Erwiderung

 

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Die von Huber et al. geäußerten Kritikpunkte an unserer Arbeit [3] sind zum größten Teil durchaus berechtigt und uns auch bewusst gewesen. Wir möchten noch einmal darauf hinweisen, dass die hier vorgelegte Studie mitnichten einen Beweis für die Effektivität oder Ineffektivität einer Dialysebehandlung in Hinblick auf die Prävention einer Kontrastmittelnephropathie erbringen kann. Auch wir würden eine groß angelegte, sicherlich nur multizentrisch durchzuführende Studie, befürworten und gerne daran teilnehmen. Die hier vorgelegte Studie soll als Denkansatz in Hinblick auf die vielerorts übliche kritiklose Anwendung eines potenziell für den Patienten nicht nur belastenden, sondern auch gefährlichen Verfahrens dienen. Aus den zahlreichen kleineren Kritikpunkten von Huber möchten wir nur einige, die in unseren Augen nicht richtig sind, herausgreifen:

Die von uns vorgelegte Studie war nicht als Multizenter-Studie konzipiert und hat entsprechend auch nicht den Anspruch einen nur durch eine große Fallzahl zu erbringenden Beweis anzutreten. Unsere Untersuchung zeigt jedoch ebenso wie die Arbeit von Lehnert et al. oder das beim ASN 2000 von Vogt et al. präsentierte Poster an jeweils einem kleinen Patientenkollektiv, dass die bisher durchaus übliche Behandlung von Patienten mit kompensierter Niereninsuffizienz nach Kontrastmittel Exposition mittels Hämodialyse nicht von Nutzen ist. Die Dysbalance der Risikofaktoren, insbesondere die differierende Kontrastmittelmenge zwischen den beiden Gruppen, ist bedauerlich, aber im Nachhinein nicht zu ändern. Die möglichen Ursachen wurden bereits im Diskussionsteil dargelegt. Aus organisatorischen Gründen, insbesondere um die Dialyse möglichst schnell durchzuführen und um zu verhindern, dass zur Dialyse erforderliche Untersuchungsschleusen wie sonst üblich vom Untersucher entfernt werden, war den Beteiligten (insbesondere dem betroffenen Patienten) und auch dem Untersucher bekannt, ob gemäß der Randomisierung eine Dialysebehandlung geplant war oder nicht. In keiner Gruppe fanden Notfall-Eingriffe statt, da sonst die in beiden Gruppen geforderte Hydrierung mit einem Liter NaCl-Lösung 12 Stunden vor der Untersuchung nicht möglich gewesen wäre. Zeitpunkt der Kreatinin-Bestimmung »vor KM-Gabe« bezieht sich wie Huber et al. richtig vermuten und auch aus den Abständen der Datenpunkte entlang der X-Achse der Graphiken ersichtlich ist, auf eine Blutentnahme am Vortag der KM-Applikation. Dieser Kreatinin-Wert wurde als Referenzwert herangezogen, weil es sich bei diesem Wert um den Wert handelt - meistens der Aufnahmewert - anhand dessen man als Stationsarzt entscheiden muss, wie man den Patienten für die am nächsten Tag geplante Untersuchung mit KM vorbereitet. Der Wert bei »KM-Gabe« ist der Wert direkt vor der KM-Gabe und zeigt, die bei diesen Patienten mit kompensierter Niereninsuffizienz allein durch Hydrierung mögliche Besserung der Parameter. Die erste Messung der Jodkonzen-tration und Kreatininwert erfolgte, wie in den Graphiken dargestellt am Tag nach der KM-Gabe. Leider erfolgte keine Messung der Jodkonzentration nach Dialyse. Die Patienten wurden nur bis zu 5 Tagen nach der KM-Gabe bezüglich ihres Kreatininwertes nachuntersucht. Somit können wir keine Aussage bezüglich des weiteren Verlaufs machen. Die Subgruppenanalyse wurde auf Wunsch der Reviewer durchgeführt. Bei dieser sowieso kleinen Fallzahl ist die Frage nach ihrem Sinn durchaus berechtigt. Es ist bedauerlich, dass kein Wert direkt nach Dialysebehandlung zur Verfügung steht. Jedoch zeigt Abb. 3, dass die Jodelimination in der Dialyse-Gruppe nicht einmal am ersten Tag nach der Dialyse signifikant höher ist als in der Kontrollgruppe. Mag sein, dass die Elimination während der Dialyse schlecht war, vor allem spricht dieses Ergebnis jedoch für eine noch gute KM-Elimination dieser Patienten mit kompensierter Niereninsuffizienz, was den möglichen Nutzen einer Dialysebehandlung erst recht in Frage stellt. Da bei den empfohlenen Prophylaxen vor allem eine adäquate Wässerung im Vordergrund steht und daher bei korrekter Anwendung nicht mit Nebenwirkungen bei den Patienten zu rechnen ist, spricht nichts gegen eine Durchführung dieser Maßnahmen bei jeglicher Kreatininwerterhöhung. Zwar liegen für die Anwendungen von Theophyllin die umfangreichsten Daten vor - zum größten Teil ja auch von unserer Arbeitsgruppe - aber als Adenosinantagonist sind die möglichen Nebenwirkungen mit Tachykardien, Übelkeit, etc. nicht zu unterschätzen. Auch hat unsere Arbeitsgruppe in der Arbeit von 1997 im NDT klar den Theophyllin-Effekt durch entsprechende Hydrierung aufheben könnnen, sodass ein Einsatz nur bei nicht möglicher Hydrierung zum Tragen kommen sollte. Zu dieser Thematik haben wir aktuell Daten erhoben, die als Poster auf dem diesjährigen deutschen Nephrologenkongress in Münster gezeigt werden.

Literatur

• 1 Vogt B, Serra A, Mohaupt M, Huynh-Do U, Schonholzer C, Marti H -P, Uehlinger D, Ferrari P, Frey F J. Preemptive Hemodialysis after Radiocontrast Media in Patients with Renal Insufficiency.  J Am Soc Nephrol. 2000;  11 A1717
  Google Scholar
• 2 Erley C M, Duda S H, Rehfuss D, Scholtes B, Bock J, Müller C, Osswald H. Prevention of Radiocontrast-Media-Induced Nephropathy in Patients with Preexisting Renal Insufficiency by Hydration in Combination with the Adenosine Antagonist Theophylline.  Nephrol Dial Transplant. 1999;  14 1146-1149
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• 3 Berger E D, Bader B D, Bösker J, Risler T, Erley C M. Kontrastmittelinduziertes Nierenversagen lässt sich durch Hämodialyse nicht verhindern.  Dtsch Med Wochenschr. 2001;  126 162-166
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Prof. Dr. Christiane Erley
Dr. Elke Berger

Medizinische Klinik und Poliklinik, Abteilung Innere Medizin III, Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten

Otfried-Müller-Str. 10

72076 Tübingen