Wie bringen wir das Fach Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie besser ins Bewusstsein der Öffentlichkeit?

In ihrem Editorial „Wie bringen wir das Fach Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie besser ins Bewusstsein der Politik?“ weisen Holtmann und Schepker (2016) auf die dringende Notwendigkeit hin, den wissenschaftlichen Teil der Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie durch spezielle „Gesellschaftsseiten“ um ein fachpolitisches Profil zu erweitern. Die Begründung liegt auf der Hand: Öffentliche Stellungnahmen und Aktivitäten sind gefragt, um auf die kinderspezifischen Erfordernisse rechtlicher und gesundheitspolitischer Entwicklungen hinzuweisen und entsprechende Anstrengungen zu unterstützen, zu kommentieren bzw. zu initiieren. Dass auf diesem Feld bereits viel erreicht wurde, belegen die bisher publizierten Positionspapiere und Stellungnahmen zu Gesetzesentwürfen, Expertisen und Eckpunktpapieren zu wichtigen kinder- und jugendpsychiatrischen Themen wie z. B. zur Transitionspsychiatrie und zum Home Treatment sowie zu wesentlichen Fragen, die das eigene Fach betreffen, wie z. B. Musterweiterbildungsordnung und Modelle klinischer Versorgung. Darüber hinaus sind Kinder- und Jugendpsychiater in wissenschaftlichen Gremien und Beiräten für Bundesministerien und Landesregierungen tätig. Die organisatorische und berufspolitische Etablierung als eigenes Fachgebiet konnte 1978 erreicht werden. Hierdurch setzte eine rasante wissenschaftliche und klinische Entwicklung ein, die entscheidend dazu beitrug, kinder- und jugendpsychiatrische Themen verstärkt in den politisch-gesellschaftlichen Diskurs einzubringen. Ein weiterer Impuls für die Kinder- und Jugendpsychiatrie erfolgte 1980 mit der Umsetzung des Modellprogramms Psychiatrie der Bundesregierung, u. a. durch die Förderung und den Ausbau von Tageskliniken und ambulanten Diensten. Für eine bessere, bewusste Wahrnehmung des Fachgebietes sprechen auch die enormen Zuwächse in der gesundheitlichen Versorgung. Der Anstieg der Fallzahlen in den Kliniken von 1991 bis 2013 betrug 277 %! Dabei sank die durchschnittliche Verweildauer im gleichen Zeitraum um 70 %, d. h. von ca. 126 auf ca. 38 Tage (Fegert et al., 2015; Schepker, Fegert & Becker, 2015). Effektivere stationäre Behandlungsstrategien und eine verbesserte ambulante Weiterversorgung ermöglichten eine stark verkürzte Therapiedauer.

Tagungen und Kongresse der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie sowie des Berufsverbandes verzeichnen hohe Teilnehmerzahlen und dokumentieren eindrucksvoll die Vernetzung des Fachgebietes u. a. mit der Jugendhilfe und dem Schulwesen. Mit Selbsthilfeverbänden besteht eine enge und gute Kooperation, z. B. zu den Themen Autismus und Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Dass die Versorgung seelisch erkrankter Kinder und Jugendlicher eine dringend notwendige und wesentliche gesundheitspolitische Aufgabe darstellt, sieht die Weltgesundheitsorganisation darin begründet, dass psychische Erkrankungen die wichtigste Ursache für ein Leben mit Beeinträchtigung von Gesundheit, Lebensqualität und Berufschancen darstellen (Gore et al., 2011). Und hinzu kommt, dass das Risiko eines psychisch kranken Kindes, auch als Erwachsener psychisch krank zu sein, fünffach erhöht ist. Die gesundheitspolitische Relevanz des Fachgebietes ist also genügend erwiesen.

Doch diese sehr positive Entwicklung darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass Kinder- und Jugendpsychiater in der Öffentlichkeit nur begrenzt als Experten für seelische Nöte und Störungen von Kindern und Jugendlichen wahrgenommen werden.

Woran zeigt sich das? An den Universitäten ist die Kinder- und Jugendpsychiatrie an 9 von 38 medizinischen Fakultäten immer noch nicht mit einem eigenen Lehrstuhl vertreten. Hochschulpolitisch wird das Fachgebiet offensichtlich immer noch unterschätzt. Nach wie vor bestehen Versorgungsengpässe, wobei nur 28.8 % der psychisch auffälligen Kinder im Alter von 7 bis 17 Jahren eine psychiatrisch-psychotherapeutische Hilfe in Anspruch nehmen (Hinzpeter et al., 2014). Angesichts der Anforderungen, die sich aus der Zielsetzung von „Inklusion“ ergeben, sind die Defizite kinder- und jugendpsychiatrischer Versorgung für Minderjährige mit Intelligenzminderung, mit Schwer- und Mehrfachbehinderung, die therapeutische Hilfe benötigen, nicht behoben und stellen sich verschärft (Hebebrand & Buscher, 2013; Warnke 2015; Mönch 2018). Benachteiligt bleiben nach wie vor Kinder mit Migrationshintergrund, Jugendhilfebewohner (Beck, 2012; Nützel, Schmid, Goldbeck & Fegert, 2009), jugendliche Strafgefangene sowie Kinder im Sonder- und Förderschulbereich (Schepker, 2012). Hierzu wäre ein größeres öffentliches Bewusstsein und politisches Gehör hinsichtlich der Wahrnehmung des Ausbaubedarfs kinder- und jugendpsychiatrischer Versorgungsstrukturen hilfreich.

So gibt es viele Themen im gesellschaftlichen Diskurs, zu denen die Kinder- und Jugendpsychiatrie aufgrund empirischer Untersuchungen, klinischer Studien und therapeutischer Erfahrungen wichtige Informationen, Konzepte und Impulse beisteuern kann. Dass dies nur begrenzt umgesetzt und wahrgenommen wird, mag verschiedene Ursachen und Gründe haben. Unser Fach wird immer noch als letzte Möglichkeit und Anlaufstelle bei Kriseninterventionen gesehen. Es existiert unverändert ein nicht geringer Vorbehalt gegenüber kinder- und jugendpsychiatrischen Institutionen und Behandlungen, die lieber umgangen und vermieden werden. Zu sehr sind sie mit Vorurteilen und Befürchtungen behaftet wie: es werden vorschnell Psychopharmaka verordnet, man wird hierdurch „stigmatisiert“, und letztlich helfen sie doch nicht. Entsprechende Berichte in den Printmedien und im Fernsehen greifen z. B. vermeintliche Medikamententests auf, verstärken hierdurch Unsicherheiten, fördern Vorurteile und schüren Ängste bei den Betroffenen, ohne auf die vorhandenen realen Therapiemöglichkeiten hinzuweisen (Fegert, 2018). Dass solche Skandalisierungen auf fruchtbaren Boden fallen, liegt u. a. auch daran, dass es bisher nur ungenügend gelungen ist, die Erfolge und Möglichkeiten einer evidenzbasierten Diagnostik und Therapie einer breiten Öffentlichkeit näherzubringen. Vielmehr scheint eine gewisse Skepsis gegenüber Wissenschaft und Vernunft vorzuliegen, wie der Evolutionsbiologe Jared Diamond (2018) für die USA anmerkt, die durch ein Misstrauen neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen gegenüber gekennzeichnet ist. Dies mag auch hierzulande ein zunehmendes Phänomen sein, denn die Vermittlung komplizierter Ergebnisse und Zusammenhänge wissenschaftlicher Arbeiten ist nicht leicht (Hartung & Sentker, 2017). Darüber hinaus gilt es, festgefahrene Vorstellungen zu verändern und auf neue Methoden und Herangehensweisen hinzuweisen, denen häufig mit Unsicherheit und Skepsis begegnet wird. Dies leisten Wissenschaftsbeiträge in den Medien nur bedingt, zumal sie sich gerne mit besonders spektakulären Themen beschäftigen. Die Herausforderung besteht darin, Wege zu finden, die wichtigen und v. a. auch für die Praxis relevanten Sachverhalte einer breiten Öffentlichkeit nahezubringen.

So wurde vor Kurzem in den Medien eine kontroverse Diskussion darüber geführt, ob der Einsatz und das Tragen von Sandwesten zur Beruhigung von hyperaktiven Kindern eine angemessene Methode darstellt. Reicht es aus, dass einzelne Kinder, ihre Eltern sowie Lehrer diese Maßnahme als hilfreich erleben, wie der Selbsthilfeverband ADHS Deutschland e. V. anmerkt, oder handelt es sich um eine pädagogische und therapeutische Bankrotterklärung? So merkt Heike Schmoll (2017) kritisch an, dass eigentlich eine gezielte Diagnostik nötig und eine adäquate Lösung ohne kinder- und jugendpsychiatrische Hilfe nicht zu haben sei, während andere Beiträge finden, dass „Westen besser als Ritalin“ seien und man sie v. a. individuell „klug“ dosieren müsse (Hahn, 2017). Dieses Beispiel offenbart einen großen Teil des Dilemmas: Es mangelt häufig an Fachwissen und empirisch überprüften Informationen in der öffentlichen Diskussion, wenn es darum geht, Empfehlungen für notwendige und sinnvolle Therapiemaßnahmen zu gewichten. Vielmehr versprechen eine Vielzahl selbsternannter Experten mithilfe einer Ratgeberflut einfache und unkonventionelle Lösungen, die scheinbar besser geeignet sind und dabei weniger belastend und stigmatisierend. Bereits in ihrem Editorial „Über den Tag hinaus“ stellten Remschmidt und Schmidt (1984) fest, dass „immer mehr Ansprüche erzeugt, Eltern verwirrt und zugleich allein gelassen“ würden, in einer Zeit, „in der alle die Seele entdeckt haben, ihre ‚Heilung‘ beanspruchen und vielmehr auch ‚Heil‘ versprechen.“ In solchen Zeiten sei es wichtig, „sich auf das Bewährte, Gesicherte und Nachgewiesene, auf überprüfbare Diagnostik und konkrete Hilfe zu besinnen“ (S. 4).

Diese Herausforderungen zu meistern, ist heute zugleich schwieriger und leichter geworden. Bei der Nutzung und Verbreitung von Gesundheitsinformationen nimmt das Internet einen immer wichtigeren Stellenwert ein. Einen Überblick über das Angebot zu erhalten, ist jedoch, wie Rossmann, Lampert, Stehr und Grimm (2018) feststellen, sehr schwierig, denn Gesundheitsinformationen werden über eine Vielzahl massenmedialer und onlinebasierter Kommunikationswege verbreitet. Die Nutzer erwarten v. a. Glaubwürdigkeit, konkrete Hinweise zu verlässlichen und hilfreichen Angeboten sowie umfangreiche Informationen. Für eine kompetente Suche und Umsetzung der Empfehlungen sind allerdings Gesundheitsbewusstsein und -kompetenz notwendig. Eine kritische Reflexion und Gewichtung der Medienangebote ist unabdingbar, da es bislang für Apps, soziale Netzwerkplattformen und onlinebasierte Kommunikationswege keine zuverlässigen Kriterien gibt, um die Qualität, Vertrauenswürdigkeit und inhaltliche Richtigkeit zu überprüfen (Albrecht 2018; Rossmann et al., 2018). Auch wenn im Rahmen der Gesundheitsförderung und Prävention Krankenkassen vermehrt auf den Einsatz von Apps setzen, bleibt es fraglich, ob der Einsatz dieser digitalen Technologie letztlich zum Abbau sozialer Gesundheitsungleichheiten einen Beitrag leisten kann und die wichtigen Zielgruppen erreicht (Dorsten, 2018).

Das Internet nimmt als Ratgeber in Gesundheitsfragen zunehmend eine zentrale Rolle ein, die Ergebnisse einer standardisierten Telefonbefragung belegen jedoch die ambivalente Haltung der Nutzer: Sie beklagen Unübersichtlichkeit und schwer erkennbare Vertrauenswürdigkeit von Informationen aus dem Netz (Marstedt, 2018). Als wichtig wird der Austausch und die Kommunikation mit anderen Betroffenen in sozialen Medien und Diskussionsforen erlebt, um Unsicherheit und diffuse Ängste abzubauen. Gerade bei psychischen Erkrankungen ist mit entsprechenden Hürden und Hemmungen zu rechnen, sodass hier einem „niederschwelligen“ Zugriff auf seriöse Informationen eine besondere Bedeutung zukommt. Das medizinische und psychotherapeutische Versorgungssystem adäquat zu nutzen, verlangt neben einer ausreichenden Gesundheitskompetenz (Health Literacy) die Befähigung zum selbstbestimmten Handeln (Empowerment) und einer stärkeren Partizipation (Lühnen, 2017).

Doch wie lassen sich die hierfür notwendigen Voraussetzungen und Angebote schaffen? So fordern Sharples et al. (2017), dass bereits Schülern Fertigkeiten und Strategien vermittelt werden sollten, die es ihnen ermöglichen, gesundheitsbezogene Entscheidungen, die im Laufe ihres Lebens zu treffen sind, kompetent und kritisch abzuwägen. Eine unabhängige randomisierte Studie zu diesem Ansatz ergab eine positive Wirkung auf die Leistungen und Kenntnisse der Schüler im Sachunterricht und Hinweise darauf, dass v. a. Schüler aus sozial benachteiligten Familien besonders profitieren (Hanley et al., 2015). Darüber hinaus verbessern gezielte Präventionsangebote und -projekte in Schulen die Gesundheits- und Handlungsfähigkeit.

Von besonderer Wichtigkeit erscheint außerdem die Etablierung eines „kinder- und jugendpsychiatrischen Gesundheitsportals“, das einen raschen Zugriff auf die relevanten und vielfältigen Aspekte seelischer Gesundheit und Erkrankung mit entsprechenden Hilfsangeboten erlaubt und dabei einer ständigen Qualitätskontrolle unterliegt. Dazu könnte etwa das Konzept des „Kindernetzwerks“ ein Modell sein, das einerseits Selbsthilfegruppen ein Forum bietet und andererseits eine zentrale Anlaufstelle für Fragen zu Behinderungen und Erkrankungen des Kindes ist. Über eine Suchmaske lassen sich z. B. der Name eines Krankheitsbildes eingeben und dazu fachlich qualifizierte Informationen gewinnen (Kindernetzwerk für kranke und behinderte Kinder und Jugendliche in der Gesellschaft e. V.). Um auf den aktuellen Wissensstand rasch zugreifen zu können, stellen frei abrufbare e-books wie z. B. das Lehrbuch von IACAPAP (Stichwort IACAPAP e-book) eine wichtige Hilfe dar. Der Text vermittelt Kenntnisse zu Klinik, Diagnostik und Behandlung psychischer Erkrankungen, enthält Filmbeispiele und Powerpoint-Vorträge.

Neben diesen beiden dringend notwendigen und weiter zu verbessernden Zielen – der frühen Vermittlung und Förderung einer Gesundheitskompetenz in Kindergarten und Schule sowie die Bereitstellung von qualitätsgeprüften adäquaten medialen Informationsquellen – wird es speziell darum gehen, ein öffentliches Bewusstsein für die Bedeutung seelischer Gesundheit generell und speziell für das Kindes- und Jugendalter zu erreichen: Dass es notwendig ist, für günstige Entwicklungsbedingungen zu sorgen, dass Prävention, Früherkennung und -behandlung auch einen entscheidenden Beitrag leisten, um im späteren Leben als Erwachsener psychisch stabil und gesund zu bleiben. Und dass die Thematik psychische Gesundheit nicht überwiegend durch negative Schlagzeilen dominiert wird, wie Vernachlässigung und Misshandlungen, Schulverweigerung, Dissozialität, steigende Raten von Verhaltensauffälligkeiten mit der unausgesprochenen, aber immer mitschwingenden Botschaft, dass sich diese Defizite nur ungenügend beheben lassen, Hilfe nur begrenzt möglich und alles nur eine Frage der Erziehungskompetenz sei. Allerdings stehen Eltern heute vor besonderen pädagogischen Herausforderungen: Trennung, Scheidung, Patchwork-Familiensituation, widersprüchliche Erziehungsempfehlungen zwischen Strenge und Gewährenlassen, berufliche Beanspruchung – da helfen auch die besten Ratgeber wenig in einem ohnehin sehr anstrengenden Lebensalltag. Gut ein Drittel der Kinder unter 3 Jahren befand sich 2015 in Tagesbetreuung. Während fast ein Drittel der Mütter mit Kindern unter 3 Jahren eine Berufstätigkeit ausübten, lag diese doppelt so hoch im Vorschulalter zwischen 3 bis 5 Jahren und stieg auf 72 % bei Müttern von 10- bis 14-jährigen Kindern (Krack-Roberg, Rübenach, Sommer & Weinmann, 2016). Mit der zunehmenden außerfamiliären ganztägigen Betreuung Minderjähriger vom Krippenalter an in Tagesstätten, Ganztagsschulen und auch Jugendhilfeeinrichtungen hat die Information der beruflichen elternergänzenden bzw. elternersetzenden Bezugspersonen im Alltag des Kindes eine herausragende Bedeutung gewonnen: Sie benötigen Informationen zur Früherkennung von Verhaltensauffälligkeiten, zu möglichen Förder- und Behandlungsansätzen sowie einer adäquaten Betreuung der Betroffenen. Die Etablierung kinder- und jugendpsychiatrischer Wissensinhalte wie Aus- und Weiterbildung relevanter Berufe ist deshalb dringend voranzutreiben und könnte zugleich dazu beitragen, das Bewusstsein für das Fachgebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie auch in der allgemeinen Öffentlichkeit zu stärken. Der „Masterplan Medizinstudium 2020“ der Bundesregierung sollte deshalb neben den Bedürfnissen einer alternden Gesellschaft auch die seelische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen nicht vernachlässigen (Benndorf et al., 2018).

Nur durch das Zusammenwirken dieser verschiedenen Ansätze wird eine andere Haltung gegenüber psychischen Störungen erreicht werden können und v. a. dabei helfen, Stigmatisierung ab- und Akzeptanz aufzubauen.