wurde erstmals 1976 von Polin et al. bei reifen Neugeborenen beschrieben. Mittlerweile gilt ein angeborener Herzfehler als signifikanter Risikofaktor für die Entwicklung einer NEC. Neugeborene mit Vitium cordis haben ein mindestens 10-fach höheres Risiko, an einer NEC zu erkranken, als Kinder ohne Herzfehler.

Ein angeborener Herzfehler gilt als signifikanter Risikofaktor für eine NEC

Manche Autoren sehen die NEC bei kongenitalen Herzfehlern als eigene Krankheitsentität. Dafür spricht sicherlich das eigenständige pathogenetische Konzept, bei dem die mesenteriale Ischämie im Vordergrund steht. Interessanterweise konnten Pickard et al. in einer retrospektiven Studie mit 202 NEC-Patienten für Kinder, die zusätzlich ein Vitium cordis aufwiesen, ein besseres Behandlungsergebnis beobachten.

Gesondert betrachtet werden müssen die seltenen Fälle einer NEC in der postoperativen Periode nach operativer Korrektur angeborener Vitien. Die oft schwierige Diagnosestellung und die Morbidität dieser Kinder in der postoperativen Phase können die Prognose erheblich verschlechtern.

Pathogenese der NEC

Die entscheidende Rolle bei der Pathogenese der NEC bei Kindern mit kongenitalen Herzfehlern dürfte der mesenterialen Ischämie und nicht der intestinalen Unreife zukommen ( Abb. 1 ). Episoden mangelhafter systemischer Perfusion oder Schock führen zu einer Blutumverteilung des Blutes zu Lasten des Darms („brain sparing effect“). Besonders bei Vitien mit Obstruktion des linken Ausflusstraktes kommt es zu einer relevanten Beeinträchtigung der systemischen Zirkulation. Daher sind Kinder mit hypoplastischem Linksherzsyndrom besonders gefährdet, eine NEC zu entwickeln. Eine dopplersonographisch nachgewiesene, persistierende diastolische Flussumkehr in der abdominellen Aorta zeigt eine mangelhafte Blutversorgung im Splanchnikusgebiet an und wurde von Carlo et al. als Risikofaktor für die Entwicklung einer NEC beschrieben. Dieses Ergebnis konnten wir am eigenen Patientengut nachvollziehen. Zudem fehlt dem Magen-Darm-Trakt die Möglichkeit der Autoregulation zur Kompensation vorübergehender Blutdruckschwankungen. Persistierende Vasokonstriktion kann im Splanchnikusgebiet auch nach hämodynamischer Stabilität zu Hypoperfusion führen.

Es konnte gezeigt werden, dass Kinder mit angeborenen Herzfehlern eine erhöhte Serumkonzentration von proinflammtorischen Zytokinen im Sinne einer systemischen Entzündungsreaktion aufweisen. Dies kann die Entstehung der NEC als entzündliche Darmerkrankung begünstigen.

Die operative Korrektur komplexer Vitien bringt zusätzliche Risiken mit sich. Der kardiopulmonale Bypass führt zu Veränderungen der intestinalen Mukosadurchblutung, die möglicherweise durch tiefe Hypothermie zusätzlich beeinträchtigt wird. Die mesenteriale Minderdurchblutung führt initial zu einer Schädigung der intestinalen Schleimhautbarriere. Bakterielle Invasion vergrößert den ischämischen Schaden.

Klinische Zeichen und Symptome

Die initialen Symptome der NEC sind meist uncharakteristisch: Nahrungsintoleranz, Erbrechen, Lethargie und Temperaturinstabilität. Der intestinale Entzündungsprozess führt schließlich zu einer progressiven abdominellen Distension. Die relativ dünne Bauchdecke der Neugeborenen zeigt rasch sichtbare Hautveränderungen am Abdomen: verstärkte Venenzeichung, Ödem und Rötung v. a. im Flankenbereich ( Abb. 2 ). Eine Hämatochezie ist Ausdruck des fortgeschrittenen (ischämischen) Mukosaschadens. Systemische Krankheitszeichen treten durch bakterielle Translokation rasch auf: Tachypnoe, Tachykardie und schließlich Kreislaufinstabilität kennzeichnen das kritisch kranke Kind.

Während sich die klassische NEC beim Frühgeborenen durchschnittlich um den 20. Lebenstag manifestiert und eine bakterielle Kolonisation des Intestinaltraktes voraussetzt, tritt die NEC bei Kindern mit Vitium cordis schon um den 7. Lebenstag auf ( Abb. 3 ).

Diagnostik

Die Diagnose der NEC stützt sich auf die klinischen Zeichen und Symptome sowie auf radiologische Kriterien. Als pathognomonisch gilt die intestinale Pneumatose. Durch Vermehrung gasbildender Mikroorganismen bilden sich im Darmlumen und in der Darmwand kleine Gasbläschen. Diese werden mit dem venösen Blutstrom abtransportiert und erscheinen sonographisch gut sichtbar in der Pfortader und der Leber (Pneumatosis hepatis, Abb. 4 ).

Zur Einteilung der NEC hat sich die modifizierte Klassifikation nach Bell bewährt. Dabei werden klinische und radiologische Zeichen bewertet. Erst ab Stadium II wird von einer gesicherten NEC gesprochen.

Differenzialdiagnose

In die differenzialdiagnostischen Überlegungen sollte die Möglichkeit eines Volvulus – also die Drehung des sog. Mitteldarms (vom Jejunum bis zum Kolon transversum) auf dem Boden einer Lageanomalie des Darms – unbedingt einbezogen werden. Kongenitale Herzfehler können etwa im Rahmen eines Heterotaxiesyndroms mit einem erhöhten Risiko für Malpositionen des Darms einhergehen und so zur Entwicklung eines akut lebensbedrohlichen Volvulus prädisponieren. Als Leitsymptom eines Volvulus gilt das grünliche Erbrechen („deadly vomiting“). In der Hand eines geübten Untersuchers kann hier die Sonographie der Mesenterialgefäße Aufschluss geben. Beim Volvulus kommt es zu einer Verlagerung der Vena mesenterica superior um die Arteria mesenterica superior, was sonographisch als „whirl sign“ darstellbar ist. Selten kann es durch Mukosaischämie zur Ausbildung einer Pneumatosis intestinalis kommen; dies erschwert die Abgrenzung zur NEC und kann zu einer lebensbedrohlichen Verzögerung der Therapie führen.

Bei klinischem Verdacht auf NEC und fehlenden radiologischen NEC-Zeichen muss auch an die Möglichkeit einer intestinalen Mukormykose gedacht werden. Diese seltene opportunistische Pilzerkrankung wird meist spät diagnostiziert und geht mit einer hohen Mortalität einher.

Behandlung

Die konservative Therapie der NEC stützt sich auf folgende Maßnahmen: sofortige orale bzw. enterale Nahrungskarenz und Umstellung auf eine totale parenterale Ernährung, Anlage einer nasogastralen Sonde mit kontinuierlichem Sog zur zusätzlichen Entlastung des Gastrointestinaltraktes sowie Beginn einer antibiotischen Breitbandtherapie gegen aerobe und anaerobe Bakterien. Die kardiovaskuläre und die respiratorische Situation bedürfen einer sorgfältigen Überwachung und Optimierung. Eine absolute Indikation zur chirurgischen Therapie stellt die intestinale Perforation dar, die sich durch freie Luft an der Abdomenleeraufnahme nachweisen lässt.

Absolute Indikation zur chirurgischen Therapie ist die intestinale Perforation

Schwieriger ist die Entscheidung zwischen konservativem und chirurgischem Vorgehen bei fortgeschrittener NEC ohne Zeichen einer Darmperforation. Liegt gleichzeitig ein angeborener Herzfehler vor, sollte die Indikation zur Laparotomie möglicherweise großzügiger gestellt werden. Cheng et al. hatten in einer retrospektiven Analyse von insgesamt 30 Patienten mit NEC und symptomatischen angeborenen Herzfehlern für jene Patienten, bei denen die Laparotomie frühzeitig erfolgt war, eine höhere Überlebensrate ermittelt. Der Eingriff selbst sollte aufgrund der oft bestehenden kardiovaskulären Instabilität so kurz wie möglich gehalten werden. Wir empfehlen die Anlage eines Entlastungsstomas proximal der inflammierten und nekrotischen Darmareale, meist im Sinne eines doppelläufigen Ileostomas. Darmresektionen sollten eher spärlich vorgenommen werden. Um Komplikationen zu vermeiden, ist gerade vor einer geplanten operativen Korrektur eines Vitiums von der Anlage einer Darmanastomose dringend abzuraten. Die perioperative mesenteriale Ischämie begünstigt möglicherweise die Entstehung schwerwiegender Anastomosenkomplikationen.

Nachdem die intestinale Minderdurchblutung aufgrund des Herzfehlers der entscheidende pathogenetische Faktor ist, sollte die Korrektur des Vitiums angestrebt werden. Es ist jedoch anzumerken, dass die NEC bei kongenitalen Herzfehlern in der postoperativen Periode, also nach operativer Vitienkorrektur wiederaufflammen kann.

Fazit

 

  • Angeborene Herzfehler stellen einen signifikanten Risikofaktor für die Entwicklung einer nekrotisierenden Enterokolitis dar.
  • In der Pathogenese der NEC bei kongenitalen Herzfehlern ist die intestinale Ischämie der entscheidende Faktor. Bei Neugeborenen mit Herzfehlern muss daher die Möglichkeit einer NEC stets bedacht werden.
  • Die Diagnose stützt sich auf klinische und radiologische Zeichen. Eine chirurgische Therapie sollte frühzeitig erwogen werden.
  • Obwohl die Folgen für einzelne Neugeborene fatal sein können, ist die Prognose der NEC bei diesen Kindern nicht schlechter als die von Neugeborenen mit klassischer NEC ohne Vitium cordis.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt für sich und seinen Koautor an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Abb. 1:  Pathogenese der nekrotisierenden Enterokolitis (NEC) bei angeborenen Herzfehlern

Abb. 1: Pathogenese der nekrotisierenden Enterokolitis (NEC) bei angeborenen Herzfehlern

Abb. 2:  10 Tage alter Säugling mit Fallot-Tetralogie. Distendiertes Abdomen, glänzende Bauchhaut, verstärkte Venenzeichnung, Flankenrötung – klinische Zeichen einer nekrotisierenden Enterokolitis (NEC)

Abb. 2: 10 Tage alter Säugling mit Fallot-Tetralogie. Distendiertes Abdomen, glänzende Bauchhaut, verstärkte Venenzeichnung, Flankenrötung – klinische Zeichen einer nekrotisierenden Enterokolitis (NEC)

Abb. 3:  14 Tage altes, intubiertes Kind mit komplexem Vitium: Pulmonalatresie mit hypoplastischem rechten Ventrikel, offener Ductus Botalli unter Prostin, ASD II, Thorax und Abdomen leer, Röntgen im Liegen: Kardiomegalie, dilatierte Darmschlingen in allen 4 Quadranten, intestinale Pneumatose im Bereich der rechten und linken Flexur (Doppelkontur)

Abb. 3: 14 Tage altes, intubiertes Kind mit komplexem Vitium: Pulmonalatresie mit hypoplastischem rechten Ventrikel, offener Ductus Botalli unter Prostin, ASD II, Thorax und Abdomen leer, Röntgen im Liegen: Kardiomegalie, dilatierte Darmschlingen in allen 4 Quadranten, intestinale Pneumatose im Bereich der rechten und linken Flexur (Doppelkontur)

Abb. 4:  Sonographie Abdomen. Pneumatosis hepatis: zahlreiche Luftreflexe in der Leber eines Kindes mit ausgeprägter nekrotisierender Enterokolitis (NEC) und hypoplastischem Linksherzsyndrom

Abb. 4: Sonographie Abdomen. Pneumatosis hepatis: zahlreiche Luftreflexe in der Leber eines Kindes mit ausgeprägter nekrotisierender Enterokolitis (NEC) und hypoplastischem Linksherzsyndrom

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