Schmerzen in der frühen postoperativen Phase: VATS-Lobektomie vs. offene Lungenresektion – Ergebnisse einer prospektiv-randomisierten Studie

 

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Zusammenfassung

Hintergrund: Durch geringere Traumata während VATS-Lobektomie erwartet man eine niedrigere Schmerzintensität im Vergleich zur Thorakotomie. Untersuchungen/Metaanalysen zeigen eine Überlegenheit der VATS-Lobektomie, die bisher nicht in prospektiv-randomisierten Studie gezeigt werden konnte. Ziel unserer Untersuchung war der Vergleich von 2 Gruppen mit Lobektomie wegen Lungenkarzinoms im Stadium I, die entweder videoassistiert oder via anterolateraler Thorakotomie operiert wurden. Material und Methoden: 66 Patienten mit Lungenkarzinom im Stadium I wurden randomisiert einer VATS-Lobektomie (A, n = 32) oder einer offenen Resektion (B, n = 32) unterzogen. 2 Patienten der Gruppe A wurden ausgeschlossen. Alle Patienten erhielten die gleiche intra- und postoperative analgetische Therapie. Die frühe postoperative Phase wurde als die ersten 10 Tage postoperativ definiert. Die Intensität (nach NAS) und die Dosis der Medikation wurden analysiert. Die Datenerfassung erfolgte bis zur Entlassung oder Tag 10 postoperativ. Ergebnisse: Für beide Gruppen ergaben sich 21 Mittelwerte für NAS in Ruhe und bei Bewegung. Acht Messpunkte zeigten einen Unterschied zugunsten A, allerdings ohne praktische Bedeutung, da auch für B die NAS-Werte unter 4 liegen. Drei Situationen, die einem günstigen postoperativen Schmerzverlauf entsprechen, wurden definiert und analysiert: NAS von maximal 4 zu jedem Messzeitpunkt und durchgehend optimale Schmerzkontrolle, dauerhafte Schmerzfreiheit ab einem gewissen Zeitpunkt oder Schmerzfreiheit zur Entlassung. In allen 3 Kategorien zeigte sich das minimalinvasive Verfahren vorteilhafter, mit einem höheren Anteil an Patienten: 17 in A vs. 7 in B erreichten eine optimale Schmerzkontrolle, 20 vs. 11 waren schmerzfrei ab einem gewissen Zeitpunkt und 22 vs. 12 waren zur Entlassung schmerzfrei. Die Schmerzfreiheit wurde für beide Gruppen am 6. postoperativen Tag (4.–10. Tag für A/3.–10. Tag für B) erreicht. Die Medikation erfolgte angepasst an die Intensität. Unterschiede konnten nur in den Kategorien PDK Sufentanyl + Ropivacain und Piritramid i. v. festgestellt werden und zeigen, dass eine optimale Schmerzkontrolle für die offen operierten Patienten mit einer höher dosierten Medikation auch zu erreichen ist. Schlussfolgerung: Unabhängig vom Verfahren (A oder B) kann mit einer adäquaten Medikation nach einer Lobektomie bei Lungenkarzinom eine gute Schmerzkontrolle erreicht werden. In den ersten Tagen ist dieses Ziel nach einer VATS-Lobektomie mit niedrigeren Dosen zu erreichen. Obwohl kein Vorteil für die VATS-Lobektomie gezeigt werden kann, ergibt sich für diese Gruppe ein höherer Anteil an Patienten mit günstigem Verlauf in Bezug auf den Schmerz (durchgehend NAS < 4, komplette Schmerzfreiheit ab einem gewissen Zeitpunkt oder Schmerzfreiheit zur Entlassung).

Abstract

Introduction: Minimally invasive procedures, e.g. video-assisted thoracoscopic lobectomy, are less traumatic and thus one may expect a lower level of postoperative pain compared to open procedures. This assumption is supported by several studies/metaanalyses. However, confirmation by larger prospective randomised studies is lacking. In the present study we analysed 2 groups of patients with lobectomy for early-stage lung cancer performed by VATS or by antero-lateral thoracotomy. Material and Methods: 66 patients with early-stage NSC lung cancer were randomised to VATS lobectomy (A) or open resection (B). Two patients from A were excluded. The 2 groups were equally large (n = 32). All patients received the same analgetic therapy regime during and after surgery. We defined the early postoperative period as the first 10 days after operation and evaluated the intensity of pain (assessed by NAS) and the medication. Data acquisition was performed until discharge or the 10th postoperative day. Results: 21 values for mean NAS were calculated for both groups and each situation (at rest or under movement). For 8 a significant difference resulted in favour of VATS. In open thoracotomy the postoperative pain level was acceptable (NAS < 4) due to our well established pain control management. Also, 3 categories of patients with a very low pain profile were defined: patients with NAS not over 4 at any point, patients without any pain (NAS = 0) after a certain point or patients discharged without any pain. The VATS procedure showed a higher proportion of patients in all 3 categories: 17 in A vs. 7 in B had a max. NAS of 4 during the course; 20 vs. 11 were free of pain at certain times and 22 vs. 12 were discharged without pain. For both groups a painless postoperative course was achieved on day 6 (range, 4–10 days for A/3–10 for B). The medication was adjusted according to intensity. A difference was seen in favour of VATS for Sufentanil + Ropivacain via PDK and for Piritramid i. v. Conclusions: Regardless of procedure (VATS vs. open) pain control can be achieved with an adequate analgetic regime. For VATS during the first days a lower amount of medication is required. The VATS group showed a higher proportion of patients with very low postoperative pain profile: patients with pain score always under 4 and patients without pain at certain points before the 10th postoperative day or at discharge.

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