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Chirurgisch-onkologische Therapie primärer und sekundärer peritonealer Neoplasien

Surgical and oncological treatment of primary and secondary peritoneal neoplasms

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Zusammenfassung

Die zytoreduktive Chirurgie mit anschließender hyperthermer intraperitonealer Chemotherapie (HIPEC) in Kombination mit einem multimodalen Therapiekonzept stellt für Patienten mit niedrig malignen Neoplasien des Peritoneums, wie beispielsweise dem Pseudomyxoma peritonei, eine inzwischen etablierte und bevorzugte Therapie dar. In den letzten Jahren konnten zahlreiche große retrospektive bzw. erste prospektive randomisiert kontrollierte Studien die Effektivität dieses Therapieverfahrens für Erkrankungen, wie beispielsweise das diffuse maligne peritoneale Mesotheliom, das peritoneal metastasierte kolorektale Karzinom oder das Ovarialkarzinom bei ausgewählten Patienten belegen. Dieser Beitrag soll eine Übersicht über die zytoreduktive Chirurgie und HIPEC sein sowie relevante Aspekte in der Indikationsstellung bei Patienten mit unterschiedlichen Grunderkrankungen beleuchten. Dies soll als Hilfestellung für den klinischen Alltag dienen und Alternativen zur rein onkologisch-palliativen Therapie beim Nachweis von Peritonealkarzinose aufzeigen.

Summary

Cytoreductive surgery and subsequent hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) in combination with a multimodal treatment approach is now an established and preferred treatment for patients with low grade malignant peritoneal neoplasms, e.g. pseudomyxoma peritonei. In recent years the efficacy of this therapy regimen was also demonstrated in mainly retrospective and a few prospective randomized controlled trials for diffuse malignant peritoneal mesothelioma, peritoneal metastases of colorectal cancer and ovarian cancer in selected patients. This article gives an overview of cytoreductive surgery and HIPEC and illustrates relevant aspects in patient selection regarding the different underlying diseases. This review aims to provide assistance for the daily clinical routine while treating palliative oncology patients and highlights alternatives to purely oncological palliative treatment after detection of peritoneal carcinomatosis.

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Authors and Affiliations

  1. Chirurgische Klinik Charité Campus Mitte – Charité Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Augustenburger Platz 1, 13353, Berlin, Deutschland

    Andreas Brandl, Johann Pratschke & Beate Rau

Authors
  1. Andreas Brandl
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  2. Johann Pratschke
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  3. Beate Rau
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Corresponding author

Correspondence to Andreas Brandl.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

A. Brandl, J. Pratschke und B. Rau geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

DFP-Literaturstudium

DFP-Literaturstudium

Eine der folgenden Aussagen zur zytoreduktiven Chirurgie ist falsch. Welche?

Ziel der zytoreduktiven Chirurgie ist die komplette makroskopische Tumorfreiheit.

Die Wahrscheinlichkeit, eine komplette makroskopische Tumorfreiheit zu erreichen, wird häufig durch eine diagnostische Laparoskopie abgeschätzt.

Selbst ein Tumordebulking ist für Patienten mit peritoneal metastasiertem Magenkarzinom sinnvoll.

Bei Patienten mit peritonealem Mesotheliom sollte stets eine komplette parietale Peritonektomie durchgeführt werden.

Paul Sugarbaker gilt als Pionier der zytoreduktiven Chirurgie und veröffentlichte seine „Peritonectomy Procedures“ 1995.

Welche dieser Aussagen zum diffusen malignen peritonealen Mesotheliom ist richtig?

Es ist eine seltene Erkrankung mit eher guter Prognose.

Die T‑Kategorie wird durch die Größe der einzelnen Läsionen festgelegt.

Der epitheliale Subtyp weist die schlechteste Prognose auf.

Unbehandelt führt das DMPM zu einer durchschnittlichen Überlebensrate von 6 Monaten.

Peritoneale Mesotheliome treten immer in Kombination mit einem pleuralen Mesotheliom auf.

Eine der folgenden Aussagen ist falsch. Welche?

Einer der Vorteile der HIPEC liegt in einer deutlich höheren intraperitonealen Medikamentenkonzentration im Gegensatz zur systemischen Gabe.

Die Eindringtiefe der HIPEC beträgt ca. 2–5 mm.

Die HIPEC wird idealerweise mit einer Temperatur von 40–42 °C durchgeführt.

Die übliche Dauer der HIPEC beträgt 15 min.

Die Chemosensibilität neoplastischer Zellen wird durch die Hyperthermie erhöht.

Welche dieser Aussagen zur CRS und HIPEC beim peritoneal metastasierten Magenkarzinom ist falsch?

Die Prognose der Patienten ist mit einem medianen Überleben von ca. 7 Monaten schlecht.

Etwa jeder sechste Patient mit einem diagnostizierten Magenkarzinom weist zum Zeitpunkt der Erstdiagnose eine peritoneale Metastasierung auf.

Ein Langzeitüberleben scheint nur für Patienten mit einem PCI ≤ 6 möglich zu sein.

Der intestinale Typ nach Lauren weist eine höhere Rate an peritonealer Metastasierung auf als der diffuse Typ.

Ein Risikofaktor für eine metachrone peritoneale Metastasierung ist das Siegelringzellkarzinom.

Nur eine der folgenden Aussagen über das Pseudomyxoma peritonei (PMP) ist richtig. Welche?

Das PMP ist eine häufige Erkrankung.

In fast allen Fällen geht das PMP von Ovarialkarzinomen aus.

Das Gesamtüberleben liegt nach 10 Jahren nach CRS und HIPEC unter 40 %.

Das PMP ist prinzipiell durch eine hohe Zellteilungsrate (ki-67 > 30 %) charakterisiert.

Die CRS und HIPEC stellen den Goldstandard in der Therapie des PMP dar.

Eine der folgenden Aussagen zum kolorektalen Karzinom ist nicht korrekt. Welche?

Bei bis zu 25 % aller Patienten kann es zu einer metachronen peritonealen Metastasierung kommen.

Patienten mit einem PCI von <15 profitieren prinzipiell nicht von einer CRS und HIPEC.

Patienten mit Siegelringzellen haben prinzipiell eine schlechtere Prognose.

Patienten mit einem hohen PCI und muzinösen Karzinomen können auch von einer CRS und HIPEC profitieren.

Prospektiv randomisierte Studien untersuchen derzeit die Wirksamkeit der prophylaktischen HIPEC bei Karzinomen mit hohem Risiko für eine metachrone peritoneale Metastasierung.

Eine der folgenden Aussagen über das Ovarialkarzinom ist richtig. Welche?

Das Ovarialkarzinom hat prinzipiell eine gute Prognose.

Die Kombination von intraperitonealer Chemotherapie mit systemischer Chemotherapie und Zytoreduktion verlängert das Gesamtüberleben.

Der muzinöse Subtyp hat eine bessere Prognose als der seröse Subtyp.

Eine Keimbahnmutation im BRCA1- oder BRCA2-Gen geht mit einem geringeren Risiko für Ovarialkarzinome einher.

Das krankheitsfreie Intervall hat keinen Einfluss auf die Therapieentscheidung beim peritonealen Rezidiv des Ovarialkarzinoms.

Nur eine der folgenden Aussagen ist falsch. Welche?

Die Komplikationsrate nach CRS und HIPEC ist vergleichbar mit anderen großen onkologischen Eingriffen.

Die perioperative Mortalität der CRS und HIPEC liegt in erfahrenen Zentren unter 5 %.

Chirurgische Komplikationen nach CRS und HIPEC treten häufig sehr früh (nach 1 bis 4 Tagen) auf.

Zur Reduktion der Komplikationsrate ist eine proaktive Überwachung der Patienten erforderlich.

Bei den Patienten ist gelegentlich eine postoperative Leukozytopenie, Thrombozytopenie oder Panzytopenie als toxische Wirkung auf die Hämatopoese zu beobachten.

Welche Aussage zur Prognose der Patienten trifft zu?

Patienten mit einem Pseudomyxoma peritonei haben nach erfolgter CRS und HIPEC eine 10-Jahres-Überlebensrate von weniger als 40 %.

Das mediane Überleben kann nach CRS und HIPEC bei Patienten mit malignem diffusem peritonealem Mesotheliom bis zu 50 Monate betragen.

Langzeitüberleben ist bei Patienten mit einem peritoneal metastasierten Magenkarzinom auch bei niedrigem PCI und CRS und HIPEC nicht möglich (5-Jahres-Überleben 0 %).

Patienten mit einem peritoneal metastasierten kolorektalen Karzinom profitieren unabhängig vom PCI von einer CRS und HIPEC.

Patienten mit einem peritoneal metastasierten Ovarialkarzinom haben nach erfolgter CRS und HIPEC ein medianes Überleben von 50 Monaten.

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Brandl, A., Pratschke, J. & Rau, B. Chirurgisch-onkologische Therapie primärer und sekundärer peritonealer Neoplasien. Eur Surg 50, 299–312 (2018). https://doi.org/10.1007/s10353-018-0553-x

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