Arteriitis temporalis Horton (Riesenzellarteriitis)[1]

 

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Das Ehepaar Siegenthaler hat 1961 - vor mehr als 40 Jahren - über seine im Laufe von 6 Jahren gewonnenen Erfahrungen zur Arteriitis temporalis Horton (Riesenzellarteriitis) berichtet [14]. In diesem Zeitraum beobachteten sie an der Medizinischen Poliklinik der Universität Zürich 26 Fälle, deren Symptomatologie beschrieben wird [14]. Im Vordergrund steht die eigene klinische Beobachtung eines in dieser Zeit als sehr selten eingestuften Krankheitsbilds, welches, wie die Autoren in dem ersten Abschnitt berichten „nicht so selten ist, wie allgemein angenommen wird”. Tatsächlich zeigen heute die epidemiologischen Daten aus vielen Ländern, dass es sich hier um die häufigste Vaskulitis überhaupt handelt und dass die Inzidenz und Prävalenz mit zunehmendem Alter steigt [11]. Das führende Symptom war die für die Bezeichnung der Krankheit als Arteriitis temporalis maßgebende sichtbare bzw. palpable Entzündung der Schläfenarterie bei 25 von 26 Patienten (Abb. [1]). In 14 Fällen wurde ein Visusverlust bzw. eine -abnahme, in 12 Fällen ein heftiger Kopfschmerz als Zuweisungsgrund genannt. Die Mitbeteiligung der Augen hatte bei fünf Kranken zu einer beidseitigen und bei acht Erkrankten zu einer einseitigen Erblindung geführt (Abb. [2])! In der Diskussion der Ergebnisse zeigt sich, dass nach der in dieser Zeit verfügbaren Literatur generell mit einer auftretenden Visusverminderung bis zur gänzlichen Erblindung in 37 bis 50 % der Fälle gerechnet wurde - eine heute kaum vorstellbar hohe Rate.

Abb. 1 Arteriitis temporalis (aus W. und G. Siegenthaler (14)).

Abb. 2 Fundusveränderungen bei Arteriitis temporalis (Papillenödem mit Übergang in Optikusatrophie. Oben 10.8.1960, unten 6.9.1960 (aus W. und G. Siegenthaler (14)).

Bei der Analyse des Krankheitsverlaufs zeigen die Autoren an diesem Krankengut, dass dieser desaströsen Krankheitsmanifestation - heute würde man vom „Organtod” sprechen - ein Prodromalstadium vorausging. Dieses war recht uncharakteristisch und ging neben rheumatischen Beschwerden auch mit subfebrilen Temperaturen, einer erhöhten BSG und einer hypochromen Anämie einher [14]. Die Dauer dieses „Prodromalstadiums” schwankte zwischen 2 Wochen und 7 Monaten. Konsequent deduzieren die Autoren auch aus dieser Erfahrung die Erkenntnis, dass es sich hier nicht um eine auf die Temporalarterie beschränkte Vaskulitis handeln kann und, dass dementsprechend der in dieser Zeit lodernde wissenschaftliche Streit um den Namen der Erkrankung mit Recht geführt wird. Auch die schon zu dieser Zeit immer wieder kasuistisch dokumentierte Mitbeteiligung der Aorta, des Herzens, viszeraler Arterien und auch von zentralen und peripheren neurologischen Manifestationen unterstreicht diese weitsichtige Annahme. Nachdem sich in den vergangenen Jahrzehnten diese sorgfältige Krankheitsbeschreibung durch die Analyse größerer Kollektive bestätigt hat, spricht man heute konsequenterweise von der Riesenzell-(Temporal-)Arteriitis [7].

Tab. 1 Kriterien zur Klassifikation der Riesenzell-(Temporal-)Arteriitis) des American College of Rheumatology (ACR) von 1990 5. Alter bei Krankheitsbeginn über 50 Jahren neu aufgetretene/neuer Typ von lokalisiertem Kopfschmerz Druckempfindlichkeit/abgeschwächter Puls der Temporalarterie BSG < 50 mm n. W./1. h Arterienbiopsie: histologische Zeichen einer nekrotisierenden Vaskulitis mit vorwiegender Infiltration durch mononukleäre Zellen oder granulomatöse Entzündung meist durch mehrkernige Riesenzellen Mindestens 3 dieser Kriterien sollten erfüllt sein (Sensitivität 93,5 %, Spezifität 91,2 %)

Der Satz „so einfach die klinische Diagnose Riesenzellarteriitis bei Miterkrankung der Arteria temporalis sein kann, so schwer ist sie beim Fehlen dieser Lokalisation zu stellen” [14] ist auch heute voll gültig. Tatsächlich kommt der Temporalarterienbiopsie nach wie vor eine ganz wesentliche Rolle in der Diagnostik zu. Auch noch im neuen Jahrtausend und nahezu ein halbes Jahrhundert nach dieser Arbeit finden sich kasuistische Mitteilungen in hochrangigen und international verbreiteten Medizinjournalen zur diagnostischen Bedeutung dieser Biopsie bei unklaren Cephalgien. Interessant und nahezu in Vergessenheit geraten erscheint die damals offenbar allgemein akzeptierte therapeutische Bedeutung der Biopsie: Nach der Biopsie würden sich nicht nur die Cephalgien schlagartig bessern, sondern auch das Allgemeinbefinden. Unabhängig von dieser heute wohl nicht mehr so nachvollziehbaren klinischen Beobachtung ist die histologische Beschreibung der Wandveränderungen wichtig, da sich nicht nur Riesenzellarteriitiden sondern auch - natürlich wesentlich seltener - andere Vaskulitiden im Temporalarterienbereich manifestieren können. Die wichtige Beobachtung, dass diese Vaskulitis fast ausschließlich das höhere Alter betrifft [14], ist nach wie vor gültig und so bedeutsam, dass sie sowohl in Klassifikations- als auch Diagnosekriterien aufgenommen wurde (Tab. [1] und [2]) [5] [7].

Tab. 2 Definition der Riesenzell-(Temporal-)Arteriitis) der Chapel Hill Consensus Konferenz von 1992 7. granulomatöse Arteriitis der Aorta und ihrer größeren Äste mit Prädilektion für die extrakraniellen Äste der A. carotis Temporalarterie häufig betroffen üblicherweise Patienten jenseits des 40. Lebensjahres häufig assoziiert mit Polymyalgia rheumatica

Der Abschnitt „Prodromalstadium” zeigt klar die Unsicherheit in dieser Zeit im Hinblick auf die Diagnose. Lange galt der Grundsatz, dass eine Vaskulitis erst dann diagnostiziert werden kann, wenn direkte Vaskulitiszeichen erkennbar werden (Tab. [3] und [4]) [16]. Nur so ist der heute fast unglaubliche Befund einer beidseitigen Erblindung in dem hohen von W. und G. Siegenthaler beobachteten Prozentsatz verständlich. Waren aber vielleicht auch die Beschwerden in diesem Stadium Symptome der Polymyalgia rheumatica (PMR)? Moderne bildgebende Verfahren, z. B. mittels der Positronemissionstomographie (PET) zeigen, dass bei der Mehrzahl der PMR - der „kleinen Schwester” der Riesenzell-(Temporal-) Arteriitis - ein erhöhter „uptake” von Fluorodeoxyglucose (FDG) in den größeren Gefäßen, z. B. der Aorta, nachgewiesen werden kann [2].

Tab. 3 Primär systemische Vaskulitiden (PSV): indirekte Hinweise („Alarmsymptome”) 16. Klinisch: Allgemeinsymptome („constitutional symptoms”) Adynamie, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust Rheumatischer Beschwerdekomplex Polymyalgie, -arthralgie, -myositis, -arthritis (auch: mono- oder oligoarthritische Bilder) Labor: Akutphasenprotein-Erhöhung (BSG-, CRP-Erhöhung etc.) Leuko- und Thrombozytose, Anämie

Die PMR ist eine, wie der Name sagt „schmerzhafte Muskelerkrankung”, die sich vornehmlich im Schulter- und Beckengürtelbereich manifestiert und mit einer recht charakteristischen Morgensteifigkeit sowie einer erhöhten BSG einhergeht. Sie spricht auf relativ niedrige Dosen Kortikosteroide (GC) gut an. Die Erkrankung wurde erstmals 1888 als „senile rheumatische Gicht” beschrieben [3] und dann 1957 von Barber mit dem Eigennamen Polymyalgia rheumatica belegt [1]. Über den Zusammenhang von Riesenzellarteriitis und Polymyalgia rheumatica wurde erstmals 1960 - also etwa ein Jahr vor dieser Arbeit von W. und G. Siegenthaler - berichtet [10].

Tab. 4 PSV: direkte Hinweise (Leitsymptome) 16. Gefäßtyp Klinisches Problem Klein Episkleritis („rotes Auge”), Hörsturz, Vertigo, Hämoptysen (alveoläre Hämorrhagie), Mikrohämaturie (Glomerulo- nephritis), (Mono-, Poly-) Neuritis, Herdenzephalitis, palpable Purpura, Nagelfalznekrosen, Angina pectoris (Perimyocarditis), Pupura abdominalis (blutige Stühle) etc. Mittelgroß Infarkte: Auge (ischämische Optikusneuropathie), Hirn, Herz, Niere (Makrohämaturie!), Darm (Meläna!), Extremität etc. Blutung bei Ruptur von Mikroaneurysmen Groß Stenosen: z. B. „subclavian steal syndrome” oder Aorten- bogensyndrom, Aneurysma dissecans (Riesenzellarteriitis), Venen: z. B. Thrombosen Cave Überlappungen der Gefäßtypen eher häufig!

Das klinische Bild der Riesenzell-(Temporal-)Arteriitis (Abb. [3]) ist aufgrund der Beschreibung von größeren Kollektiven z. B. an der Mayo-Clinic gut charakterisiert [8] [12]. Etwa die Hälfte der Patienten zeigt eine Systemreaktion; es bestehen eher subfebrile Temperaturen; lediglich etwa 15 % gehen auch mit Fieber einher. Als häufigstes Symptom werden Kopfschmerzen von 2/3 der Patienten angegeben. Die Cephalgien konzentrieren sich im Temporal- aber auch im Okzipitalbereich und führen manchmal zu starken Schmerzen der Kopfschwarte („scalp tenderness”). Nahezu die Hälfte der Patienten klagt über eine Kau-Claudicatio oder eine intermittierend auftretende Schmerzhaftigkeit im Bereich der Zunge. Eine aktuelle Untersuchung an 178 Patienten zeigte, dass Ischämie-bedingte Visusstörungen noch bei 28 % der Patienten auftreten, wobei es bei bis zu 13 % der Fälle zu einem permanenter Visusverlust kommt [9]. Nicht selten ist der Visusverlust eine Frühmanifestation der Erkrankung. Charakteristischerweise beschreibt der betroffene Patient zunächst einen Schatten vor dem Auge, der unerkannt zur Erblindung führen kann. Unbehandelt besteht dann sogar eine recht hohe Wahrscheinlichkeit, das dass zweite Auge innerhalb der nächsten 2 Wochen ebenso betroffen sein wird. Die Amaurosis fugax geht dem Visusverlust in etwa der Hälfte der Fälle voraus, aber auch Doppelbilder werden gelegentlich als Augenmanifestation gesehen. Funduskopisch findet sich das Bild einer ischämischen Opticusneuropathie. Etwa 1/3 der Patienten klagt über neurologische Manifestationen, im Wesentlichen in Form von peripheren Poly- oder auch Mononeuropathien [8] [12]. Seltener sind die zentral-nervösen Komplikationen durch die Einengung der A. vertebralis oder basilaris [12]. Die PMR findet sich bei nahezu der Hälfte der Patienten, daneben kann es aber auch bei bis zu 25 % zu dem Bild einer peripheren Arthritis kommen, die nicht selten mit einer auffällig starken Schwellung von Hand- und Fußrücken einhergeht [12].

Abb. 3 Klinische Manifestation der Arteriitis temporalis [16].

Auch wenn die Immunpathogenese mittlerweile recht gut beschrieben ist, so finden sich dennoch in der Labordiagnostik keine spezifischen Marker. Nach wie vor zählt die Blutsenkungsreaktion, neben dem C-reaktiven Protein, zu den besten Indikatoren der Krankheitsaktivität. Von den bildgebenden Verfahren ist, neben den schon genannten, besonders die Farbduplexsonographie zu erwähnen [13]. Der duplexsonographische Nachweis eines echoarmen Halo um das Lumen der betroffenen Temporalarterie lässt die entzündliche Verdickung des Gefäßes erkennen während eine begleitende Flussbeschleunigung auf eine begleitende Stenose hinweist [13]. Die Beobachtung entzündlicher Gefäßprozesse findet sich bereits in den ersten Literaturberichten [4] [6]: Die Aortitis mit der Ruptur wird dabei ebenso benannt wie die Herzbeteiligung oder auch die neurologische Symptomatik. Mit den neuen bildgebenden Verfahren, speziell der FDG-PET oder der MRT wurde mittlerweile bestätigt, dass die Aorta bei der Riesenzell-(Temporal-) Arteriitis in einem unerwartet hohen Prozentsatz mitbeteiligt ist [2]. Wenn hier auch zum Zeitpunkt der Untersuchung keine Symptome erkennbar sind, so finden sich doch Hinweise auf die klinische Relevanz dieser Befunde. Sowohl die rektrospektiven Analysen an der Mayo-Klinik als auch die Aufarbeitung der histologischen Befunde von Aortenaneurysmen in einem thoraxchirurgischen Zentrum sprechen dafür. Bezüglich der neurologischen Symptome weiß man heute, dass es weniger über die Mitbeteiligung der Hirngefäße, die zu fokalen Ausfällen führt, als eher über die Beteiligung der extrakraniellen Arteria vertebralis zu diesem Problem kommen kann [12].

Die Beobachtungen zum Verlauf haben schon damals gezeigt, dass es sich um eine Erkrankung handelt, die bei einem Teil der Patienten nach einer variablen Zeit zum Stillstand kommt, aber auch, dass stets mit Rückfällen gerechnet werden muss, so dass eine langdauernde Verabreichung eines Cortisonderivates (GC) notwendig ist [14]. Dies ist heute nach wie vor so der Fall [12]. Allerdings haben wir nach den Jahrzehnten gelernt, die GC-induzierbaren Nebenwirkungen weitgehend zu vermeiden, teils durch additive Supplemente (Vitamin D und Calcium) zur Osteoporoseprophylaxe und teils durch additive Gabe von Immunsuppressiva zur Cortisoneinsparung. Allen anderen genannten Behandlungsmöglichkeiten wird heute kaum noch ein Raum in der Therapie der Riesenzell-Arteriitis eingeräumt, wenngleich immer wieder - auch aus Gründen des neuen Verständnisses um die Pathophysiologie - die Verwendung von Antikoagulanzien oder von Thrombozyten-Aggregationshemmern diskutiert wird [9]. Die Cortison- (und ACTH-) Therapie wurde 11 Jahre vor dieser Arbeit eingeführt (!) und hatte sich schon in dieser Zeit allgemein bewährt. Die Möglichkeit einer Antikoagulanzientherapie wird kritisch diskutiert. Ebenso wird von W. und G. Siegenthaler - mehr zwischen den Zeilen - eher skeptisch über den Einsatz der Procaininfiltration in die Umgebung der Arteria temporalis sowie die Gabe von Sulfonamiden, Breitspektrumantibiotika, Vasodilatantien und Phenylbutazon berichtet [14].

Natürlich gibt es heute weitaus bessere Erklärungsmöglichkeiten für die histologischen Veränderungen mit der granulomatösen Entzündung der Media und der zu Obliteration neigenden Endarteriitis. Bei der Riesenzellarteriitis handelt es sich um eine von CD4-positiven T-Zellen angetriebene Reaktion, zu der es wohl zunächst nur im Bereich der Adventitia in der Umgebung der Vasa vasorum kommt [15]. Anlass für die T-Zell-Aktivierung sind die primär aktivierten dentritischen Zellen. Die CD4-positiven T-Zellen ihrerseits aktivieren über Interferon-γ Monozyten, ein Prozess, der ganz wesentlich zur Granulombildung beiträgt. Die granulombildenden Zellen ihrerseits produzieren neben einer ganzen Reihe proinflammatorischer Zytokine den „vascular endothelial growth factor” (VEGF), der in der Media und zum Teil der Intima zu einer kapillaren Neubildung führt und dem „platelet derived growth factor” (PDGF), der für die Proliferation der Myofibroblasten und damit die Lumeneinengung verantwortlich zu sein scheint [15]. Auch wenn die Immunpathogenese mittlerweile recht klar ist, so sind die Auslöser der Entzündungsreaktion oder gar die Ätiologie nach wie vor unbekannt. Wie 1961 muss man auch heute sagen, dass „mehrere Autoren über die verschiedensten Erreger berichtet haben, die aus exzidierten Arterien nachgewiesen worden sind, ohne dass daraus irgendwelche (definitive) Schlüsse gezogen werden könnten”.

Fazit

Die Lektüre der Arbeit von W. und G. Siegenthaler zeigt, dass die Mehrzahl der im Jahre 1961 festgehaltenen Beobachtungen [14] auch im neuen Jahrtausend ihre Gültigkeit haben. Dies verdeutlicht, dass medizinischer Fortschritt nicht zwangsläufig einen revolutionären Paradigmenwechsel darstellen muss, sondern sinnvollerweise eine Würdigung und Weiterentwicklung bestehender Erkenntnisse darstellen kann und seien diese auch fast eine halbes Jahrhundert alt.

Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in dem Beitrag eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).

1 Herrn Prof. Dr. med. Dr. h.c. Walter Siegenthaler zum 80. Geburtstag

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1 Herrn Prof. Dr. med. Dr. h.c. Walter Siegenthaler zum 80. Geburtstag

Prof. Dr. W. L. Gross

Innere Medizin und Klinische Immunologie der Rheumaklinik Bad Bramstedt und Poliklinik für Rheumatologie der Medizinischen Universität zu Lübeck

Postfach 1448

24572 Bad Bramstedt