Entfernung der Membrana limitans interna bei Makulalöchern Klinische und morphologische Befunde *

Zur Behandlung von durchgreifenden Makulalöchern wird allgemein empfohlen, bei der Vitrektomie die hintere Glaskörperrinde und ggf. epiretinale Membranen von der Netzhaut zu entfernen, um die Makula von den vermuteten intravitrealen Zugkräften zu entlasten. Zusätzlich zu diesen Strukturen haben wir seit einiger Zeit auch noch die Membrana limitans interna (MLI) in der Umgebung des Foramens von der Netzhaut abgezogen. Über die klinischen Ergebnisse und die ultrastrukturellen Befunde der entfernten MLI wird berichtet.

Material und Methoden: Zwischen Dezember 1995 und Juli 1996 wurde bei 39 Augen von 37 Patienten mit einem durchgreifenden Makulaforamen eine Vitrektomie durchgeführt. Nach Entfernung der noch nicht abgehobenen Glaskörperrinde wurde bei allen 39 Augen mit einer speziell entwickelten scharfen Pinzette ein etwa 3 – 4 Pupillendurchmesser großes Areal der MLI kreisrund von der Makula abgezogen. Die ,,Rhexis`` der MLI führte intraoperativ nur vereinzelt zu Blutungen oder einem erkennbaren Netzhautödem. Am Ende der Operation wurde 20%iges C3F8-Gas injiziert und dem Patienten für 8 Tage Bauchlage verordnet. 23 Membranen wurden elektronenmikroskopisch untersucht.

Ergebnisse: In 36 der 39 Augen (92%) fand sich postoperativ ein vollständiger Verschluß des Foramens. Eine Visusverbesserung um mindestens 2 Zeilen wurde in 77% der Augen mit erfolgreichem Lochverschluß erzielt. Pigmentunregelmäßigkeiten oder ödematöse Veränderungen ließen sich in keinem dieser 39 Augen weder klinisch noch fluoreszenzangiographisch erkennen. Die Feinstruktur der entfernten Membranen zeigte als gemeinsamen Hauptbestandteil die MLI. Kanäle mit Resten von Fortsätzen von Müller-Zellen zogen von der inneren zur äußeren Oberfläche der MLI. Diese Fortsätze zeigten deutliche Zeichen einer Nekrose oder Degeneration. Vitreumwärts trug die MLI meist Myofibroblasten.

Schlußfolgerungen: Bei allen 39 Augen mit durchgreifenden Makulaforamina war die gezielte Entfernung der MLI möglich. Sie führte zu sehr guten anatomischen und funktionellen Ergebnissen. Inwieweit die bei der ultrastrukturellen Untersuchung aufgefallenen nekrotischen Müller-Zell-Fortsätze in Kanälen der MLI pathogenetische Bedeutung haben, müssen weitere Untersuchungen zeigen.

The recommended treatment for full-thickness macular holes is removal of the posterior hyaloid and sometimes the epiretinal membrane from the retina during vitrectomy in order to release the assumed intravitreous traction. We have employed a technique involving the additional removal of the membrana limitans interna (MLI) from the retina in the vicinity of the macular hole. We report on our clinical results and ultrastructural findings.

Materials and methods: Between December 1995 and July 1996, we performed vitrectomies on 39 eyes of 37 patients with full-thickness macular hole. After removal of the attached posterior hyaloid, a specially developed forceps was used to remove a circular area of the MLI approximately three to four disc diameters in size. At the conclusion of the operation, 20% C3F8 gas was injected and the patient instructed to stay in a prone position for 8 days.

Results: Intraoperatively,``rhexis'' of the MLI only rarely produced bleeding or recognizable retinal edema. Complete closure of the hole was observed postoperatively in 36 of the 39 eyes (92%). A visual improvement of at least two lines was achieved in 77% of eyes with successful closure. Pigment irregularities or edematous changes could not be detected either clinically or by fluorescein angiography in any of the 39 eyes. Electron microscopy was performed on 23 of the membranes. The salient feature was the MLI. Canals leading from the inner to the outer surface of the MLI contained Müller cell processes with clear signs of necrosis or degeneration. On the vitreous side, the MLI usually exhibited myofibroblasts.

Conclusions: The MLI was successfully removed in all 39 eyes with a full-thickness macular hole. This procedure led to very good anatomic and functional results. It remains for future studies to determine the pathogenic significance of the necrotic processes detected by electron microscopy in the MLI canals.