Cholangitis mit hepatischen Mikroabszessen durch Salmonella enterica Serovar Choleraesuis

 

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Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 71-jähriger Patient wurde mit einer klinisch milden Gastroenteritis und hohem Fieber in ein auswärtiges Krankenhaus aufgenommen. Die Aufnahmelaborergebnisse waren bis auf eine g-GT- und CRP-Erhöhung unauffällig. Unter einer ungezielten Antibiotikatherapie mit Ampicillin/Sulbactam entfieberte der Patient nicht und beklagte am 5. Tag erstmals rechtsseitige Oberbauchschmerzen bei Anstieg der Cholestaseparameter. Nach Umstellung der Antibiotikatherapie auf Ceftriaxon und Metronidazol unter der Verdachtsdiagnose einer Cholangitis sanken Fieber und CRP. Nach 7-tägiger Antibiotikatherapie wurde der Patient beschwerdefrei entlassen. 4 Wochen später stellte er sich mit verschlechtertem Allgemeinzustand und subfebriler Temperatur zunächst in einem anderen auswärtigen Krankenhaus, 2 Wochen später in unserer Abteilung vor.

Untersuchungen und Diagnose: Bei erhöhten Cholestaseparametern, einer CRP- und diskreten Transaminasen-Erhöhung sowie einer normozytär-normochromen Anämie konnten eine virale Hepatitis, autoimmune und metabolische Lebererkrankungen, toxische Leberschädigungen, eine extrahepatische Cholestase sowie eine Endokarditis ausgeschlossen werden. Aus Galleaspirat wurde Salmonella enterica Serovar Choleraesuis var. Kunzendorf (SCvK) isoliert.

Therapie und Verlauf: Der Patient wurde mit Ciprofloxacin 2 × 250 mg/die per os für insgesamt 5 Wochen behandelt. Nach einer 17-tägigen Behandlung konnten im Kontroll-Galleaspirat keine Salmonellen (S) mehr nachgewiesen werden. Die Beschwerden ließen nach.

Folgerung: Eine Salmonelleninfektion imponiert klinisch nicht immer als Gastroenteritis. Bei Bakteriämie sollte differenzialdiagnostisch auch an eine Salmonelleninfektion gedacht werden. Bei einer ätiologisch unklaren Cholangitis kann eine Galleaspiratgewinnung mit mikrobiologischer Aufarbeitung die gezielte Therapie erleichtern. Um ein Rezidiv zu vermeiden, sollte eine ausreichende antibiotische Therapiedauer und eine Kontrolluntersuchung nach Therapieende gewährleistet werden.

Summary

History and admission findings: A 71-year-old man was admitted to the emergency unit of another hospital with a mild gastroenteritis and high fever. On admission g-GT and C-reactive protein (CRP) levels were markedly elevated. Under nonspecific antibiotic therapy with ampicillin/sulbactam the fever persisted and for the first time, on day 5, the patient complained of right-sided abdominal pain. An increase in the laboratory values indicated cholestasis. After changing the antibiotics to ceftriaxon and metronidazole, acute cholangitis being suspected, the fever subsided immediately and the CRP level decreased. The patient was discharged after seven days of antibiotic treatment. But he was once more admitted after four weeks to another hospital because of severely reduced general condition and mild fever. He was transferred to our unit after two weeks.

Investigations and diagnosis: The test values indicated cholestasis and CRP was markedly elevated, while aminotransferase activity was slightly increased and normocytic normochromic anemia developed. Viral hepatitis, autoimmune and metabolic liver diseases, toxic liver damage, extrahepatic cholestasis and an endocarditis were excluded. Bile was aspirated by endoscopic retrograde cholangiopancreatography and added to blood culture bottles. Salmonella enterica serovar choleraesuis var. Kunzendorf was isolated.

Treatment and further course: The patient was treated with ciprofloxacin, 2 × 250 mg by mouth for a total of five weeks. After 17 days of treatment no Salmonella bacteria were grown from a newly aspirated bile sample and the patient became free of fever.

Conclusion: Salmonella infections do not always present as gastroenteritis. Bacteremia should be considered in the differential diagnosis of such infections. If cholangitis persists, the aspiration of bile for microbiological tests can be a rational diagnostic step and facilitates treatment. Prolonged administration of antibiotics is necessary to avoid relapse. and follow-up is very important when treatment is finished.

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Priv.-Doz. Dr. med. Bernhard F. Henning

Leitender Arzt der Abteilung für Gastroenterologie und interdisziplinäre Endoskopie, Medizinische Klinik I, Marienhospital Herne, Klinikum der Ruhr-Universität Bochum

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