Die Borderline-Persönlichkeitsstörung im Jugendalter
Abstract
Zusammenfassung: Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) ist eine schwere psychische Erkrankung, die durch hohe Morbidität und Mortalität gekennzeichnet ist sowie mit einem niedrigen psychosozialen Funktionsniveau einhergeht. Die BPS zeigt sich oft mit Beginn der frühen Adoleszenz (ab dem 12. Lebensjahr). Neben repetitiver Selbstverletzung und Suizidalität bestehen häufig sowohl Symptome internalisierender (Depression und Angst) als auch externalisierender Störungen (Hyperaktivität und Substanzkonsum). Daher kommt einer differentialdiagnostischen Abklärung und der Diagnosestellung mit dem Ziel der Frühintervention im klinischen Alltag eine besondere Rolle zu. Die Psychotherapie stellt bei der BPS eine äußerst wirksame Behandlungsmethode dar, Belege für die Wirksamkeit von pharmakologischen Intervention fehlen. Der Schlüssel zu einer Verbesserung der Versorgung für Jugendliche mit BPS liegt in einer Generierung von Wissen zu Vorläufersymptomen sowie einer evidenzbasierten, stadienspezifischen Behandlung (frühe Behandlung bereits subklinischer BPS mit Behandlungsintensität abgestuft nach dem Schweregrad). Dieser Übersichtsartikel beleuchtet den aktuellen Stand der Forschung und gibt Empfehlungen für die therapeutische Arbeit in der klinischen Praxis.
Abstract: Borderline personality disorder (BPD) is a severe mental illness characterized by high morbidity and mortality and associated with low psychosocial functioning. BPD often presents at the onset of early adolescence (from age 12). In addition to repetitive self-harm and suicidality, there are often symptoms of both internalizing (depression and anxiety) and externalizing disorders (hyperactivity and substance use). Therefore, differential diagnostic clarification and diagnosis, with the aim of early intervention, play a special role in clinical practice. Psychotherapy is a hugely effective treatment method for BPD, while evidence for the effectiveness of pharmacological interventions is lacking. The key to improving care in adolescents with BPD lies in generating knowledge about precursor symptoms and evidence-based, stage-specific treatment (early treatment even of subclinical BPD, with treatment intensity graded by severity). This review article highlights the current state of research and provides recommendations for therapeutic work in clinical practice.
Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) oder emotional instabile Persönlichkeit vom Borderline-Typ (nach der 10. Auflage der International Classification of Diseases; ICD-10) ist eine schwere psychische Störung, die mit hoher Morbidität, Mortalität und einem niedrigen psychosozialen Funktionsniveau einhergeht (Gunderson et al., 2018). Die Kernsymptomatik der BPS ist gekennzeichnet durch: a) eine Störung der Emotionsregulation, b) eine Störung der Identität und c) eine Störung der zwischenmenschlichen Interaktion (Bohus et al., 2021). Der Begriff „Borderline“ wurde von Adolf Stern (1938) geprägt, der die Störung als Grenzerkrankung zwischen Psychose und Neurose beschrieb. Das DSM-III (Diagnostische und Statistische Manual für psychische Störungen; der amerikanischen Fachgesellschaft) klassifizierte (APA, 1980) die BPS erstmalig als psychische Erkrankung. Die Erkenntnisse der letzten vier Jahrzehnte im Bereich der Forschung sind immens, so dass sich das Verständnis zur Entstehung der BPS sowie das Wissen in Bezug auf die Früherkennung und Behandlung deutlich verbessert haben. Nichtsdestotrotz ist die Diagnosestellung der BPS bei Jugendlichen in der klinischen Praxis bis heute umstritten. Dieser Übersichtsartikel zur BPS im Jugendalter leitet das Themenheft ein und fasst den aktuellen Stand der Forschung zusammen. Die bisherigen wissenschaftlichen Erkenntnisse werden kritisch reflektiert und es werden auch Empfehlungen für die therapeutische Arbeit in der klinischen Praxis gegeben.
Diagnostik der BPS nach ICD-11
Fast 10 Jahre nach der Veröffentlichung des DSM-5 (5. Auflage des Diagnostischen und Statistischen Manuals für psychische Störungen) wird nun im ICD-11 (in Bearbeitung befindliche 11. Auflage der International Classification of Diseases) der revolutionär anmutende Schritt hin zu einem dimensionalen Verständnis der Persönlichkeitsstörung (PS) endgültig vollzogen. Denn mit der Veröffentlichung der neuen ICD-11 geht die Expertengruppe der Weltgesundheitsorganisation (WHO) deutlich weiter als das DSM-5, in dem das vorgeschlagene alternative Modell der PS, welches eine dimensionale Sichtweise beinhaltet, lediglich im Forschungsanhang enthalten ist und gleichzeitig die bisherigen sechs PS-Diagnosen beibehalten wurden (sog. „Hybridmodell“) (Mitmansgruber, 2020). Neben der dimensionalen Diagnostik der PS ist die für die Kinder- und Jugendpsychiatrie wohl bedeutsamste Änderung, dass die PS nun explizit als psychische Störung der gesamten Lebensspanne betrachtet werden. Demnach kann eine Diagnose vergeben werden, wenn sich die Auffälligkeiten in der Persönlichkeit über einen Zeitraum von 2 Jahren konstant zeigen (Tyrer et al., 2019; Videler et al., 2019). Eine Kopplung an ein „Mindestalter“ ist bei der Diagnosestellung nicht mehr gegeben. Anstelle der kategorialen Einteilung der PS erfolgt in der ICD-11 nun a) die Einschätzung des Schweregrades der Funktionsbeeinträchtigung in den Bereichen „Selbst“ und „Interpersonalität“ (von „keine Beeinträchtigung“ bis „schwere Beeinträchtigung“) sowie b) eine Beschreibung von fünf übergeordneten pathologischen Persönlichkeitseigenschaften/Trait-Domänen (negative Affektivität, Distanziertheit/Verschlossenheit, Dissozialität, Enthemmtheit und Zwanghaftigkeit), welche auf die Big-Five Persönlichkeitsdimensionen zurückgehen. Zur Diagnosestellung der BPS, die als einzige spezifische diagnostische Entität weiterhin in der ICD-11 enthalten ist, kann ein zusätzliches Borderline-Muster (siehe hierzu auch Abbildung 1) kodiert werden. Dass die BPS im ICD-11 als einzige PS als Trait-Domäne erhalten bleibt, geht auf heftige Diskussion innerhalb der internationalen Expert_innen zurück. Einige Expert_innen argumentierten, dass die für die BPS gewonnen Erkenntnisse und im Besonderen die spezifisch entwickelten und evaluierten Therapieverfahren, bei einem Wegfall der Diagnose, nicht länger für die Patienten_innengruppe einsetzbar wären und es dadurch zu einem großen Nachteil für die Betroffenen kommen würde. Letztlich blieb die BPS in einem Kompromiss als einzige PS als „Trait-Qualifier“ erhalten und die Diagnose besteht somit mit den bisherigen Kriterien fort (siehe Tabelle 1) (Herpertz et al., 2017). Für einen Überblick der Diagnosestellung siehe Abbildung 1.
Obwohl der Schweregrad „leichte Persönlichkeitsstörung“ die Häufigkeit von PS vorraussichtlich vergrößern wird (Frances, 2013), bietet sich ein klarer Vorteil für die Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. Bereits bestehende klinische Stufen-/Stadienmodelle (siehe Absatz Prävention und Psychotherapie der BPS) könnten hinsichtlich der dimensionalen Schweregrade weiterentwickelt werden, um die bestehende Früherkennung und -behandlung im Jugendalter für die klinische Praxis weiter voranzutreiben und zu verbessern. Hierfür ist allerdings fundamental, dass der Schweregrad systematisch durch verfügbare und zuverlässige diagnostische Verfahren im klinischen Alltag einschätzbar ist. Auch wenn Fragebögen letztlich nicht alleine zur Diagnosestellung einer BPS herangezogen werden sollten, so können sie als Screening-Instrumente zur Früherkennung dienen. Zu diesem Zweck wurde zum Beispiel der Kurzfragebogen Standardized Assessment of Severity of Personality Disorder (SASPD) entwickelt (Olajide et al., 2018). Der LoPF-Q 12 – 18 (Levels of Personality Functioning Questionnaire) ist ein Selbstbeurteilungsbogen der zur Früherkennung von Persönlichkeitsstörungen bei Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr entwickelt wurde. Bereits die Kurzversion (LoPF – Q Screener) mit 20 Fragen zeigt eine hohe Spezifität und Sensitivität zu Erkennung von PS im Jugendalter (Zimmermann et al., 2022). Analog zum LoPF-Q 12 – 18 werden derzeit zwei Fremdbeurteilungsfragebögen für Eltern und Fachkräfte validiert und normiert, da Selbst- und Fremdeinschätzung gerade in Bezug auf die Persönlichkeit im Kindes- und Jugendalter unterschiedlich sein können (Birkhölzer et al., 2020). Wie bereits erwähnt stellen Fragebögen nur einen ersten Schritt auf dem Weg zur Diagnose einer PS im Jugendalter dar. In der Folge ist zu empfehlen der Verdacht durch ein semi-strukturiertes Interviewverfahren durch klinisches, geschultes Personal zu prüfen. Bisher gibt es für das ICD-11 noch keine klinischen Interviewverfahren. Für das relativ analoge DSM-5 sind mit dem Semi-Structured Interview of Personality Functioning (STiP-5.1; Diagnostik der Störung von Persönlichkeitsfunktionen (Hutsebaut et al., 2017)) und dem Structured Clinical Interview for DSM-5® Personality Disorders (SCID-5 PD; Diagnostik der spezifischen Symptome der BPS) allerdings zwei Verfahren verfügbar, die bereits für das Jugendalter erfolgreich eingesetzt und validiert wurden (Birkhölzer et al., 2020).
Zusammenfassend wird die Umsetzung der ICD-11 mit maßgeblichen Veränderungen in der Diagnosestellung der BPS einhergehen. Es bleibt zu hoffen, dass in Zukunft auch in der klinischen Praxis das gesamte Altersspektrum bei der Diagnosestellung nach ICD-11 Berücksichtigung findet und die bisherige Angewohnheit vieler klinischer Therapeut_innen, auch schwerwiegende Störungen der Persönlichkeitsfunktion als Anpassungsstörungen oder Adoleszentenkrise zu beschreiben, mehr und mehr verschwinden wird (Schmeck & Birkholzer, 2021). Ansonsten wird die Früherkennung und -behandlung von BPS im Jugendalter weiterhin auf wenige Spezialambulanzen (Kaess et al., 2017) beschränkt sein und nicht zu einer flächendeckenden Verbesserung der Versorgung für die Betroffenen führen. Diese wäre umso bedauerlicher, da die neue Störungskonzeption der PS die Behandlung von Emotionsregulation, Selbstwert, Selbststeuerungsfähigkeit sowie Beziehungsgestaltung sowie die Fähigkeit zum Perspektivwechsel stärker in den Fokus der Therapie rücken könnte (Schmeck & Birkholzer, 2021). Letztlich wird sich in der Zukunft zeigen, ob die neue dimensionale Diagnosestellung homogenere Behandlungsgruppen definiert und die Entwicklung von effektiveren Behandlungsmaßnahmen dadurch erleichtert wird.
Komorbidität und Differentialdiagnose
Tomko und Kolleg_innen (2014) konnten zeigen, dass das Risiko bei Patient_innen mit BPS an weiteren psychischen Störung erkrankt zu sein, sehr hoch ist. Daher ist im klinischen Alltag zu empfehlen, standardmäßig auf das Vorkommen weiterer psychiatrischer Diagnosen zu prüfen. Im Detail entwickelten in der oben genannten Studie 84.8 % eine komorbide Angststörung, 82.7 % eine affektive Störung und 78.2 % einen Substanzmissbrauch/-abhängigkeit im Laufe ihres Lebens. Weiterhin ist das Vorkommen einer hyperkinetischen Störung (ADHS) mit 33.7 %, einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) mit 30.2 % und einer Bipolar-I-Störung 1 (voll ausgeprägte Manie mit Depression) und 2 (Hypomanie mit Depression) mit 21.6 % bzw. 37.7 % durch epidemiologische Studien belegt (Fornaro et al., 2016; Pagura et al., 2010; Tomko et al., 2014). Diese hohen Raten an Komorbiditäten finden sich bereits bei der BPS im Jugendalter (Kaess et al., 2013). Es ist wichtig anzumerken, dass einzelne Symptome der BPS auch gemeinsame Symptomkomplexe mit anderen psychischen Störungen widerspiegeln können (z. B. Impulsivität als Schlüsselsymptom von ADHS und depressive Symptome als Schlüsselsymptom einer depressiven Störung). Daher ist differentialdiagnostisch im klinischen Alltag besondere Sorgfalt geboten. So sind beispielsweise depressive Symptome, die im Rahmen einer BPS vorkommen eher stressassoziiert und wenig stabil, sie bilden sich in der Regel parallel zur Besserung der BPS zurück. Im Vergleich dazu sind die Symptome einer depressiven Störung zeitlich stabiler und auf sogenannte Episoden begrenzt. Letzteres hat eine hohe Implikationen für die Behandlung, weil nur im Falle einer komorbiden depressiven Episode eine antidepressive pharmakotherapeutische Behandlung anzuraten ist (Rao et al., 2020). Zusätzlich sollten Halluzinationen sorgfältig abgeklärt und von dissoziativen Zuständen unterschieden werden, da diese bei Jugendlichen mit BPS häufig vorkommen (Kaess, Herpertz et al., 2020). Auch bei Vorliegen von psychotischen Symptomen liegt nicht automatisch eine psychotische Grunderkrankung vor. Gleiches gilt für die differentialdiagnostische Abklärung einer bipolaren Störung. Diese kommt komorbid zwar gehäuft vor, aber eine falsch positive Diagnose hat erhebliche Konsequenzen, vor allem für die medikamentöse Therapie (Gunderson et al., 2018). Letztlich ist wichtig zu prüfen, inwiefern bereits komorbide somatische Störungen vorliegen, obwohl hierzu differenzierte Studien im Jugendalter fehlen. Somatische Erkrankung (z. B. erhöhtes Risiko für Infektionserkrankungen (HIV, Hepatitis), endokrine und metabolische Erkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen) treten häufig im Verlauf einer BPS im Erwachsenenalter auf (Schneider et al., 2019; siehe auch Verlauf BPS). Es ist für die klinische Praxis anzuraten bereits im Jugendalter in der Therapie auf diese einzugehen und regelmäßige ärztliche Untersuchungen zu veranlassen. Dadurch könnte präventiv der Entwicklung somatischer Komorbiditäten vorgebeugt werden.
Zusammenfassend kann konstatiert werden, dass Komorbiditäten bei der BPS häufig sind und eine differentialdiagnostische Abklärung im Jugendalter dringend erforderlich ist. Dadurch kann eruiert werden, ob bestimmte Symptomkomplex auf die BPS oder eine andere Entität zurückgehen.
Epidemiologie und Ätiologie
Zwei aktuelle Übersichtsabreiten gehen von einer Prävalenz der BPS in der Allgemeinbevölkerung im Erwachsenenalter von 0.7 – 1.2 % bzw. 0.7 – 2.7 % aus, wobei sich in klinischen Inanspruchnahmepopulationen eine Prävalenz im ambulanten Bereich zwischen 10 – 12 % und im stationären Bereich zwischen 20 – 22 % zeigt (Eaton & Greene, 2018; Ellison et al., 2018). Im Vergleich zu den beiden Übersichtsarbeiten ist über die Lebenspanne gesehen eine deutliche Zunahme der Prävalenz zwischen dem 12. und 22. Lebensjahr (von 0.9 auf 3.2 %) und eine deutliche Abnahme der Prävalenz ab dem 40. Lebensjahr (0.4 %) auffällig (Johnson et al., 2008; Oltmanns et al., 2014). Die Prävalenz in der klinischen Inanspruchnahme ist bei den Jugendlichen mit 11.8 % für das ambulante Setting mit dem Erwachsenenalter vergleichbar und mit 32.8 % für das stationäre Setting um einiges höher (Chanen et al., 2004; Ha et al., 2014). Obwohl die Stabilität der kategorialen BPS Diagnose bis zum 19. Lebensjahr als gering bis moderat angesehen wird, ist hervorzuheben, dass eine hohe Stabilität der Rangordnung der BPS traits besteht. Das bedeutet, dass auch schon subsyndromale Formen der BPS im Jugendalter einen hohen prädiktiven Wert für die Entwicklung einer BPS im jungen Erwachsenenalter darstellen, und mit einem niedrigen psychosozialen Funktionsniveau im späteren Leben verbunden sind (Winsper et al., 2015). Es bleibt abzuwarten, inwiefern diese subsyndromalen Formen der BPS aufgrund der Veränderungen im ICD-11 bereits als BPS mit mildem Schweregrad erfasst werden. Weiterhin ist anzunehmen, dass oftmals unspezifische Symptome (z. B. Selbstverletzung, Suizidalität, Substanzkonsum, Depressivität) einer BPS im Jugendalter fluktuieren und häufig vorkommen. Diese zeigen allerdings eher ein allgemeines Risiko für die Entwicklung einer psychischen Störung und können nicht zwangsläufig mit der Entwicklung einer BPS im Zusammenhang gebracht werden (In-Albon et al., 2013; Kaess, Brunner, Parzer et al., 2014).
Das Zusammenspiel für die Entstehung und Aufrechterhaltung einer BPS ist komplex und mit den folgenden Faktoren verbunden:
Familiäres Umfeld: a) niedriger sozioökonomischer Status sowie wirtschaftliche und finanzielle Schwierigkeiten in der Familie (Crawford et al., 2009), b) maladaptive Verhaltensweisen der Eltern (Schreien, Schlagen, Substanzmissbrauch, chronische Konflikte zwischen den Eltern) (Winsper et al., 2012), c) frühe Beeinträchtigungen der Bindungsqualität (Fleck et al., 2021; Fleck et al., 2022); d) eine auffällige Psychopathologie im Besonderen eine Borderline-spezifische oder depressive Symptomatik eines Elternteils (Barnow et al., 2013; Infurna, Fuchs et al., 2016), e) eine dysfunktionale Eltern-Kind Beziehung (z. B. Rollenkonfussion, fehlende Grenzsetzung, Kontrolle durch die Eltern, traumatische Invalidierung) (Infurna, Fuchs et al., 2016; Lyons-Ruth et al., 2015; Mahan et al., 2018).
Traumabedingte Umweltfaktoren: a) psychische und körperliche Misshandlung (Infurna, Brunner et al., 2016; Johnson et al., 2001), b) emotionale und körperliche Vernachlässigung (Infurna, Brunner, et al., 2016; Johnson et al., 2000), c) sexueller Missbrauch (Bornovalova et al., 2013), d) chronische Viktimisierung durch Gleichaltrige (Bullying) (Wolke et al., 2012), Hinweis: Das familiäre Umfeld und die traumatischen Umweltfaktoren/live-events kumulieren häufig in der Biografie von Kindern und Jugendlichen die später eine BPS entwickeln und es ist anzunehmen, dass durch diese Kumulation ein noch größeres Risiko für eine spätere Erkrankung entsteht (Cohen et al., 2008).
Persönlichkeits- und Temperamentsmerkmale: a) Impulsivität, emotionale Reaktivität und negative Affektivität ab dem 12. Lebensjahr (Wertz et al., 2020). b) Aggressivität, affektive Instabilität und geringe emotionale Kontrolle zwischen dem 9. bis 13. Lebensjahr (Gratz et al., 2009; Underwood et al., 2011). Hinweis: Die genannten Persönlichkeits- und Temperamentsmerkmale haben sich als robuste Prädiktoren für den frühen Beginn einer BPS gezeigt. Wichtig ist anzumerken, dass einige Studie darauf hinweisen, dass diese maladaptiven Merkmale erst durch die Interaktion mit dem familiären Umfeld ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer BPS darstellen (Bozzatello et al., 2019; Fleck et al., 2021).
Neurobiologische Faktoren: a) Verringerung des Volumens orbitofrontaler Kortex (OFC) (Brunner et al., 2010; Chanen, Velakoulis et al., 2008), b) Verringerung des Volumens anterior cingulärer Kortex (ACC) (Whittle et al., 2009), c) Asymmetrie des Hippocampus (Jovev et al., 2014), d) reduzierte Ruheaktivität des Präfrontalen Kortex (Koenig et al., 2021), e) reduzierte vagale Ruheaktivität (Koenig et al., 2018; Weise et al., 2020) und e) eine attenuierte Kortisolantwort auf Stress (Koenig et al., 2022). Hinweis: Viele bisherige Befunde zeigen Unterschiede v. a. im Vergleich zu gesunden Kontrollproband_innen. Es bleibt daher unklar, ob diese hirnmorphologischen Veränderungen BPS spezifisch sind.
Zusammenfassend wissen wir heute, dass es sich bei der Entwicklung der BPS – wie bei den meisten anderen psychischen Erkrankungen – um ein komplexes Zusammenspiel von biologischen und umweltbedingten Faktoren handelt, deren genaue Interaktionen noch nicht ausreichend geklärt sind. Relativ gesichert ist, dass Menschen mit einer BPS in der Regel ein außergewöhnliches Maß an aversiven Umwelterfahrungen aufzeigen.
Prävention und Psychotherapie der BPS im Jugendalter
Aufgrund der schwerwiegenden Krankheitsverläufe, einer möglichen Chronifizierung und der hohen Behandlungskosten ist die Verhinderung eines Vollbildes der BPS außerordentlich sinnvoll (Kaess, Brunner, Chanen et al., 2014). Bei den Behandlungs- und Krankheitskosten werden schätzungsweise 5 Mrd. Euro jährlich in Deutschland für die Behandlung der BPS ausgegeben (Wagner et al., 2013). Zu den wichtigsten Ursachen für diese hohen Kosten gehören: häufige stationäre Aufenthalte infolge von Krisen, Erwerbsunfähigkeit der Betroffenen und mangelnde außerklinische/ambulante Versorgungsangebote (Wagner et al., 2014). Um dies zu verhindern wird eine frühe Erkennung und Behandlung der BPS seit mehreren Jahren von internationalen und nationalen Expert_innen empfohlen (Fonagy et al. 2015; Kaess, Herpertz et al., 2020). Diese Sichtweise hat Einzug in die neuen S-3 Leitlinie gefunden. (Lieb et al., 2020). Konkret, wird eine fachgerechte Diagnostik bzw. Früherkennung beim Auftreten von selbstschädigendem und suizidalen Verhalten in Kombination mit: a) emotionaler Instabilität, b) dem Vorliegen mehrerer psychischer Störungsbilder, c) geringer Ansprechbarkeit auf vorangegangene Therapieversuche und d) einem geringen psychosozialen Funktionsniveau ab dem 12. Lebensjahr empfohlen. Im Sinne der Vorbeugung einer BPS sind vielfältige Interventionsstrategien denkbar. Wichtig ist dabei, dass sich die jeweilige Interventionsmethode, wie bei somatischen Erkrankungen, am Krankheitsstadium orientiert. Beispielweise benötigen Jugendliche, die spezifische Risikofaktoren für die Entwicklung einer BPS aufweisen (Risikofaktoren siehe Epidemiologie und Ätiologie), aber noch keine oder nur geringe Symptome entwickelt haben, eine andere Unterstützung, als Jugendlichen die bereits erste Symptome (z. B. Selbstverletzung, Stimmungsschwankungen) zeigen. Für die BPS wurden bis heute zwei klinische Stadienmodelle entwickelt: Das Modell von Chanen, Berk et al. (2016) integriert neben der BPS auch affektive Störungen. Das Modell von Hutsebaut, Videler et al. (2019)stellt eine Weiterentwicklung dar und beschreibt spezifischer die einzelnen Stadien der BPS und ordnet diesen geeignete Interventionen zu. Für einen detaillierteren Überblick siehe Tabelle 2. Der stadienspezifische Ansatz steht im Einklang mit den dimensionalen Entwicklungen des ICD-11. Eine weitere Differenzierung der Stadienmodelle anhand von Risiko- und Schutzfaktoren ist wünschenswert. Weiterhin ist kritisch anzumerken, dass es keine ausreichende empirische Evaluation der Modelle von Chanen, Berk et al. (2016) und Hutsebaut, Videler et al. (2019) existiert. Letztlich ist nicht nachgewiesen, ob Patient_innen in den früheren Stadien besser auf eine Behandlung ansprechen als in späteren Stadien (Seiffert et al., 2020).
Für eine frühe Intervention sprechen epidemiologische Daten, die zeigen, dass die kategoriale Diagnose in der frühen Adoleszenz noch eine geringe Stabilität ausweist und dadurch eine Flexibilität und Veränderbarkeit von BPS-Merkmalen gegeben ist (Lenzenweger & Desantis Castro, 2005; Winsper et al., 2016). In der Zusammenschau der Literatur wird deutlich, dass sich das Vorhandensein von 3 – 4 Symptomen (subsyndromale BPS) als bester Prädiktor für die Entwicklung einer manifesten BPS erwiesen hat (Chanen & Kaess, 2012). In der Folge wird, auch unter Berücksichtigung des Kosten/Nutzen Verhältnisses, die indizierte Prävention als evidenzbasiert empfohlen (Chanen & McCutcheon, 2013). Diese Form der Prävention zielt auf Personen die spezifischen Risikofaktoren (z. B. Missbrauchs- und Vernachlässigungserfahrungen, erhöhtes familiäres Vorkommen von BPS) aufweisen und bereits erste Symptome einer BPS entwickelt haben. Das Ziel der indizierten Prävention (im Folgenden auch als Frühintervention bezeichnet) ist eine manifeste Erkrankung zu verhindern, indem mit gezielten Interventionen eine zügige Reduktion von (Vorläufer)-Symptomen erfolgt. Damit wird auch sekundären Folgen, allen voran einem niedrigen psychosozialen Funktionsniveau, vorgebeugt. Helping Young People Early (HYPE) ist eines der ersten indizierten Präventionsprogramme, welches 15 – 25-jährigen Jugendlichen und jungen Erwachsenen im Großraum Melbourne, die Möglichkeit einer Früherkennung und -intervention bietet (Chanen et al., 2009). Die Behandlung ist für Patient_innen mit mindestens 3 Symptomen einer BPS entwickelt. HYPE integriert ein stringentes Case- und Krisenmanagement, bindet aktiv die Familie in die Behandlung ein und verknüpft allgemeine kinder- und jugendpsychiatrische Versorgung mit individueller kognitiv-analytischer Therapie. An dieses Modell angelehnt entstand in Heidelberg die Ambulanz für Risikoverhalten und Selbstschädigung (AtR!Sk), welche derzeit auch in weiteren Universitätskliniken in Deutschland und der Schweiz umgesetzt wird (Kaess et al., 2017). Im Unterscheid zu HYPE wird in AtR!Sk eine Früherkennung und -intervention bereits ab dem 12. Lebensjahr angeboten. Die Behandlung orientiert sich an einem Stufenmodell, so dass zunächst eine empirisch belegte Kurzzeittherapie („Cutting Down Program“) angeboten wird, die den Fokus auf die Reduktion von riskanten und selbstschädigenden setzt (Kaess, Edinger et al., 2020). Wenn in der Folge weiterhin eine persistierende BPS-spezifische Symptomatik besteht, dann wird mit der DBT-A an der Remission der Symptome und einer Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus gearbeitet (Bürger et al., 2018; Kaess et al., 2017).
Psychotherapie ist derzeit die wirksamste Methode zur Behandlung der BPS im Jugendalter. Diese Aussage wird durch ein systematisches Review von Wong et al. (2020) und Johnstone et al. (2022) für die Adoleszenz untermauert. Im Gegensatz zum Erwachsenenalter gibt es allerdings deutlich weniger qualitativ hochwertige Studien für das Jugendalter. Belege für eine Wirksamkeit liegen für die Kognitiv Analytische Therapie (CAT) (Chanen, Jackson et al., 2008), die Dialektisch-Behaviorale Therapie für Adoleszente (DBT-A) (Johnstone et al., 2022; Kothgassner et al., 2021), das Emotion Regulation Training (ERT) (Schuppert et al., 2012), die Mentalisierungsbasierte Therapie für Adoleszente (MBT-A) (Johnstone et al., 2022) sowie das Adolescent Identity Treatment (AIT) (Schmeck et al., 2022) vor. Eine Zusammenfassung über die Charakteristiken dieser Verfahren findet sich in Tabelle 3. In Zusammenschau der Studien zeigt sich, dass die genannten Verfahren wirksam für Jugendliche mit (sub–)syndromaler BPS sind und sowohl die BPS-Kernsymptomatik als auch die komorbiden internalisierenden, externalisierenden und traumaspezifischen Symptome reduzieren (Johnstone et al., 2022; Wong et al., 2020). Weiterhin ist die Verminderung des nicht-suizidalen selbstverletztenden Verhaltens, der Suizidalität sowie die Reduktion der Dauer der stationär bedingten Akutaufnahmen und die Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus für die DBT-A und MBT-A nachgewiesen (Johnstone et al., 2022; Kothgassner et al., 2021; Wong et al., 2020).
Obwohl die ambulante Psychotherapie erwiesenermaßen die Intervention der ersten Wahl darstellt, finden die Jugendlichen mit BPS oftmals keine psychotherapeutische Anbindung. Die Gründe hierfür sind wenig beforscht und es ist am ehesten anzunehmen, dass die Störungsbilder mit komplexer Traumatisierung, schwerer Selbstschädigung und Suizidalität im klinischen Alltag schwer behandelbar erscheinen und zusätzliche Kenntnisse in einem störungsspezifischen Behandlungsverfahren bei den Therapierenden voraussetzen. Des Weiteren ist die Betreuungsintensität der BPS Patient_innen oftmals hoch und damit nicht wirtschaftlich für niedergelassene Therapierende. Auch an Kliniken ist eine ambulante Versorgung durch Verantwortungsteilung, Betreuungsaufwand vs. Wirtschaftlichkeit sowie Betreuungskontinuität durch Personalfluktuation schwer zu gewährleisten (Kaess, Herpertz et al. 2020). Wenn keine störungsspezifische ambulante Versorgung gegeben ist, dann besteht allerdings die Gefahr, dass die Patient_innen wegen akuter Krisen stationär aufgenommen werden und hier ohne klaren Fokus bzw. klares Behandlungskonzept versorgt werden. Letzteres kann zu einer Verantwortungsabgabe an das stationäre Setting führen und eine Hospitalisierung der Jugendlichen mit BPS zur Folge haben. Speziell in akuten Krisen ist es daher besonders wichtig ein klares Krisenmanagement zu haben, vor allem dann wenn eine isolierte krisenhafte Behandlung stattfindet (siehe Infobox 1).
1. Schritt
- •Differenzierung des krisenhaften Verhaltens (Suizidversuch, Hochrisikoverhalten, nicht-suizidales selbstverletzendes Verhalten)
- •Beachte: Keine Aufnahme der Patient_innen, wenn keine akute Eigen- oder Fremdgefährdung besteht!
2. Schritt
- •differenzierte Diagnostik (wenn noch nicht erfolgt) zur Verifizierung der subsnydromalen/manifesten BPS, Psychoedukation über das Störungsbild und Aufklärung über evidenzbasierter Behandlungsmöglichkeiten
- •Krisenintervention orientiert sich an einer Verhaltens-/Kettenanalyse, fokussiert dabei das krisenhafte Verhalten und vermittelt Skills zu Regulation akuter emotionaler Anspannung
3. Schritt
- •Vermeidung eines längeren Aufenthaltes auf einer geschützten/geschlossenen Station, Koordinierung des Kontaktes zu einer ambulanten Anschlussbehandlung (ggf. offene stationäre Therapie, je nach Schwere der Krise und Umfeldfaktoren)
- •Commitment für eine ambulante Behandlung herstellen und Start der Intervention
Weiterhin sind trotz der nachgewiesenen Wirksamkeit der störungsspezifischen Psychotherapie folgende Punkte kritisch zu diskutieren und es ist anzuraten diese in kommenden Studien zu adressieren bzw. differenzierter zu analysieren.
Dropout Rate
Die Abbruchraten sind auch in den störungsspezifischen Therapieverfahren relativ hoch, so dass zwischen 20 – 56 % der Jugendlichen die Therapie vorzeitig beenden (Johnstone et al., 2022; Jørgensen, Bo et al., 2021). Die Gründe für diese hohen Abbruchraten werden im Erwachsenenalter derzeit auf Substanzabhängigkeit, Impulsivität, komorbide Essstörungen, Neigung zu Wutausbrüchen und die Schwere der BPS Erkrankung zurückgeführt (Carmona et al., 2018). Für das Jugendalter gibt es so gut wie keine systematischen Studien zu den Abbruchraten und daher sind differenzierte Aussagen über die Gründe für einen Therapieabbruch schwer möglich. Eine Analyse der Patient_innen, die im Verlauf abbrechen, wäre allerdings wichtig, um die bestehende Wirksamkeit der Psychotherapie auf ein größeres Spektrum der Betroffenen zu erweitern und die Interventionen auf die Gruppe der Non-Responder_innen anzupassen.
Geringe bzw. keine Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen störungsspezifischen Behandlungs-verfahren und Vergleichs-/Kontrollgruppe
In den derzeitigen Übersichtsartikeln wird deutlich, dass Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen den spezialisierten Behandlungsverfahren im Vergleich zu den Kontrollgruppen (treatment as usual/Standardbehandlung) nur gering bis gar nicht vorhanden sind (z. B. selbstschädigendes Verhalten, Reduktion BPS-Kernsymptomatik) (Jørgensen, Størebo et al., 2021; Wong et al., 2020). Eine mögliche Ursache könnte sein, dass die Standardbehandlung mittlerweile viele Bestandteile/Methoden der störungsspezifischen Verfahren enthalten (z. B. Fokus auf Beziehungsaufbau und Emotionen, Umgang mit Selbstverletzung und Suizidalität) (Cristea et al., 2017; McMain et al., 2009). Diese Erweiterung des Methodenspektrums könnte auf die systematischere Therapieausbildung und Weiterbildung nach der Therapieausbildung zurückgehen. Folglich wäre bei Wirksamkeitsstudien wichtig zu erheben, welche Methoden störungsspezifischer Verfahren in der Kontrollgruppe eingesetzt werden bzw. den Einsatz bestimmter Therapieelemente in der Kontrollgruppe zu reglementieren.
Einbezug der Familie
Die Familie stellt eine auslösende und aufrechterhaltende Variable für die BPS dar und kann gleichzeitig protektiv wirken und den Behandlungsprozess positiv beeinflussen (Bozzatello et al., 2019). Bei der Entwicklung der DBT-A von Miller und Rathus (2007) beispielsweise spielt der Einbezug der Familie/des Umfeldes eine maßgebliche Rolle. So finden die Skillstrainings gemeinsam mit einem Elternteil statt und gemeinsame Therapiestunden mit den Angehörigen sind ein fester Bestandteil in der Behandlung. Derzeitige Studien integrieren in der Regel den Einbezug der Familie nicht konkret genug in das Studiendesign, die statistische Analyse oder weisen systematisch nach, wie sich das Verhältnis von Einzel- und familientherapeutischen Gesprächen darstellt. Derzeit ist bekannt, dass Angehörige von Patient_innen die an einer BPS erkranken deutlich belastet sind (Scheirs & Bok, 2007). Es ist anzunehmen, dass sich diese psychische Belastung und der Umgang der Angehörigen mit dem betroffenen Kind auf die Wirksamkeit einer Behandlung auswirkt. Erste Studien zeigen, dass eine Integration der Familienangehörigen sinnvoll ist, um zumindest für eine psychische Entlastung dieser zu sorgen (Pearce et al., 2017). Es wäre wünschenswert, wenn die störungsspezifischen Verfahren für das Jugendalter die Angehörigen stärker in die Behandlung integrieren und der Einfluss der Familie auf die Wirksamkeit der Psychotherapie systematischer untersucht wird (Fitzpatrick et al., 2019).
Versorgungssituation von Jugendlichen mit(sub–)syndromaler BPS
Eine ambulante Psychotherapie ist bei Jugendlichen mit (sub–)syndromaler BPS maßgeblich, um gesund zu werden. Gleichzeitig gibt es eine Versorgungslücke in der ambulanten Behandlung. So zeigt sich, dass in Deutschland 1102 BPS Patient_innen auf einen spezialisierten Behandlungsplatz kommen (Iliakis et al., 2019). Dieser Mangel an ambulanter Versorgung kann dazu führen, dass es zu langwierigen, stationären Behandlungen kommt oder nach einem erfolgreichen stationären Aufenthalt lange Behandlungspausen entstehen oder gar keine ambulante Folgebehandlung stattfindet (Kaess, Herpertz, et al., 2020). Eine Studie aus England im Erwachsenenalter konnte genau diese Annahme belegen und zeigt, dass eine kontinuierliche und stabile Behandlung erforderlich ist, um Krisen vorzubeugen, anstatt lediglich auf diese zu reagieren (Flynn et al., 2020). Eine stabile Behandlung in der Adoleszenz ist zusätzlich dadurch erschwert, dass ein Behandler_innenwechsel aufgrund der Volljährigkeit bzw. spätestens mit dem 21. Lebensjahr stattfinden muss (siehe hierzu auch Transitionslücke in Kaess, Herpertz et al. 2020). Letztlich muss konstatiert werden, dass es im Jugendalter nach unserem Wissen keine Studie gibt, die die Versorgungssituation von Jugendlichen mit BPS differenziert untersucht und daher keine Aussagen möglich sind, wie viele Jugendliche mit (subklinischer) BPS derzeit eine leitliniengerechte störungsspezifische Behandlung erhalten.
Pharmakotherapie
Die existierenden Metaanalysen zeigen, dass es derzeit keine Belege für eine wirksame pharmakotherapeutische Behandlung der BPS im Erwachsenenalter gibt (Lieb et al., 2010; Stoffers-Winterling et al., 2020). Demgegenüber steht, dass z. B. die Behandlung mit Psychopharmaka in Frankreich die häufigste Behandlungsart bei jugendlichen Patient_innen mit BPS darstellt (Cailhol et al., 2013). Auch im deutschsprachigen Raum werden Jugendliche mit BPS sehr oft mit mehreren Medikamenten behandelt. Die in der Vergangenheit bestehende Meinung, dass ein routinemäßiger pharmakotherapeutischer Einsatz nach individuell vorherrschenden BPD-Symptombereichen (Impulsivität, emotionale Instabilität oder kognitiv-perzeptive Symptome) sinnvoll ist, wurde durch die bestehenden Evidenzen widerlegt (Lieb et al., 2010; Stoffers-Winterling et al., 2020). Vielmehr ist das Risiko einer Polypharmazie gegeben, ohne einen Benefit für den Heilungsprozess zu erzielen, bei gleichzeitig hohem Risiko iatrogene Schäden zu verursachen (Chanen & McCutcheon, 2013). Eine Pharmakotherapie kann allerdings für bestehende komorbide Störungen gemäß den jeweiligen klinischen Leitlinien für Jugendliche sinnvoll sein. Allerdings besteht auch hier dringender Forschungsbedarf, da unklar ist, ob die bei den Komorbiditäten am häufigsten verwendeten Substanzen (SSRIs, Quetiapin), bei Patient_innen mit BPS die gleiche Wirksamkeit besitzen (Stoffers-Winterling et al., 2020).
Verlauf
Der Verlauf einer BPS ist besser als in der Vergangenheit angenommen wurde. Eine Metaanalyse von Álvarez-Tomás und Kolleg_innen (2019) konnte im Erwachsenenalter eine mittlere diagnostische Remissionsrate von 60 % in der Zusammenschau von 11 Studien belegen. Besonders hervorzuheben ist, dass ein jüngeres Alter bei Studienbeginn mit einer höheren Remissionsrate einherging. Letzteres unterstreicht einmal mehr, dass die frühzeitige Diagnose und Behandlung der BPS im Jugendalter sinnvoll ist. Weiterhin ist anzumerken, dass die Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus erheblich zwischen den einzelnen Patient_innen variiert. Demnach können wir annehmen, dass es innerhalb der BPS Subgruppen gibt, die sich in der Symptomentwicklung und -konstellation, dem Schweregrad sowie der Remissionsrate unterscheiden. Zur Aufklärung der verschiedenen Untergruppe könnte die veränderte Diagnosestellung des ICD-11 hilfreich sein. Eine Anpassung der Therapie anhand der Variable Schweregrad und spezifischer Symptome des BPS-Traits könnte helfen die Therapie individueller abzustimmen (Álvarez-Tomás et al., 2019; Herpertz et al., 2017). Neben dem Alter bei Behandlungsbeginn moduliert das Geschlecht die Remissionsrate. Dabei wirkt sich das weibliche Geschlecht prognostisch ungünstig aus. Hierfür wird der erhöhte Schweregrad (dieser steht im Zusammenhang mit sexuellem Missbrauch) und der gesellschaftliche Einfluss der weiblichen Geschlechterrollen als ursächlich angesehen (Álvarez-Tomás et al., 2019).
Neuere Studien zeigen geringere prospektive Suizidraten (2 – 6 %) im Vergleich zu älteren Studien (8 – 10 %) (Black et al., 2004; Temes et al., 2019). Trotz dieses erfreulichen Befundes sollte darauf hingewiesen werden, dass ein frühzeitiger Tod/erhöhte Mortalität (ohne Suizid) mit 14 % mehr als doppelt so hoch ist im Vergleich zu Patient_innen mit einer anderen Persönlichkeitsstörung (5.5 %). Die häufigste Todesursache durch komorbide somatische Erkrankungen waren hierbei ein myokardialer Infarkt und substanzbezogene, körperliche Folgeschäden (z. B. Leberversagen). Detaillierte Studien/Daten zu Suiziden speziell bei Jugendlichen mit BPS fehlen. Pompili et al. (2005) weisen in ihrer Metaanalyse daraufhin, dass die erste Erkrankungsphase stärker mit vollendeten Suiziden assoziiert ist als bei chronischen BPS Patient_innen. Letzteres legt ein höheres Risiko für vollendete Suizide bei beginnender BPS im jungen Erwachsenenalter nahe. Das heißt, dass bei der Behandlung der BPS im Jugendalter ein strukturierter Umgang und ein klares Krisenmanagement für Suizidalität eine wichtige Rolle spielt (siehe auch Krisenmanagement Infobox 1).
Leider sind die Prädiktoren für eine erfolgreiche Genesung weniger gut und im Jugendalter gar nicht untersucht. Erste Studien im Erwachsenenalter deuten darauf hin das stabile Beziehungen mit (Ehe–)Partner_in oder dem eigenen Kind (Zanarini et al., 2015) sowie ein höheres psychosoziales Funktionsniveau (mit einer sinnvollen Arbeit) eine Genesung begünstigen (Ng et al., 2016; Zanarini et al., 2015). Weitere Untersuchungen sind dringend notwendig, weil die Integration des Umfeldes für den Heilungsprozess vor allem im Jugend- und jungen Erwachsenenalter eine fundamentale Rolle spielt.
Zusammenfassend gesehen ist die Remissionsrate bei der BPS günstiger als in der Vergangenheit angenommen. Obwohl die Suizidraten in neueren Studien geringer sind, ist die BPS weiterhin eine psychische Störung mit vergleichsweise hoher Mortalität. Die Früherkennung und -behandlung der BPS ist ein wichtiger Baustein zur weiteren Verbesserung der Remissionsraten und kann schweren Verläufen mit Todesfolge entgegenwirken. Weiterhin erscheint es sinnvoll innerhalb der therapeutischen Interventionen eine Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus durch eine Integration in das Alltagsleben (Schule, Studium, Beruf) sowie den Aufbau eines sozialen Netzes zu fokussieren, um die Behandlungserfolge weiter auszubauen.
Zusammenfassung
Die BPS ist eine reliable und valide Diagnose des Jugendalters, diese Sichtweise wird sowohl durch das dimensionale Modell der PS im ICD-11 als auch durch die S3-Leitlinien untermauert. Die BPS zeigt sich oft mit Beginn der frühen Adoleszenz (ab dem 12. Lebensjahr). Neben repetitiver Selbstverletzung und Suizidalität bestehen häufig sowohl Symptome internalisierender (Depression und Angst) als auch externalisierender Störungen (Hyperaktivität und Substanzkonsum). Der differentialdiagnostischen Abklärung und der Diagnosestellung kommt im klinischen Alltag eine besondere Rolle zu, da diese die Weichen für eine frühe Erkennung und Behandlung der BPS stellt. Die Frühintervention der (subsyndromalen) BPS im Jugendalter stellt einen grundlegenden Baustein zur Verminderung langfristiger Folgeschäden dar und erhöht das psychosoziale Funktionsniveau der Betroffenen. Der Schlüssel zu einer Verbesserung der Versorgung für Jugendliche mit BPS liegt in einer Generierung von Wissen zu Vorläufersymptomen sowie einer evidenzbasierten, stadienspezifischen Behandlung (frühe Behandlung bereits subklinischer BPS mit Behandlungsintensität abgestuft nach dem Schweregrad). Weiterhin ist ein intensiver Transfer der Erkenntnisse aus der Forschung in die klinische Praxis wichtig, um das Wissen über die BPS im Jugendalter unter den Behandelnden und in der Folge die Versorgungssituation für die Patient_innen langfristig zu verbessern.
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