Diagnose- und Behandlungsbereitschaft der Borderline-Persönlichkeitsstörung im Jugendalter unter Therapierenden
Ergebnisse aus einer deutschlandweiten Online-Erhebung
Abstract
Zusammenfassung:Theoretischer Hintergrund: Eine eingeschränkte Diagnosebereitschaft der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) im Jugendalter verhindert möglicherweise deren Früherkennung und -behandlung. Fragestellung: Die Studie zielt auf eine Quantifizierung von Diagnose- und Behandlungsbereitschaft der BPS im Jugendalter bei kinder- und jugend-/psychotherapeutischen/-psychiatrischen Therapierenden ab. Methode: Die Studie basiert auf einer Onlinebefragung von 207 Therapierenden. Ergebnisse: 32 % der Therapierenden würden ab dem 14. Lebensjahr, 56 % ab der Volljährigkeit und 12 % gar keine Diagnose einer BPS vergeben. Die Vorbehalte „mangelnde Stabilität der Persönlichkeit“ und „Sorge um Pathologisierung“ waren mit geringer Diagnosebereitschaft assoziiert. Insgesamt sind 72 % der Therapierenden bereit, Jugendliche mit BPS-Symptomatik zu behandeln. Diskussion und Schlussfolgerung: Mixed-Methods Ansätze könnten die Diskrepanz zwischen der Diagnose- und Behandlungsbereitschaft aufklären.
Abstract:Theoretical Background: A limited willingness to diagnose borderline personality disorder (BPD) in adolescence may impede the early detection and treatment of the disorder. Objective: This study collected empirically based data on the willingness of therapists who work with children and adolescents to diagnose and treat BPD in adolescents. It also identified variables associated with the willingness both to diagnose and to treat BPD in adolescence. Method: We included a total of 207 participants (171 males, 36 females, median age: 35 – 39 years) from an online survey in the statistical analyses. Results: Overall, 32 % of the therapists reported assigning a diagnosis of BPD from the age of 14, 56 % from the age of 18, and 12 % would not assign a diagnosis at all. Logistic regression showed that the reservations “lack of stability of a still developing personality” and “concerns about pathologizing typical adolescent ways of thinking and behaving” were significantly associated with a lower willingness to diagnose BPD in adolescents. In total, 72 % of the therapists were willing to treat adolescents with BPD-specific symptoms. The variables “previous/current treatment experiences” and “nonsuicidal self-injury” increased the willingness to treat, whereas treatment in an inpatient setting lowered it. Notably, 62 % of the therapists used a disorder-specific method to treat BPD. Discussion and conclusion: Despite the high willingness of therapists to treat adolescents with BPD, the question remains whether this can be generalized to clinical care. To this end, surveys from the patients’ perspective would be extremely helpful. Mixed-method approaches would be useful to understand why there is a difference between the willingness to diagnose and the willingness to treat.
Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) ist eine schwere psychische Störung, die mit hoher Morbidität, Mortalität und einem niedrigen psychosozialen Funktionsniveau einhergeht (Gunderson et al., 2018). Die Kernsymptome der BPS sind: Störung der Emotionsregulation, Instabilität von Identität und Selbstbild, verzweifeltes Bemühen ein Verlassen werden zu vermeiden sowie konfliktreiche zwischenmenschliche Beziehungen (gekennzeichnet durch Idealisierung vs. Abwertung) (Falkai et al. 2015). Bei den Behandlungs- und Krankheitskosten zeigt sich, dass in Deutschland nach Schätzungen 5 Mrd. Euro jährlich für die Behandlung der BPS ausgegeben werden (Wagner et al., 2013). Die wichtigsten Ursachen für die hohen Kosten sind: häufige stationäre Aufenthalte infolge von Krisen, Erwerbsunfähigkeit der Betroffenen und mangelnde außerklinische/ambulante Versorgungsangebote (Wagner et al., 2014). Aufgrund der schwerwiegenden Krankheitsverläufe, einer möglichen Chronifizierung und der hohen Behandlungskosten ist eine frühe Erkennung und Behandlung der BPS bereits im Jugendalter außerordentlich sinnvoll (Kaess et al., 2014).
Im Jugendalter sind akute Symptome wie selbstschädigende Verhaltensweisen (z. B. nicht-suizidale Selbstverletzung (NSSV), Hochrisikoverhalten) sowie reaktive Aggressivität und Suizidalität häufig deutlich stärker ausgeprägt als bei der BPS im Erwachsenenalter (Fonagy et al., 2015). Diese Symptomkonstellationen beeinflussen die Versorgung der BPS im Jugendalter deutlich und führen häufig zu einer einseitigen Fokussierung der Behandlung auf NSSV und Suizidalität, die in vielen Fällen eine Hospitalisierung der Betroffenen zur Folge hat (Kaess et al., 2014; Taylor et al., 2009). Mit einer kumulativen Prävalenz von 0.9 %-3.1 % (ansteigend vom 14.–22. Lebensjahr) in der Adoleszenz gehört die BPS nicht zu den häufigsten psychischen Störungen des Jugendalters (Johnson et al., 2008). Gleichwohl nehmen die Jugendlichen mit einer BPS in der klinischen Versorgung prozentual einen hohen Anteil ein. Hierbei ist die stationäre Inanspruchnahme einer Behandlung mit 50 % (Grilo et al., 1996) deutlich häufiger als die ambulante Behandlung mit 11 % (Chanen et al., 2004). Während die ambulante Wirksamkeit störungsspezifischer Behandlungsverfahren bei Jugendlichen mit Emotionsregulationsstörungen sowie NSSV und suizidalen Verhaltensweisen nachgewiesen ist, gibt es so gut wie keine validen Belege für eine langfristige Wirksamkeit der stationären Behandlung (Kothgassner et al., 2020), obwohl eine hohe Inanspruchnahme stationärer Behandlungsplätze im Versorgungsalltag gegeben ist. Besonders die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie für Adoleszente (DBT-A) ist gut belegt (Kothgassner et al., 2021). Weiterhin gibt es Belege für die Wirksamkeit der mentalisierungsbasierten Therapie für Adoleszente (MBT-A) (Johnstone et al., 2022), der kognitiv analytischen Therapie (CAT) (Chanen et al., 2008) sowie für das Adolescent Identity Treatment (AIT) (Schmeck et al., 2022), welches sich aus der übertragungsfokussierten Therapie ableitet. Zusammenfassend kann demnach konstatiert werden, dass eine frühe Erkennung und Behandlung der BPS im Jugendalter nicht nur im Hinblick auf die Genesung, sondern auch in Bezug auf eine Verminderung der Behandlungskosten sinnvoll erscheint. Aufgrund dieser Fakten stellt sich die Frage: Finden diese Erkenntnisse Einzug in den Versorgungsalltag bzw. die Versorgungsrealität?
Diagnosestellung der BPS im Jugendalter
Obwohl Persönlichkeitsstörungen und im Besonderen die BPS mittlerweile als Diagnosen der gesamten Lebensspanne gelten, wird die Diagnosestellung im Jugendalter weiterhin kontrovers diskutiert (Chanen, 2015; Chanen & McCutcheon, 2008). Mögliche Vorbehalte bei Behandelnden werden von Kaess et al. (2020) folgendermaßen kategorisiert: I) die Persönlichkeitsentwicklung sei im Jugendalter nicht abgeschlossen und daher eine II) valide Diagnosevergabe von Persönlichkeitsstörungen nicht möglich. Die Vergabe der BPS führe III) zu einer Pathologisierung typischer Denk- und Verhaltensmuster des Jugendalters und trage letztlich zu einer IV) „Stigmatisierung“ der Jugendlichen bei, an einer unheilbaren psychischen Störung erkrankt zu sein (Kaess et al., 2020). Im Kontrast hierzu empfehlen internationale Expertinnen und Experten eine frühe Diagnosestellung (ab dem 12.–14. Lebensjahr) (Fonagy et al., 2015; Lieb et al., 2020), sicherlich auch deshalb, weil Schweregrad und Leidensdruck der BPS im Jugendalter mit dem Erwachsenenalter vergleichbar sind (Zanarini et al., 2017). Inwiefern Behandelnde die in der Literatur berichteten Vorbehalte haben und, ob sie ab dem Jugendalter bereit sind, die Diagnose einer BPS zu vergeben, ist nach unserem Wissen bisher nicht untersucht bzw. empirisch geprüft worden.
Spezialisierte Behandlungsmöglichkeiten und Versorgungsrealität der BPS im Jugendalter
In einer Übersichtsarbeit zur Versorgungssituation der BPS im Erwachsenenalter in Deutschland kommen Grabe und Giertz (2020) zu dem Schluss, dass diese im ambulanten und komplementären Bereich prekär ist. Diese Einschätzung wird durch eine Studie gestützt, die zeigt, dass in Deutschland ein störungsspezifischer Behandlungsplatz 1.102 BPS Patientinnen und Patienten abdecken müsste, um eine ausreichende Versorgung zu gewährleisten (Iliakis et al., 2019). Eine systematische Umfrage konnte 2011 in Deutschland 700 vollstationäre und tagesklinische DBT-Behandlungsplätze für etwa 3000 Patientinnen und Patienten mit BPS ermitteln, was einem Verhältnis von einem DBT-Platz zu 191 Patienten pro Jahr entspricht. Weiterhin konnten lange Wartezeiten und ein zu geringes Angebot (teil)stationärer DBT-Plätze, bei einer gleichzeitig bestehenden ambulanten Versorgungslücke eruiert werden (Richter et al., 2014). Eine Studie im Großraum München konnte für den ambulanten Bereich belegen, dass nur 3.6 % der niedergelassenen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ein störungsspezifisches und demnach empirisch fundiertes Verfahren zur Behandlung der BPS im Erwachsenenalter anbieten konnten (Jobst et al., 2010).
Aktuelle Metaanalysen und Wirksamkeitsstudien zeigen, dass die Reduktion von suizidalem und selbstverletzendem Verhalten von Jugendlichen mit einer Emotionsregulationsstörung bzw. BPS durch störungsspezifische psychotherapeutische Verfahren möglich ist (z. B. DBT-A, MBT-A, CAT, IAT) (Chanen et al., 2008; Johnstone et al., 2022; Kothgassner et al., 2021; Schmeck et al., 2022). Dem entsprechend empfiehlt, die in Entwicklung befindliche S3-Leitlinie, eine Behandlung der BPS bereits im Jugendalter (Lieb et al., 2020). Konkrete Daten, inwiefern spezialisierte Behandlungsverfahren im Jugendalter in der Versorgung eingesetzt werden, sind nach unserem Wissen nicht verfügbar.
Behandlungsbereitschaft der BPS im Jugendalter
Der akute Mangel an verfügbaren Therapieplätzen für Patientinnen und Patienten mit einer BPS (Iliakis et al., 2019; Richter et al., 2014) liegt möglicherweise nicht nur an der Verfügbarkeit spezialisierter Behandlungsplätze, sondern könnte auch mit der Diagnose- und Behandlungsbereitschaft der Therapierenden in Zusammenhang stehen.
- 1.Es ist unklar, ob sich die Bereitschaft im Jugendalter die Diagnose einer BPS zu vergeben, darauf auswirkt, Jugendliche mit subsyndromalen Symptomen bzw. dem Vollbild einer BPS zu behandeln. Hierzu liegen bisher keine Studienergebnisse vor.
- 2.Bereits nachgewiesen werden konnte, dass die ambulante Versorgung der BPS im Erwachsenenalter von Psychotherapierenden aufgrund von bestimmten Symptomen bzw. Problembereichen, wie chronischer Suizidalität, selbstschädigendem Verhalten, drohenden Therapieabbrüchen sowie einer als gering eingeschätzten Zuverlässigkeit der Patientinnen und Patienten als schwierig erachtet wird (Jobst et al., 2010). Besonders die Angst vor einem drohenden Suizid in der laufenden Behandlung und die Arbeit an der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) können bei den Therapierenden zu einer Ablehnung der Behandlung oder einer Überforderung während einer laufenden Therapie führen (Becker et al., 2004; Bohus & Remmel, 2004; Menninger, 1991). Schnell et al. (2015) konnten bei einer Befragung von niedergelassenen Psychotherapierenden zeigen, dass die Behandlungsbereitschaft mit der Komplexität der Störungsbilder (z. B. BPS, Essstörungen, bipolare Störungen, Schizophrenie) abnimmt. Im Kindes- und Jugendalter kommt hinzu, dass aufgrund der Obhuts- und Fürsorgepflicht die Sorge besteht, dass bei Selbstschädigungen oder Suiziden rechtliche Folgen drohen. Letzteres ist bei BPS im Jugendalter ein wichtiges Thema und wurde bisher bei Befragungen im Zusammenhang mit der Behandlungsbereitschaft nicht berücksichtigt (Clemens et al., 2001).
- 3.Zusätzlich erscheint es plausibel, dass I) das Arbeitssetting (ambulant, teilstationär, stationär), II) das Geschlecht, III) die therapeutischen Vorerfahrungen zu Jugendlichen mit BPS sowie IV) die Approbation als übergreifende Rahmenbedingungen einen Einfluss darauf nehmen, ob sich die Bereitschaft, Jugendliche mit einer BPS zu behandeln, erhöht oder verringert. Im Jugendalter sind uns derzeit keine Studien bekannt, die diese Rahmenbedingungen untersuchen. Jobst et al. (2010) konnten für das Erwachsenenalter zeigen, dass Therapeuten signifikant häufiger bereit waren, eine BPS-Behandlung anzunehmen als Therapeutinnen. Außerdem waren in der Studie bestehende Erfahrungen mit BPS Patientinnen und Patienten sowie eine laufende Behandlung mit einer signifikant höheren Bereitschaft assoziiert, wieder BPS Betroffene anzunehmen. Die therapeutischen Erfahrungsjahre spielten bei Schnell et al. (2015) bezüglich Behandlungsbereitschaft für komplexe Störungsbilder keine signifikante Rolle. Die Frage, ob es einen Einfluss hat, wenn sich die Therapierenden noch in der Therapieausbildung befinden, ist derzeit nicht geklärt.
Zusammenfassend kann konstatiert werden, dass die Behandlungsbereitschaft Therapierender bei BPS bisher nur unzureichend in der Forschung adressiert wurde. Im deutschsprachigen Raum existiert bislang nur die Studie von Jobst et al. (2010), in der gezeigt werden konnte, dass 21 % der niedergelassenen Psychotherapierenden nicht bereit waren, erwachsene Betroffene mit einer BPS zu behandeln. Im englischsprachigen Raum konnten wir keine Studie finden, welche die Behandlungsbereitschaft der BPS aus der Perspektive der Behandelnden untersucht. Eine Befragung, die Kinder- und Jugendpsychiaterinnen/-psychiater, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen/-psychotherapeuten integriert und die eine Behandlungsbereitschaft für Jugendliche mit einer BPS erhebt, gibt es nach unserem Wissen bisher nicht. Letzteres würde wichtige Informationen über die derzeitige Versorgungssituation im Jugendalter ermöglichen und zeigen, ob dringender Handlungsbedarf besteht.
Ziel- und Fragestellung
Das Ziel der Studie ist es, die Diagnose- und Behandlungsbereitschaft von Behandelnden bezüglich Jugendlicher mit einer BPS zu erheben. Folgende Fragen sollen dabei beantwortet werden: 1) Welcher Prozentsatz der Behandelnden wäre bereit die Diagnose einer BPS im Jugendalter zu vergeben, und welche der von Kaess et al. (2020) genannten Vorbehalte (mangelnde Stabilität, mangelnde Validität, Pathologisierung, Stigmatisierung) hängen mit der Bereitschaft zur Diagnosevergabe zusammen? 2) Welcher Prozentsatz der Behandelnden wäre bereit, Jugendlichen mit einer BPS einen Therapieplatz anzubieten und beeinflussen: I) die Diagnosebereitschaft, II) herausfordernde Problembereiche der Therapie, wie Suizidalität, NSSI und PTBS, sowie III) therapeutische Rahmenbedingungen, wie Arbeitssetting, Geschlecht, therapeutische Vorerfahrungen und Approbation diese Entscheidung?
Methoden
Bei der Studie handelt es sich um eine freiwillige anonymisierte Online-Erhebung, die mit der Plattform SoSci Survey (Version 3.1.06) realisiert wurde. Der Aufruf zur Teilnahme an der Studie erfolgte im Zeitraum von 12. 03. 2021 bis 08. 07. 2021 über verschiedene E-Mailverteiler von Fachgesellschaften, -verbänden sowie Ausbildungsinstituten und Psychotherapeutenkammern der jeweiligen Bundesländer in ganz Deutschland. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Universität Würzburg genehmigt (GZEK 2020 – 87). Die Teilnehmenden wurden über die Verwendung ihrer Daten aufgeklärt, über ihre Datenschutzrechte informiert und gaben ihre schriftliche Einwilligung zur Teilnahme durch Setzen eines Häkchens, vor Beginn der Befragung.
Der eingesetzte selbstentwickelte Fragenkatalog orientiert sich an einer Studie von Jobst et al. (2010), die eine ähnliche Befragung von Therapierenden zu ihrer Einstellung gegenüber der Behandlung von erwachsenen Patientinnen und Patienten mit BPS durchgeführt haben. Dieses Vorgehen wurde gewählt, um die Vergleichbarkeit der Befragungen zu ermöglichen. Die Items wurde inhaltlich auf den Kinder- und Jugendbereich, sowie die spezifischen Fragestellungen der Diagnose- und Behandlungsbereitschaft angepasst bzw. erweitert.
Zu Beginn der Erhebung wurden Variablen zur therapeutischen Tätigkeit erfasst (Approbation ja/nein, Berufserfahrung in Jahren, therapeutische Ausrichtung, Arbeitssetting in einer Praxis oder Klinik). Zusätzlich wurde nach dem praktizierten Psychotherapie Richtlinienverfahren (Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Therapie, analytische Psychotherapie, systemische Therapie) gefragt. In der Folge wurde analog zu vergleichbaren Artikeln (Jobst et al., 2010; Margreiter, 2012; Schlüter-Müller et al., 2009) die Fallvignette einer prototypischen 16-jährigen Patientin mit einer BPS beschrieben (chronisch suizidal, impulsives Verhalten, NSSV, bulimische Symptomatik, schwere intrafamiliäre Konflikte, erhöhte emotionale Anspannungszustände, Gefühl der inneren Leere, Angst vor Ablehnung/dem Alleinsein), ohne allerdings auf den diagnostischen Status dieser Patientin einzugehen. Diese Fallvignette diente: a) zur Einführung in den Fragenkatalog und b) dazu, eine Vergleichbarkeit in Bezug auf die Psychopathologie der BPS bei den Teilnehmenden zu erreichen. Folgend wurde gefragt, ob die Bereitschaft, Betroffene mit der geschilderten Symptomatik zu behandeln, besteht und ob hierfür eine spezialisiertes Behandlungsverfahren eingesetzt würde (z. B. DBT-A, MBT-A, CAT, AIT). Anschließend wurde der Fall als BPS im Jugendalter zugeordnet (Debriefing) und nach genauer Definition der Störung (F60.31: Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline Typ) erfolgte die Frage nach der Diagnosebereitschaft der BPS bei Jugendlichen kategorial (unter dem 14. Lebensjahr, zwischen 14 und 18, über 18 Jahren oder generell keine Diagnose einer BPS). Neben der Bereitschaft wurden auch die vier nach Kaess et al. (2020) kategorisierten Vorbehalte eruiert. Diese wurden auf einer 6-stufigen Likert-Skala (0 % = „überhaupt nicht relevant“ bis 100 % = „äußerst relevant“) abgefragt. Danach wurde erhoben, wie relevant die Therapierenden folgende Problembereiche für die Behandlung von Jugendlichen mit BPS einschätzen: Suizidalität, NSSV, besondere Verantwortung für Jugendliche (Fürsorge- und Obhutspflicht, SGB) und Arbeit mit traumatisierten Patientinnen und Patienten.
Statistische Analysen
Der Zusammenhang der Diagnosebereitschaft (DB) mit den vier möglichen Vorbehalten gegenüber einer Diagnosestellung nach Kaess et al. (2020) (Fragestellung 1) wurde mittels einer logistischen Regression mit der dichotomen abhängigen Variablen: DB vor dem 18. Lebensjahr (ja/nein) und den vier unabhängigen Variablen mangelnde Stabilität, mangelnde Validität, Pathologisierung, Stigmatisierung untersucht. Die Vorhersage der Behandlungsbereitschaft (BB, Fragestellung 2) erfolgte analog anhand eines logistischen Regressionsmodells mit den im Theorieteil aufgeführten unabhängigen Variablen I) DB, II) Problembereiche: a) Suizidalität, b) PTBS/Trauma, c) NSSV, d) SGB III) Rahmenbedingungen Therapie: a) Arbeitssetting (Praxis, ambulant, teilstationär, stationär), b) Geschlecht, c) therapeutische Vorerfahrungen zu Jugendlichen mit BPS, d) Approbation, da wir aus der Literatur davon ausgehen können, dass diese Rahmenbedingungen einen Einfluss auf die Behandlung nehmen könnten (Becker et al., 2004; Bohus & Remmel, 2004; Jobst et al., 2010; Menninger, 1991; Schnell et al., 2015). Der Zusammenhang zwischen den kategorialen Variablen DB und BB wurde anhand von Cramer′s V quantifiziert und zur Berechnung von Gruppenunterschieden mit der Gruppierungsvariable Approbation (ja/nein) wurden Wilcoxon- Tests verwendet. Alle Analysen wurden mit R und RStudio (Version R.app GUI 1.74, RStudio 1. 4. 1106) durchgeführt.
Ergebnisse
Stichprobenbeschreibung
Die Bearbeitung der Online-Erhebung wurde von 371 Personen begonnen, davon bearbeiteten 55.8 % den Fragenkatalog so, dass dieser für eine Auswertung verwendet werden konnte. Damit wurden N = 207 Teilnehmende (171 weiblich, 36 männlich) in die statistischen Analysen inkludiert. Die Bearbeitungsdauer des Fragenkatalogs betrug im Mittel MDauer = 17.9 Minuten (SDDauer = 4.96). Der Median des Alters lag in der Alterskategorie von 35 – 39 Jahren (Min = 20 – 24 Jahre, Max = 65+ Jahre) und es lag im Mittel eine berufliche Erfahrung von MErfahrung = 11.04 Jahren (SDErfahrung = 9.62, Spannweite= 1 – 47) vor. Die Befragten gaben an, zu 62.3 % (N = 129) bereits approbiert zu sein und 37.7 % (N = 78) der Teilnehmenden befanden sich noch in einer Therapieausbildung. Ein Großteil der Behandelnden verfügte über eine verhaltenstherapeutische Ausrichtung (N = 137, 66.3 %). Mit einem tiefenpsychologischen Therapieverfahren arbeiteten 25.6 % (N = 53), mit Psychoanalyse 11.6 % (N = 24), mit systemischer Therapie 2.9 % (N = 6) und mit keiner staatlich anerkannten Aus-/Weiterbildung praktizierten 3.4 % (N = 7). Insgesamt 20 Teilnehmende absolvierten mehr als ein staatlich anerkanntes Therapieverfahren und 62 % (N = 128) wendeten zusätzlich mindestens ein weiteres Spezialverfahren an, um Jugendliche mit einer borderlinespezifischen Symptomatik zu behandeln. Von der Gesamtstichprobe arbeiteten 49.3 % (N = 102) der Befragten in einer Praxis, 16.4 % (N = 34) in einer klinischen Institutsambulanz, 5.8 % (N = 12) in einem klinischen teilstationären Setting und 28.5 % (N = 59) in einem vollstationären Setting. Ein Großteil der Stichprobe (59.9 %) waren in einer Großstadt (mehr als 100000 Einwohner), 33.3 % in einer Kleinstadt (ab 30000 Einwohner) und 6.7 % auf dem Land tätig. Eine Übersicht findet sich in Tabelle 1.
Diagnosebereitschaft und Vorhersage der Diagnosebereitschaft
Insgesamt zeigten 32 % (N = 65) die Bereitschaft bei Jugendlichen vor dem 18. Lebensjahr eine BPS zu diagnostizieren. Ein großer Teil der Behandelnden (56 %, N = 117) würde die Diagnose einer BPS erst ab der Volljährigkeit vergeben. 12 % (N = 25) gaben an generell keine BPS Diagnose zu stellen.
Die Diagnosebereitschaft stand im Rahmen einer logistischen Regression mit den Prädiktoren „mangelnde Stabilität“ und „Sorge vor Pathologisierung“ in statistisch signifikantem Zusammenhang. Wie in Tabelle 2 gezeigt, war die Wahrscheinlichkeit für einer Diagnosevergabe geringer, wenn die Gründe „mangelnde Stabilität“ (OR: 0.58) oder „Sorge vor Pathologisierung“ (OR: 0.65) vorlagen. Zur Absicherung gegenüber möglichen konfundieren Variablen (Alterskategorie, Geschlecht, Approbation und Berufserfahrung) haben wir zusätzlich eine konfirmatorische Analyse gerechnet. Die Ergebnisse zeigten keine relevanten Unterschiede.
Behandlungsbereitschaft und Einflussfaktoren auf die Behandlungsbereitschaft
Grundsätzlich offen für eine Behandlung von Jugendlichen mit einer borderlinespezifischen Symptomatik waren 72 % (N = 149) der Behandelnden. Insgesamt 25 % (N = 51) der Teilnehmenden würden erst ab der Volljährigkeit Patientinnen und Patienten mit einer borderlinespezifischen Symptomatik behandeln und 3 % (N = 7) schlossen eine Behandlung dieses Klientels explizit aus. In der Vergangenheit haben 69.9 % (N = 144) und aktuell führten 48.8 % (N = 101) der Behandelnden eine Therapie mit Jugendlichen mit borderlinespezifischer Symptomatik durch.
Die BB konnte in erheblichem Ausmaß im Rahmen einer logistischen Regression erklärt werden (Nagelkerke’s R2 = 0.69, p < .001). Die BB war wesentlich höher (OR: 10.10), wenn I) der Therapierende bereits früher eine Behandlung Jugendlicher mit borderlinespezifischer Symptomatik vorgenommen hatte, wenn II) aktuell Jugendliche mit borderlinespezifischer Symptomatik behandelt werden (OR: 5.57), wenn III) eine Approbation vorliegt (OR: 6.58), oder wenn IV) seitens der Jugendlichen NSSV vorlag (OR: 2.18). Die Arbeit in einem stationären Behandlungssetting war hingegen mit einer geringeren BB assoziiert (OR: 0.17). Ein ambulantes oder teilstationäres Setting hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Vorhersage der BB (siehe Tabelle 3).
Für die Gruppenunterschiede zwischen bereits approbierten und in Ausbildung befindlichen Therapierenden, ergeben sich hinsichtlich der kategorialen Diagnose- und Behandlungsbereitschaft weder für die Diagnose- (W = 3.657, p = 0.073) noch für die Behandlungsbereitschaft (W = 4.436.5, p = 0.512) signifikante Zusammenhänge.
Diskussion
Die vorliegende Onlinebefragung ist die erste, welche die Diagnose- und Behandlungsbereitschaft von potenziellen Behandelnden bei Jugendlichen mit einer BPS untersucht. Ziel der Studie war es, zu ermitteln, ob die Therapierenden bereit sind, die Diagnose der BPS bereits ab dem 14. Lebensjahr zu vergeben und inwiefern eine Behandlungsbereitschaft ab dem 14. Lebensjahr mit einer borderlinespezifischen Symptomatik in dieser Altersgruppe besteht. Lediglich 32 % der Befragten würden eine BPS zwischen dem 14.– 18. Lebensjahr diagnostizieren und 72 % der Behandelnden würden Betroffene ab dem 14. Lebensjahr mit einer, wie in der Fallvignette beschriebenen BPS-Symptomatik, behandeln.
Diagnosebereitschaft
Kaess et al. (2020) weisen darauf hin, dass die Diagnosestellung der BPS im Jugendalter in der klinischen Praxis, trotz eindeutiger Forschungslage, sehr zurückhaltend durchgeführt wird und, möglicherweise Vorbehalte bestehen. Die vorliegende Studie ist nach unserem Wissen die erste, welche diese Annahmen untersucht. Bestätigend zeigt sich, dass 68 % der Behandelnden keine BPS vor der Volljährigkeit diagnostizieren würden. Hierbei waren die Vorbehalte: „Mangelnde Stabilität einer sich noch in der Entwicklung befindenden Persönlichkeit“ und „Sorge der Pathologisierung von adoleszenztypischen Denk- und Verhaltensweisen“ in unseren Analysen signifikant mit einer geringeren Diagnosebereitschaft der Therapierenden assoziiert. Der Vorbehalt der mangelnden Stabilität berücksichtigt nicht aktuelle Forschungsbefunde, die gegen eine „stabile“ Persönlichkeit auch im Erwachsenenalter sprechen (Meier et al., 2022). Die Studie von Roberts et al. (2006) beschreibt ein dimensionales Persönlichkeitskonstrukt, welches sich über die gesamte Lebensspanne fortwährend verändert und in Zusammenhang mit äußeren Einflussfaktoren steht sowie mit vielen Gemeinsamkeiten in der Persönlichkeit bei Jugendlichen und Erwachsenen verbunden ist. Weiterhin prädizieren Persönlichkeitsmerkmale im Jugendalter spätere soziale und gesundheitliche Entwicklungen (Soto & Tackett, 2015). Zukünftig wird dieser dimensionale Ansatz auch in der 11. Version der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-11) verfolgt werden und ein dimensionales Modell der Persönlichkeitsstörung postuliert (Oltmanns & Widiger, 2019). Dieser Paradigmenwechsel in der Konzeptualisierung von Persönlichkeitsstörungen schlägt einen allgemeinen Schweregrad (keine, subklinische „Schwierigkeit“, leicht, mittelgradig, schwer), 5 Trait-Domänen für maladaptive Persönlichkeitsmerkmale (negative Affektivität, Dissozialität, Verschlossenheit, Enthemmtheit, Zwanghaftigkeit) und ein Borderline-Muster vor. Der allgemeine Schweregrad kann mit dem Standardized Assessment of Severity of Personality Disorder (SASPD), die Merkmalsdomänen mit dem Personality Inventory for ICD-11 (PiCD) und das Borderline-Muster mit der Borderline Pattern Scale (BPS) bewertet werden, die in aktuellen Studien bei jungen Erwachsenen signifikante Zusammenhänge mit wichtigen Funktionsbereichen aufweisen und moderate bis gute psychometrische Eigenschaften zeigen (Oltmanns & Widiger, 2021).
Diesen Erkenntnissen aus der Persönlichkeitspsychologie und dem dimensionalen Ansatz des ICD-11 folgend, wird in der aktuellen S3- Leitlinie der BPS empfohlen, beim Auftreten von selbstschädigenden und suizidalen Verhalten in Kombination mit a) emotionaler Instabilität, b) dem Vorliegen mehrerer psychischer Störungsbilder, c) geringer Ansprechbarkeit auf vorangegangene Therapieversuche und d) einem geringen psychosozialen Funktionsniveau eine fachgerechte diagnostische Abklärung für das Vorliegen einer BPS bereits ab dem 12. Lebensjahr anzustoßen (Lieb et al., 2020). Kaess et al. (2020) empfehlen in diesem Zusammenhang entwicklungsabhängige Kriterien der BPS zu etablieren, um so die Diagnosestellung über die Lebensspanne zu vereinfachen und bereits subsyndromale Formen zu klassifizieren. Derzeit besteht allerdings ein Mangel an adäquaten und in der klinischen Praxis verfügbaren diagnostischen Screeningverfahren, die diesen Entwicklungen und Empfehlungen Rechnung tragen und die diagnostische Sicherheit der Behandelnden erhöhen. Diese Punkte könnten auch den Vorbehalt einer Pathologisierung der Altersgruppe vermindern, die im Zusammenhang mit der „Labeling-Theorie“ stehen könnte und der Sorge einer Etikettierung junger Menschen folgt (Goode, 2014).
Behandlungsbereitschaft
Im Kontrast zu der geringen Diagnosebereitschaft waren 72 % der Behandelnden bereit, Jugendliche mit BPS-typischer Symptomatik zu behandeln. Dieser hohe Prozentsatz wird durch Angaben gestützt, dass über die Hälfte der Stichprobe in der Vergangenheit oder Gegenwart jugendliche Patientinnen und Patienten mit einer BPS behandelt haben bzw. behandeln. Lediglich 3 % waren nicht bereit, Jugendlichen mit ausgeprägter BPS-Symptomatik einen Therapieplatz anzubieten. Bei Jobst et al. (2010) traf dies noch auf 21 % der Stichprobe (N = 166) zu. Ein möglicher Grund für diesen Unterschied könnte das Alter der befragten Behandelnden sein, welches bei Jobst et al. (2010) im Mittel mit 54.7 Jahren (Range 35 bis 85 Jahren) im Vergleich zur eigenen Stichprobe deutlich höher lag. Weiterhin arbeiteten bei Jobst et al. (2010) nur 6 Therapierende mit einem BPS-spezifischen Verfahren. Bei der vorliegenden Studie, gut 12 Jahre später, zeigte sich, dass 128 der Teilnehmenden mindestens eine störungsspezifische Therapiemethode in der Behandlung der BPS einsetzen. Zum einen könnte dies mit der dritten Welle der Verhaltenstherapie zusammenhängen, die in den letzten 15 – 20 Jahre eine zunehmende Manualisierung und Wirksamkeitsprüfung der störungsspezifischen Verfahren hervorgebracht hat (Kahl et al., 2012). Zum anderen ist anzunehmen, dass die Verbesserung der psychotherapeutischen Ausbildung und das zunehmende Angebot privater Fortbildungsinstitute sowie der Wunsch auf Seiten der Behandelnden eine Zusatzqualifikation zu erlangen, einen Einfluss genommen haben (zum möglichen Stichprobeneffekt siehe Limitationen). Bereits nachgewiesen wurde, dass bei komplexen Störungsbildern (z. B. PTBS, BPS) die Ausbildung der Therapierenden in einem störungsspezifischen Verfahren die Behandlungsbereitschaft dieser signifikant erhöht (Schnell et al., 2015; van Minnen et al., 2010).
Das steht im Einklang damit, dass die von den Teilnehmenden als für die Therapie besonders relevant betrachteten Problembereiche Suizidalität (20.5 %) und NSSV (17.3 %) nicht zu einer Verminderung der Behandlungsbereitschaft führen, sondern diese sogar erhöhen. Einerseits liegt dies sicherlich an der Fragestellung, die erfragt, für wie relevant die Therapierenden die Problembereiche für die Behandlung halten, aber nicht direkt die erlebte Belastung durch diese Bereiche erfragt. Andererseits werden die genannten Problembereiche möglicherweise von der Vielzahl gut ausgebildeter Behandelnder eher als Herausforderungen in der Arbeit angesehen bzw. wird im Sinne der DBT-Behandlungshierarchie diesen Verhaltensweisen angemessene Beachtung zugestanden. Die Behandlung jugendlicher Patientinnen und Patienten mit einer BPS (früher/aktuell) hat im Regressionsmodell einen besonders starken Einfluss auf die Behandlungsbereitschaft und bestätigt damit die von Jobst et al. (2010) gefundenen Zusammenhänge. Der Abbau von Vorbehalten könnte demnach durch eigene Erfahrungen vermindert werden. Bereits 41 % der Psychotherapierenden in Ausbildung behandelten borderlinespezifische Patientinnen und Patienten unter Supervision. Die Autoren sehen diese Entwicklung als positiv, weil hierdurch bereits in der Therapieausbildung Berührungsängste gegenüber bestimmten Patientinnen- und Patientengruppen abgebaut und die Auszubildenden auf berufliche Herausforderungen vorbereitet werden. Gleichzeitig kommt bei diesen Entwicklungen den Ausbildungsinstituten und im Besonderen den Supervidierenden eine besondere Verantwortung zu. Sicherlich ist es folgerichtig, dabei auch neue störungsspezifische Therapieverfahren in das Ausbildungscurriculum zu integrieren (Schnell et al., 2015) und innovative Konzepte, wie beispielweise Livesupervision zu etablieren, um die Auszubildenden so auf herausfordernde Berufssituationen adäquat vorzubereiten (Weck et al., 2016).
Das stationäre Arbeitssetting war mit einer Verminderung der Behandlungsbereitschaft assoziiert. Dieses Ergebnis könnte möglicherweise mit dem sog. „Drehtüreffekt“ in Verbindung stehen, der durch vielfache stationäre Behandlungen bei BPS in der Literatur beschrieben wird (Kaess et al., 2014). Diese These wird dadurch unterstützt, dass der Großteil der Patientinnen und Patienten mit einer BPS kurzfristig eine stationäre Kriseninterventionen erhält (Wagner et al., 2013), aber die Überführung in ein ambulantes Setting häufig nicht erfolgt oder die Betroffenen dieses nicht in Anspruch nehmen (Grabe & Giertz, 2020). Demnach findet eine kurzfristige stationäre Versorgung der Suizidalität und selbstschädigender Verhaltensweisen im Sinne eines „Feuerlöschens“ statt, aber die auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren werden häufig nicht leitlinienorientiert behandelt, so dass im bildlichen Sinne der „Brandbeschleuniger“ weiterhin vorhanden ist. Die stationären Teams erleben somit nicht, dass ihre Arbeit eine Veränderung bewirkt, sondern nehmen zeitlich versetzt die Jugendlichen, teils mit schwerer Symptomatik, wieder erneut auf (Bateman & Fonagy, 2009), wenn diese nicht durch ein störungsspezifisches Verfahren behandelt werden. Vor allem die Fachkräfte von Akutstationen erleben dadurch einen Mangel an Kontrolle sowie Hilflosigkeit und stellen die Sinnhaftigkeit der eigenen Arbeit in Frage (Sørgaard et al., 2007). Dieses Erleben in Kombination mit einem hohen Engagement bei Arbeitseintritt kann im Verlauf in einem Burnout münden (Maslach & Leiter, 2016). Die zunehmende Ambulantisierung ist demnach folgerichtig und sollte auch auf Patientinnen- und Patientengruppen übertragen werden, die als anspruchsvoll in der Behandlung gelten. In jedem Fall ist eine ambulante Anschlussbehandlung nach einem stationären Aufenthalt notwendig, um bei einer spezialisierten stationären Behandlung die Fortschritte auch in den Alltag der Betroffenen transferieren zu können. Ansonsten besteht die Gefahr, dass es zu Rückfallen in dysfunktionalen Verhaltensmustern kommt.
Dennoch bleibt unklar, warum trotz der hohen Behandlungsbereitschaft, die Diagnose einer BPS nicht vergeben wird. Zum einen sind hierfür möglicherweise die bereits diskutieren Vorbehalte gegenüber einer Diagnosestellung ursächlich und zum anderen haben die Teilnehmenden in der beschriebenen Fallvignette vielleicht auch kein Vollbild der BPS im Jugendalter gesehen. Viele der Studien zu störungsspezifischen Verfahren im Jugendalter zur Verhinderung bzw. Behandlung einer BPS sprechen ebenfalls eher von Jugendlichen mit selbstverletztenden und suizidalen Verhaltensweisen und haben größtenteils das Auftreten einer BPS-Symptomatik nicht standardisiert (z. B. anhand des SCID-5) erhoben (Kothgassner et al., 2021; Mehlum et al., 2019). Dennoch beinhaltet eine sich in Entwicklung befindliche BPS eine komplexe Symptomatik, deren Therapie nicht lediglich auf die Reduktion selbstschädigender Verhaltensweisen begrenzt werden sollte. Wenn eine Früherkennung der BPS und in der Folge störungsspezifische Therapie mit dem Behandlungsfokus auf die Affektregulationsstörung (inklusive Exposition von Traumata und Gefühlen) ausbleibt, können schwerwiegenden Krankheitsverläufe mit einem geringen psychosozialen Funktionsniveau die Folge sein (Bohus et al., 2021). Letztlich müssen wir konstatieren, dass zur Beantwortung dieser Frage der Einsatz eines Mixed-Method Ansatzes sinnvoll gewesen wäre, welchen wir aus ökonomischen Gründen nicht gewählt haben. Dadurch hätte anhand eines Leitfaden gestützten Interviews z. B. die Frage eruiert werden können, weshalb eine Behandlungsbereitschaft für Jugendliche besteht und gleichzeitig die Diagnose einer BPS erst aber der Volljährigkeit vergeben wird. Die Verbindung von quantitativen und qualitativen Verfahren bietet einen Mehrwert bei der Auswertung und Interpretation der Ergebnisse (Leech & Onwuegbuzie, 2009; Zhou & Wu, 2022) und hätte in unserer Studie wichtige zusätzliche Informationen zur Diagnose- und Behandlungsbereitschaft leisten können.
Stichprobe
Von 381 Personen, die mit der Befragung begonnen hatten, haben 207 Personen (54.3 %) den Fragenkatalog so ausgefüllt, dass er für statistischen Analysen verwertbar war. Die Rücklaufquote ist vergleichbar zur Untersuchung von Jobst et al. (2010) (55,3 %) und höher als die Rücklaufquote von Schnell et al. (2015) (10 %). Die Verteilung von Alter und Geschlecht sowie der therapeutischen Verfahren/Orientierungen unserer Stichprobe zeigt sich vergleichbar mit den von der KV erhobenen Daten der approbierten und in Ausbildung befindlichen (Kinder und Jugendlichen–)Psychotherapierenden, die wir durch Anfragen erhalten haben oder aus der Literatur entnehmen konnten (Harfst, 2021; Nübling & Hartmann et al., 2020; Nübling & Niedermaier et al., 2020). Für die in einer Klinik tätigen Therapierenden (Angestelltenverhältnis) konnten wir keine differenzierte Statistik finden.
Limitationen
Wie in alle Studien zeigen sich auch in der vorliegenden Studie Limitationen. Möglicherweise wurde ein überproportionaler Anteil an Teilnehmenden eingeschlossen, die offen für die Behandlung von Jugendlichen mit selbstverletzendem und suizidalem Verhalten bzw. Jugendlichen mit dem Vollbild einer BPS sind. Dieses Ungleichgewicht könnte dadurch zu Stande gekommen sein, dass wir neben den Verteilern von Psychotherapeutenkammern und Kliniken, Fachverbände angeschrieben haben, deren Ziel die Etablierung von störungsspezifischen Verfahren in der Versorgungslandschaft ist (z. B. DBT-Dachverband, MSC-Verteiler Deutschland). Diese störungsspezifischen Verfahren basieren auf den Entwicklungen der dritten Welle der Verhaltenstherapie und führen zu einer höheren Behandlungsbereitschaft komplexer Störungsbilder, wie beispielsweise der BPS (Schnell et al., 2015). Die Auswahl der Verteiler könnte demnach die Häufigkeit der Behandlungsbereitschaft und die Zusatzqualifikation der Therapierenden in einem störungsspezifischen Verfahren beeinflusst haben. Bei der Interpretation der nicht signifikanten Prädiktoren (insbesondere bei der Prognose der Behandlungsbereitschaft auf Grundlage des Settings) ist zu berücksichtigen, dass die Fallzahlen in manchen Gruppen zu klein waren, um möglicherweise vorhandene Zusammenhänge statistisch nachzuweisen. Dies trifft v. a. auf den Prädiktor „teilstationäres Setting“ zu (N = 12). Weiterhin ist diskussionswürdig, ob die Mischung der Stichprobe von approbierten und in Ausbildung befindlichen Psychotherapierenden angemessen ist. Dafür spricht, dass die Ausbildungsinstitute mittlerweile einen beträchtlichen Anteil der psychotherapeutischen Versorgung abdecken und Teil der von uns intendierten Grundgesamtheit sind, die Betroffene mit borderlinespezifischer Symptomatik behandeln. Trotz der mit anderen Studien (Jobst et al., 2010; Schnell et al., 2015) vergleichbaren Rücklaufquote, hat fast die Hälfte der Befragten die Studie abgebrochen. Hiermit ist das Risiko verbunden, dass eine selektive Stichprobe erhoben wurde. Eine weitere Limitation ergibt sich durch die Verwendung eines selbstentwickelten Fragenkatalogs, der sich stark an der Studie von Jobst et al. (2010) orientiert. Durch das rein quantitative Vorgehen sind einige Ergebnisse nur unzureichend interpretierbar. Für zukünftige Forschung im Bereich der Diagnose- und Behandlungsbereitschaft könnte der eingesetzte Fragenkatalog als Grundlage für ein leitfadengestütztes Interview dienen, um so qualitative Daten zu erheben, die offene Fragen der quantitativen Erhebung beantworten bzw. ergänzen könnten. Trotz dieser Limitationen denken wir, dass die Hauptergebnisse der Studie Hinweise auf Variablen geben können, die mit der Diagnose- und Behandlungsbereitschaft in Zusammenhang stehen. Schließlich sei darauf hingewiesen, dass das Design der Studie keine kausalen Schlüsse zulässt.
Zusammenfassung und Ausblick
Ein großer Teil der Teilnehmenden der Befragung zeigte die Bereitschaft und verfügte über das nötige Fachwissen, Jugendliche mit einer BPS-spezifischen Symptomatik zu behandeln. Im Kontrast hierzu steht, dass die Diagnose vor dem 18. Lebensjahr häufig nicht gestellt wird und Vorbehalte gegenüber der Diagnose einer BPS bei Jugendlichen weit verbreitet sind. Eine Diagnosestellung ab dem 18. Lebensjahr wird von einem Großteil der Teilnehmenden nicht in Frage gestellt.
Trotz der hohen Behandlungsbereitschaft sowie der Vielzahl störungsspezifisch ausgebildeter Therapierender soll nicht der Eindruck entstehen, dass eine Versorgung Jugendlicher mit subsyndromaler/syndromaler BPS ausreichend gewährleistet ist. Hierfür fehlen dringend benötigte Daten aus der Versorgungsforschung über vorhandene spezialisierte Behandlungsplätze für Jugendliche, die an einer BPS erkrankt sind. Weiterhin könnten Befragungen aus der Betroffenenperspektive eruieren, wie viel Zeit benötigt wird, um einen adäquaten Therapieplatz zu bekommen und wie oft sowie aus welchen Gründen Behandlungen abgelehnt werden. Insgesamt sind für ein tiefergehendes Verständnis der Diagnose- und Behandlungsbereitschaft sowohl auf Betroffenen- als auch Therapierendenseite weiterführende Studien notwendig, bei denen Mixed-Method Ansätze ein ganzheitlicheres Bild über die derzeitige Situation liefern könnten. Außerdem ist ein nächster wichtiger Schritt Analysen zu integrieren, die auf die spezifischere Abhängigkeit der Diagnose- und Behandlungsbereitschaft zielen. Insbesondere wäre zu klären, ob die Diagnose- und Behandlungsbereitschaft in wichtigen Subgruppen (stationär/ambulant, approbiert/nicht approbiert und Berufserfahrung) von denselben unabhängigen Variablen abhängt. Abschließend ist zu konstatieren, dass es deutlich mehr Versorgungsforschung bräuchte, um die Vorbehalte gegen eine Diagnosestellung zu verstehen und die bestehende Lücke zwischen Forschung und klinischer Praxis zu schließen. Dadurch könnte ein Transfer von Wissen auf beiden Seiten ermöglicht werden. Dies wäre eine wichtige Grundlage, um die Versorgung jugendlicher Patientinnen und Patienten mit BPS zu verbessern.
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