Patientensicherheit: Kollegiale Audits als Alternative zur Einführung eines Critical Incidents Reporting System

 

Hintergrund

Patientensicherheit, definiert als "Ausbleiben unerwünschter Ereignisse", ist ein großes Thema in Krankenhäusern. Bei etwa 10% der Patienten kommt es zu solch unerwünschten Ereignissen, die Hälfte wird auf vermeidbare Fehler zurückgeführt; Studien mit direkter Beobachtung finden sogar noch höhere Raten [1]. Die unerwünschten Ereignisse betreffen hauptsächlich nosokomiale Infektionen, Medikamentennebenwirkungen und Folgen der falschen Anwendung von medizinischen Geräten. Medikamentenfehler hinsichtlich Indikationsstellung, Dosierung und Verteilung sollen in bis zu 50% der Medikamentenverordnungen vorkommen, 3–10% aller Krakenhausaufnahmen werden auf Medikamentenfehler zurückgeführt, die Mortalität aufgrund von Medikamentennebenwirkungen wird zwischen 0,04 und 0,95% aller Patienten geschätzt [1]. Entsprechende Hochrechnungen von jährlich 5-stelligen Todeszahlen durch falsche Medikamentenverordnungen werden immer wieder durch die Presse gereicht. Besonders in den USA wurde dies in den 90er-Jahren als Krise des Gesundheitssystems wahrgenommen, das umfangreiche Qualitätssicherungsmaßnahmen auf den Plan rief.

Als wesentliches Instrument zur Verbesserung der Patientensicherheit wird inzwischen ein Critical Incidents Reporting-System (CIRS) angesehen, welches eine anonyme Meldung von tatsächlichen oder v.a. auch "Beinahe-Fehlern" durch Beteiligte aller Berufsgruppen eines Krankenhauses ermöglicht und dadurch typische Schwachstellen zu identifizieren helfen soll. Dabei kann es sich sowohl um individuelle Fehler als auch um organisatorische Mängel handeln. Die Idee des CIRS stammte ursprünglich aus der Flugsicherheit in amerikanischen Militäroperationen des 2. Weltkriegs. Im Laufe der folgenden Jahre wurde daraus ein weiteres, auch psychologisch untermauertes Konzept, die "Critical Incidents Technique" [2]. Im Gesundheitswesen erlangte CIRS erst in den letzten 20 Jahren im Rahmen der genannten Qualitätsdiskussionen Bedeutung, zunächst auch vorwiegend in operativen Fächern und in der Anästhesie [3]-[5].

Verschiedene renommierte Kliniken in Deutschland und in der Schweiz berichten auf ihren Internetseiten über die Einführung eines CIRS, z.B. die Charité. Das US-Amerikanische Institute of Medicine rief 2000 zu einer nationalen Anstrengung auf, um die Gesundheitsversorgung sicherer zu machen. CIRS wurden seitdem vielfach eingeführt, die erreichten Verbesserungen werden als geringer als erwartet, aber doch substanziell eingeschätzt [6]. Eine Evidenz für die Reduzierung unerwünschter Ereignisse auf vielen Ebenen konnte gefunden werden.

Über CIRS in psychiatrischen Einrichtungen gibt es bisher nur wenig Literatur. Falsche Bestrahlungsdosen, irrtümlich abgeschnittene Extremitäten und Transfusionen der falschen Blutgruppe kommen hier nicht vor [7]. Trotzdem dürften unerwünschte Ereignisse durch Diagnosefehler, Therapiefehler, Verstöße gegen medizinische Standards und durch organisatorische Mängel erfahrungsgemäß auch hier eine nicht unerhebliche Rolle spielen. Besonders in der Schweiz scheint die Einführung von CIRS mit der Zielsetzung einer Verbesserung der Patientensicherheit und einer positiven Fehlerkultur derzeit vorangetrieben zu werden. In den psychiatrischen Universitätskliniken Basel, Bern und Zürich wurde ein CIRS mit einer gemeinsamen Datenbank und Benchmarks eingeführt [8].

Auch im eigenen Klinikverbund der Südwürttembergischen Zentren für Psychiatrie (SWZ) haben wir das Thema Patientensicherheit und die Frage der Einführung eines CIRS eingehend diskutiert. Dagegen sprachen jedoch in den Überlegungen schließlich der hohe Aufwand für Einrichtung, Pflege und Schulung eines weiteren Dokumentationssystems sowie die Tatsache, dass die typischen Risiken und die geeigneten Vorsichtsmaßnahmen im Grunde bereits bekannt sind und das Ziel eher in der systematischen Anwendung der letzteren in der Breite bestehen müsste. Nach längeren Diskussionen einigten wir uns daher alternativ auf die Einführung eines kollegialen Audit-Systems, für das ein umfassender Katalog von prüfbaren Risiko- bzw. Sicherheitsindikatoren erarbeitet werden sollte.

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