Das Menschenbild in der modernen Verhaltenstherapie

Jede Psychotherapieschule hat ein spezifisches Menschenbild, welches auch den dahinterstehenden psychotherapeutischen Prozess definiert (Hochgerner 2018; Petzold 2015). Menschenbilder sind hierbei als übergeordnete Konstrukte der Sichtweise der menschlichen Existenz und des menschlichen Lebens zu sehen und sind im Rahmen der Psychotherapie Grundlage von „Mensch sein“, der Erklärung von Krankheitsbildern, deren Diagnostik und Therapie. Sie versuchen die Frage zu klären wie und was der Mensch ist, warum er so und nicht anders handelt, wie sich seine Persönlichkeit entwickelt und wodurch sich auch Krankheiten ergeben. Sie sind auch Teile des Baumes der Wissenschaft. Hier unterscheiden sich die psychotherapeutischen Cluster sehr. So steht im humanistischen Cluster der Mensch mit seiner Einzigartigkeit und Autonomie zur Selbstentwicklung im Zentrum, der psychodynamische Ansatz hingegen betont besonders unbewusste Prozesse und eine bestimmte Struktur der Persönlichkeit und damit verbundene Prozesse. Im systemischen Ansatz werden Beziehungssysteme als kommunikative Konstrukte betrachtet und die einzelne Person als Schnittstelle psychischer Kräfte. Bei der Verhaltenstherapie hat sich hier ein großer Wandel vollzogen. Standen am Anfang klassische und verstärkerorientierte Lernmodelle, die sich an den wissenschaftlichen Erkenntnissen der allgemeinen und experimentellen Psychologie orientierten und die darauf aufbauenden therapeutischen Prozesse wie Konfrontationsverfahren im Vordergrund, erfolgte sukzessive eine Erweiterung auf kognitive und emotionale Prozesse. Insofern stellt sich die Frage, ob das traditionelle Menschenbild der Verhaltenstherapie, das postulierte, dass Verhalten durch Lernprozesse und damit verbundene Verstärker, Konditionierungsprozesse, Modelllernen etc. erworben wird, heute noch gültig ist. Diese Frage versucht dieser Artikel zu klären.

So beginnt Wegener (2018) sein kritisches Buch über Menschenbilder in der Verhaltenstherapie mit dem Statement: „Es hat der Begriff der Verhaltenstherapie seine Geschichte, wurde doch im 19. Jahrhundert damit eher eine Verhaltensdisziplinierung bezeichnet, später traten die Begriffe Verhaltensmanipulation, dann Verhaltensmodifikation an diese Stelle und die wurde, wenn es sich um Krankenbehandlung handelte, in räumlicher Absonderung und unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt.“

Die moderne Verhaltenstherapie hat nun bereits ihre dritte oder auch vierte Welle. Nach den klassischen Modellen und Anwendungen der Lerntheorien (Wolpe 1977), also das, was ursprünglich als Verhaltenstherapie konzipiert wurde, erfolgte eine Erweiterung durch kognitive Prozesse (Beck 2013) und die Einbeziehung emotionaler und achtsamkeitsbasierter Modelle (Lammers 2018). Dadurch sollte der oft kritisierte Mangel bei der Beziehungsgestaltung im therapeutischen Prozess und die damit verbundenen inneren Prozesse kompensiert werden.

So beschreiben etwa Parfy et al. (2016) in ihrem Buch den Prozess der Verhaltenstherapie und das damit verbundene Menschenbild von der Anwendung rein empirisch gewonnen Daten und beobachtbaren Prozessen, über Kognitionen bis zu beziehungsorientierten Therapieverfahren. Dabei legen die Autoren großen Wert auf die Einbeziehung neuer behandlungstechnischer Erkenntnisse. Die therapeutische Beziehung wird als zentraler Faktor gewertet, die Einbeziehung von Gefühlen sowie die Kenntnis therapeutischer Prozessphasen besonders beachtet. Dies wurde auch schon von Grawe (1998) betont, der die Integration von Grundbedürfnissen und Beziehung als wesentlichen Faktor der Psychotherapie betrachtet. Die aktuell stark in die Verhaltenstherapie integrierte Schematherapie (Valente und Roediger 2020) fokussiert auf zusätzlich nicht erfüllte Grundbedürfnisse aus der Kindheit, die zur Ausformung von emotionalen Schemata und dahinterstehenden Modi (Kind‑, Innere Eltern- und Bewältigungsmodi plus Gesunder-Erwachsenen-Modus) als aktuell erlebte Aktivierungszustände führen. Die dabei verwendeten theoretischen Überlegungen zur Entstehung von psychischen Problemen und die Darstellung in einer „Schemalandkarte“ können ebenfalls unter dem Aspekt einer „emotionalen Lerngeschichte“ gut in die Verhaltenstherapie integriert werden.

Aktuell werden in der Verhaltenstherapie (neuro-)biologische Prozesse (Neurofeedback; Haus et al. 2020) und deren Zusammenspiel mit dem Verhalten und die damit verbundenen Lernprozesse sowie auch der Körper (Langlotz-Weis 2020) vermehrt in die Therapie einbezogen. So meint Langlotz-Weis (2020, Buchbeschreibung) „Dieses Buch schließt eine Lücke in der klinischen Verhaltenstherapie: Der Körper gehörte von Anfang an dazu, nun werden systematisch wichtige Anwendungsbereiche und Interventionen zusammengestellt. Körpererleben kann Gefühle moderieren und so in der Gegenwart den Selbstzugang fördern. Das Körpergedächtnis hilft dabei, effektiv in die Biografiearbeit einzusteigen.“

Viele „klassische“ Verhaltenstherapeut:innen fragen sich: „Ist das noch unsere Verhaltenstherapie?“ Geht sie nicht in die falsche Richtung und wird aus ihr, wie bereits Grawe meinte, eine „allgemeine Psychotherapie“, die sich nur dem Zeitgeist unterwirft und sich anpasst?

Kritisch meint hier auch Wegener (2018, S. 10) „Die Erfolge der Verhaltenstherapie sind kaum zu bestreiten, bedenkt man die Behandlung von Zwängen, Phobien und in neuerer Zeit auch der Persönlichkeitsstörungen, von Borderlinesyndromen, der Süchte und in den letzten Jahren zunehmend auch von Menschen mit psychotischen Beeinträchtigungen. Allerdings ist nicht immer ersichtlich, worauf diese Erfolge beruhen, ob das therapeutische Handeln tatsächlich immer theoriegeleitet ist, und inwiefern der Anspruch aus wissenschaftlichen Erkenntnissen abgeleitet werden kann, was durch integrative Strömungen manchmal bis zur Unkenntlichkeit verzerrt wird.“

Insofern erschien es sinnvoll, das neue Menschenbild der Verhaltenstherapie genauer zu definieren und die Konsequenzen für den diagnostischen und therapeutischen Bereich näher zu betrachten (Gatterer 2023a; Gatterer 2022a).

Das menschliche Verhalten und Erleben werden in der modernen Verhaltenstherapie als Zusammenspiel und Resultat von biologischen, psychologischen, kognitiven, emotionalen, sozialen und kontextuellen Faktoren angesehen. Grundlage hierfür sind genetische Faktoren, aber auch darauf aufbauende Lernprozesse auf allen Ebenen seit der Kindheit oder möglicherweise auch schon davor. Diese beeinflussen die Entwicklung eines Menschen bereits bei seiner Geburt, führen weiter zur Ausformung physiologischer, motorischer, kognitiver, emotionaler, sozialer und sonstiger Fähigkeiten und Kompetenzen und der dadurch definierten Grundpersönlichkeit. Darauf bauen weitere Entwicklungs‑, Anpassungs- und Adaptationsprozesse auf, durch die eine Auseinandersetzung mit Veränderungen in der Umwelt und die Verarbeitung von Lebenskrisen ermöglicht und beeinflusst wird. Kontextuelle Faktoren, wie etwa die Lebensbedingungen, das materielle Umfeld und sonstige Rahmenbedingungen des Lebens werden ebenfalls in diesen Prozess integriert und die hypothetischen Auswirkungen auf das Leben des Betroffenen und die damit verbundenen Lernprozesse reflektiert. Alle diese Lernprozesse werden, zusätzlich zu den bereits vorhandenen, neurobiologisch multifaktoriell gespeichert (kognitiv, emotional, biografisch, semantisch, körperlich etc.) und automatisch bei neuen Verhaltensweisen (oft unbewusst) eingesetzt bzw. durch kortikale und frontotemporale Denkprozesse beeinflusst und kontrolliert. Darauf bauen auch diagnostische und therapeutische Überlegungen, z. B. bei der Behandlung von Impulskontrollstörungen (Schmahl und Bohus 2006) auf. Alle diese Faktoren, die evidenzbasiert sind, werden in das „lerntheoretische“ Menschenbild der Verhaltenstherapie integriert und zur Erklärung des menschlichen Verhaltens sowie als Grundlage der Therapie verwendet. Dabei wird gemeinsam mit den Patient:innen versucht, die dahinter stehenden Lernprozesse, egal in welchem Lebensabschnitt sie passiert sind, hypothesengeleitet zu erfassen und die damit verbundenen Konsequenzen für das aktuelle Leben aufzudecken.

Insofern beschäftigt sich die moderne Integrative Verhaltenstherapie (vgl. auch Egger 2015) mit „schulenübergreifenden“ therapeutischen Ansätzen, die sich jedoch weiterhin am verhaltenstherapeutischen Grundkonzept von Lernprozessen orientieren. Sie integrieren auf diesen neurobiologischen, lerntheoretischen, emotionsorientierten, sozialpsychologischen, beziehungsorientierten und bindungstheoretischen Grundgedanken auch Elemente aus anderen Therapierichtungen unter dem verhaltenstherapeutischen Basiskonzept, dass diese durch Lernprozesse erklärt werden können. In diese Richtung gehen auch transdiagnostische Interventionen (Heßler und Fiedler 2019), die „Therapiebausteine“ beschreiben und anbieten, die ohne Ausrichtung auf bestimmte Diagnosen und Störungen eingesetzt werden können. Dahinter stehen Kompetenzen, die Menschen im Verlauf des Lebens erlernen und deren Fehlen zu Problemen und Störungen führen können. Darauf bauen auch therapeutische Interventionen auf. Diese werden bestimmten Bereichen wie z. B. Therapiemotivation, Biografie, Emotion und Kognition zugeordnet. Darauf haben auch bereits Kanfer et al. (2012) in ihrem Buch „Selbstmanagement-Therapie“ hingewiesen und neue Ansätze bauen diese Überlegungen aus.

„Normales“ Verhalten bzw. psychische Gesundheit besteht aus der Sicht der Verhaltenstherapie dann, wenn durch diese Fähigkeiten und Kompetenzen ein ausgewogenes Ausmaß an Wohlbefinden und Zufriedenheit erreicht wird, bzw. die vorhandenen Verhaltensressourcen ausreichen um ein Problem zu bewältigen, bzw. sich an neue Bedingungen durch multifaktorielle neue Lernprozesse (physiologisch, kognitiv, emotional, sozial, motorisch etc.) erfolgreich anzupassen. Dadurch ist der Mensch in der Lage, sein Leben aus seiner Sicht positiv zu bewältigen, neue Erfahrungen zu erwerben, in neuen Umwelten sicher zu handeln, neue Strategien zu erwerben und biographische Erlebnisse und Erfahrungen kognitiv und emotional neu zu bewerten, zu verarbeiten, (neuro-) biologisch zu speichern und in neuen Situationen anzuwenden. Dies beinhaltet auch philosophische, religiöse, kulturelle und ethisch-moralische Überlegungen.

Im Rahmen der Erklärung eines Verhaltens und der Diagnosefindung werden alle diese Faktoren im Menschenbild der Verhaltenstherapie integriert und können wie in Abb. 1 ersichtlich dargestellt werden.

Entsprechend Stumm (2013) sollten aus dem Menschenbild (Wie kann die Welt bzw. die menschliche Wirklichkeit erklärt/erkannt werden) auch diagnostische Überlegungen hinsichtlich eines „Störungsbegriffs“ abgeleitet werden können. Grundlage der Verhaltenstherapie ist hierbei, dass sich „Störungen“ so wie „normale“ Verhaltensweisen durch das Zusammenspiel der 4 Faktoren, über biologische, psychologische (inklusive kognitive, emotionale, philosophische etc.), soziale und kontextuelle Lernprozesse erklären lassen, die jedoch beim betroffenen Menschen zu Problemen bei der Lebensbewältigung und zu einem Leidensdruck führen.

Im Rahmen der Verhaltenstherapie wird der diagnostische Prozess auf mehreren Ebenen durchgeführt und zwar anhand von Normalitätskriterien, an denen sich eine Diagnose nach ICD-10 (in Zukunft ICD-11) orientiert, aufgrund eines Genesemodells, welches die Lernprozesse, die zur Problematik führten, identifiziert und aufgrund des Verhaltens in der aktuellen Problemsituation, wo die aktuelle Problematik infolge fehlender Kompetenzen aber auch übergeordneter Strukturen (Werte, Normen, Rollen, Schemata etc.) genauer analysiert wird. Dies erfolgt hypothesengeleitet gemeinsam mit den Patient:innen, die wichtige gleichwertige Partner:innen in diesem Prozess sind. Darauf baut später auch der therapeutische Prozess mit der Vermittlung neuer Kompetenzen mittels spezifischer Techniken auf.

Die „Normalitätskonzepte“ der Verhaltenstherapie orientieren sich an folgenden Faktoren (Gatterer 2023b):

Dieses Kriterium ist in der aktuellen Gesellschaft immer wichtiger geworden, was sich auch im ICD-11 widerspiegelt, wo der Parameter des subjektiven Leidens bei psychischen Krankheiten ganz nach vorne gestellt wird.

Im Rahmen der Verhaltenstherapie fließen diese Konzepte und die damit verbundenen Lernprozesse klar in den diagnostischen und therapeutischen Prozess ein und werden gemeinsam mit den Patient:innen diskutiert und Lösungsmöglichkeiten durch Umlernen/Umbewerten, Neulernen, Verlernen etc. erarbeitet und eingeübt.

Die Analyse der Genese (Entstehungsgeschichte/Lerngeschichte) des Verhaltens erfolgt mittels eines Makromodells (vgl. Gatterer 2023a), wo die wesentlichen Faktoren die zur (hypothetischen) Entstehung der Problematik geführt haben, gemeinsam mit den Patient:innen analysiert werden. Hier werden die theoretischen Hintergründe des Menschenbildes gemeinsam mit den Patient:innen im Hinblick auf ihre spezifische Problematik erarbeitet. Sie stellt den ersten Schritt im Rahmen des diagnostischen Prozesses dar. Der Ablauf orientiert sich am zeitlichen Verlauf des Geschehens und geht soweit zurück, dass dieser Prozess sowohl für die Patient:innen als auch die Therapeut:innen nachvollziehbar ist. Wesentlich sind die dabei aufgetretenen Lernprozesse, sowohl in der aktuellen Situation als auch in der Vergangenheit bis zur Kindheit.

Ein weiterer diagnostischer Schritt ist die Analyse des Problemverhaltens in einer aktuellen Situation (S-O-R-K-C – Modell). Dies geschieht ebenfalls gemeinsam mit der betroffenen Person. Hier wird das Problemverhalten in einer aktuellen Situation (S) konkret auf der motorischen, emotionalen, kognitiven und physiologischen Ebene beschrieben (R), sowie seine Konsequenzen und Kontingenz (C; K) in dieser Situation analysiert. Weiters erfolgt auch hier eine Analyse übergeordneter Faktoren (O; persönlichkeitsspezifische Faktoren, Metakognitionen, Pläne, Werte, Normen, Rollenbilder. Philosophien, Schemata etc.), die das Verhalten beeinflussen.

Dadurch ergibt sich ein ganzheitliches Bild dieses Menschen mit seiner aktuellen Problematik, welches in Abb. 2 dargestellt ist.

Die auf diesem Menschenbild aufbauende moderne Verhaltenstherapie orientiert sich an den in den vorhergehenden Abschnitten beschriebenen Grundüberlegungen und integriert die Methoden verschiedener anderer Therapierichtungen unter lerntheoretischen Aspekten in ihre Überlegungen und in ihr therapeutisches Handeln. Die betroffenen Personen, mit ihren individuellen Erfahrungen und Lernprozessen, sowie den damit verbundenen Konsequenzen für ihr Verhalten und nicht die Diagnose nach ICD-10/11 oder DSM 5 stehen dabei im Mittelpunkt. Ziel ist die Verbesserung der psychischen, sozialen, emotionalen, physiologischen und motorischen Situation der erkrankten Personen, durch die Vermittlung von Kompetenzen in allen diesen Bereichen, durch neue, gezielte Lernprozesse. Die Patient:innen sind in diesem strukturierten therapeutischen Prozess kooperative Partner:innen bei der Diagnose, Therapieplanung und Umsetzung. Dieser orientiert sich an lerntheoretischen Überlegungen, bezieht aber auch emotionale und beziehungsorientierte Aspekte mit ein, welche ebenfalls unter dem Gesichtspunkt der damit verbundenen Lernprozesse gesehen werden. Insofern erweitert sich das Methodenrepertoire von klassischen Methoden wie z. B. der Konfrontation zur Therapie von Angststörungen, über kognitive Aspekte und Grundannahmen, zu Werten, Normen und inneren Akteuren. Auch der Körper als emotionaler Informationsträger tritt unter diesen Aspekten mehr in den Vordergrund, wobei jedoch auch hier der Fokus auf den damit verbundenen Lernprozessen und deren Auswirkungen liegt. Wesentlich ist auch die Berücksichtigung der therapeutischen Beziehung, der gerade bei der Therapie von Menschen mit Traumatisierungen und Persönlichkeitsstörungen eine wesentliche Bedeutung zukommt. Damit wird auch das Konzept der Beziehungsgestaltung und der Berücksichtigung von Grundbedürfnissen als therapeutisches Element der Verhaltenstherapie besser sichtbar, auf welches auch schon Grawe (1998) hingewiesen hat. Die Erweiterung durch mentalisierungsfördernde Elemente (Sulz 2022), mit der Berücksichtigung von Metakognitionen, Strategien zur Selbstwirksamkeit und Emotionsregulation kann ebenfalls in dieses Menschenbild des immer möglichen Erwerbs von „… Bindungssicherheit und neuer tiefer emotionaler Erfahrung“ durch neue Lernprozesse integriert werden. In diese Richtung geht auch die Integration von achtsamkeitsbasierten Methoden (Benoy et al. 2020). So meint etwa auch die deutsche Gesellschaft für kontextuelle Verhaltenswissenschaften in ihrem Statement zur Akzeptanz- und Commitment-Therapie: „ACT ist Teil der sogenannten ‚dritten Welle‘ der Verhaltenstherapie und basiert entsprechend auf lerntheoretischen Grundlagen. Die Metapher der Welle drückt aus, dass ACT in einem Kontinuum der Entwicklung von wissenschaftlich verankerten Ansätzen lagert und dabei auf vorangegangenen Erkenntnissen aufbaut und offen für weiteren Fortschritt ist. ACT ist damit weder ein Neuanfang noch ein Endpunkt. In der Praxis ist ACT weniger von der Anwendung spezifischer Methoden, sondern primär von einer Haltung gekennzeichnet“, die durch Akzeptanz und Bereitschaft, Defusion, Selbst als Konzept, gegenwärtiger Augenblick, Werte, engagiertes Handeln und psychische Flexibilität definiert wird (https://​dgkv.​info/​act-co/​akzeptanz-und-commitment-therapie-act/​). Insofern kommt auch der Selbsterfahrung in der Ausbildung zur Verhaltenstherapie eine immer größere Bedeutung zu. So beschreibt etwa Reichardt (2023, S. 10) die Kombination mit psychodynamischen Aspekten und meint, dass dadurch „die therapeutische Praxis … umfassender und zugleich präziser wird. Indem Sie Ihr eigenes Erleben als bedeutungstragendes Therapieelement einbeziehen, werden innere Freiheit, Wohlbefinden und Sinnerleben gefördert.“ Durch die Berücksichtigung kultureller Aspekte (Stangier et al. 2020) wird Verhaltenstherapie auch ein wesentlicher Bestandteil der Therapie von Menschen mit einem anderen kulturellen Hintergrund oder Fluchterfahrung.

In dieses, auf den 4 Pfeilern „biologische Prozesse, psychologische Prozesse, soziale Prozesse und Kontext“ aufbauende multifaktoriell orientierte lerntheoretische Menschenbild können auch weitere therapeutische Elemente integriert werden. Insofern handelt es sich nicht um eine „neue Verhaltenstherapie“, sondern die Erweiterung derselben auf bisher aus, „wissenschaftlichen Aspekten“, eher vernachlässigte Bereiche des menschlichen Daseins, wie Achtsamkeit aber auch Sinnfragen und den Körper (Richter 2020).