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Injektionen an Muskeln, Sehnen und Gelenken

Was ist die Evidenz?

Muscle, tendon and joint injections

What is the evidence?

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Zusammenfassung

Die Injektion an Sehnenansätze, in Muskeln oder Gelenke stellt ein wichtiges Instrument in der konservativen Behandlung von muskuloskeletalen Erkrankungen dar, sowohl für akute Verletzungen als auch für chronisch degenerative Krankheitsbilder. Lokalanästhetika oder Glukokortikoide sind dabei langjährig etablierte Medikamente. Gerade für die Anwendung von Lokalanästhetika wurden jedoch zum Teil schwere Nebenwirkungen (u. a. Chondrolysen) beschrieben. Ergänzt wird das Spektrum hauptsächlich durch plättchenreiches Plasma und Hyaluronsäure. Nicht immer ist allerdings die klinische Wirksamkeit bewiesen. Dieser Beitrag gibt eine Übersicht zu den gängigen injizierbaren Medikamenten und deren Wirkmechanismen. Unter Berücksichtigung der aktuellen Datenlage wird Stellung zu Indikationen bezogen sowie auf die Evidenz für die klinische Anwendung an Muskeln, Sehnen und Gelenken eingegangen.

Abstract

Injections at tendon insertions, in muscles and in joints are an important instrument in the conservative treatment of musculoskeletal diseases, for acute injuries as well as for chronic degenerative diseases. Local anesthetic agents and glucocorticoids are well-established medications; however, severe side effects, such as chondrolysis have sometimes been reported, particularly for local anesthetic agents. In addition platelet rich plasma (PRP) and hyaluronic acid are also widely used; however, the clinical effectiveness has not always been proven. This article gives an overview on the most commonly used medications for injections and the mechanisms of action. The indications for treatment and the evidence for the clinical adminstration of muscle, tendon and joint injections are described based on the currently available literature.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Orthopädische Klinik und Poliklinik, Doberanerstr. 142, 18057, Universitätsmedizin Rostock, Deutschland

    R. Lenz, P. Diehl &  T. Tischer

  2. Chirurgische Klinik, Ernst von Bergmann Hospital, Potsdam/Bad Belzig, Deutschland

    M. Kieb

  3. Orthopädiezentrum München Ost, München, Deutschland

    P. Diehl

  4. Klinik für Orthopädie, Unfall- und Handchirurgie, Klinikum Osnabrück, Osnabrück, Deutschland

    C. Grim

  5. Klinik für Sportorthopädie und arthroskopische Chirurgie, Hessing Stiftung, Augsburg, Deutschland

    S. Vogt

  6. Abteilung für Sportorthopädie, TU München, München, Deutschland

    S. Vogt

Authors
  1. R. Lenz
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  2. M. Kieb
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  3. P. Diehl
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  4. C. Grim
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  5. S. Vogt
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  6. T. Tischer
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Corresponding author

Correspondence to T. Tischer.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

R. Lenz, M. Kieb, P. Diehl, C. Grim, S. Vogt und T. Tischer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

C. Chiari, Wien

R. von Eisenhart-Rothe, München

H. Gollwitzer, München

J. Grifka, Bad Abbach

M. Jäger, Essen

A. Meurer, Friedrichsheim

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Was ist bei der Injektion von Glucocorticoiden (GC) zu beachten?

Hinsichtlich der Wirksamkeit in kristalliner oder lipidlöslicher Applikationsform bestehen nachgewiesene, evidente Unterschiede.

Intraartikuläre Injektionen sollten nicht bei Schwellungen durchgeführt werden.

Eine typische Indikation ist die beginnende Gonarthrose.

Durch das Fehlen negativer Einflüsse auf die Sehnenheilung können GC ohne Risiko an Sehnenansätze injiziert werden.

Die Anzahl der Injektionen in dasselbe Gelenk sollte sich auf 3–4 pro Jahr mit einem Intervall von mindestens 3–4 Monaten beschränken.

Für Injektionen ...

... sind strenge sterile Kautelen nur bei bestimmten Medikamenten einzuhalten.

... sind eine der wesentlichen Indikationen aktivierte Arthrosen großer Gelenke.

... sind Injektionen an Sehnenansätze generell unzulässig.

... von Glucocorticoiden besteht eine eindeutige Datenlage mit Nachweis der Überlegenheit gegenüber anderen Medikamenten.

... besteht heutzutage keine rechtfertigende Indikation mehr.

Injizierbare Glucocorticoide (GC) gibt es in unterschiedlichen Formulierungen. Worin unterscheiden sie sich?

Kristalloide GC haben in der Regel eine längere Halbwertzeit.

Kristalloide GC werden üblicherweise zur intraartikulären Injektion verwendet.

Kristalloide GC provozieren seltener einen Entzündungsreiz.

Lipidlösliche GC haben im Vergleich zu kristalloiden GC keinerlei systemische Nebenwirkungen.

Bei lipidlöslichen GC ist kein negativer Einfluss auf den Proteoglycanstoffwechsel zu beobachten.

Bei der Therapie der Enthesiopathien ...

... ist die paratendinöse Injektion von Glucocorticoiden bei chronischen Enthesiopathien eine nachhaltige wirkungsvolle Therapie.

... kann die Injektion von Glucocorticoiden zu Sehnennekrosen führen.

... fördern Glukocorticoide die Regenerationsprozesse im Sehnengewebe.

... ist die Wirkung der Glucocorticoide auf eine Hemmung von klassischen Entzündungsproteinen zurückzuführen.

... ist die Wirkung der Glucocorticoiden auf eine Hemmung von degradativen Enzymen zurückzuführen.

Bei der Therapie der Arthrose ...

... ist die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure bei ausgeprägter Arthrose eine wirkungsvolle Therapie.

... führt die Injektion von Hyaluronsäure zum Wiederaufbau des Gelenkknorpels.

... gibt es für die Injektion von Stammzellen schon eine gesicherte Studienlage.

... führen häufige Injektionen von Steroiden zu einer Störung des Proteoglykan- und Knorpelstoffwechsels.

... ist die Wirkung des PRP auf eine Freisetzung von Wachstumsfaktoren aus Erythrozyten zurückzuführen.

Für welche peri- bzw. intratendinöse PRP Injektion besteht die größte Evidenz?

Rotatorenmanchettenläsionen

Plantarfasziitis

Patellaspitzensyndrom

Epicondylopathien

Achillodynien

Bei der intraartikulären Applikation von Hyaluronsäure ...

... ist das Molekulargewicht der aktuell zur Verfügung stehenden Hyaluronsäure-Präparate identisch.

... besteht von der AAOS für die Indikation bei der Gonarthrose eine uneingeschränkte Empfehlung.

... bei Gonarthrose zeigen sich in der klinischen Erfahrung gute und nachhaltige Effekte.

... wurde eine Verbesserung von Knorpelvolumen und -masse in klinischen Studien nachgewiesen.

... zeigten sich in einer großen Metaanalyse mit knapp 13.000 Patienten keine positiven Effekte.

PRP ...

... zeigt eine vergleichbare antiinflammtorische und chondroprotektive Wirkung wie Glucocorticoide.

... wird durch Zentrifugierung aus Patientenvollblut gewonnen.

... ist ein synthetisch hergestelltes Zytokin.

... hat durch eine allogene Herkunft ein kritisches Nebenwirkungsspektrum.

... ist nur für die intravenöse Anwendung zugelassen.

Typisches Merkmal der Hyaluronsäure ist:

Eine lange Halbwertzeit von über 1 Jahr.

Die definierte Molekulargröße von 13 Millionen Dalton.

Der tierexperimentelle Nachweis der Inhibition knorpeldegradierender Enzyme.

Der Nachweis der Vermehrung der Knorpelmasse durch wiederholte Injektionen.

Durch den sicheren Wirksamkeitsnachweis ist die HA-Behandlung in den deutschen Arthrose-Leitlinien empfohlen.

Was ist bei der Anwendung von Stammzellen zu beachten?

Zur Geweberegeneration werden juvenile Stammzellen eingesetzt.

Stammzellen unterliegen dem Medizinproduktegesetz.

Die Wirksamkeit von Stammzellen muss mit retrospektiven Studien geklärt werden.

Ob Stammzellen bei der Knorpelregeneration wirksamer als die direkte Knorpelzelltransplantation sind, wird gegenwärtig am Menschen untersucht.

Die Produktion von Wachstumsfaktoren für die Gewebeheilung aus modifizierten Zellen ist gut untersucht und gilt als sicher.

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Lenz, R., Kieb, M., Diehl, P. et al. Injektionen an Muskeln, Sehnen und Gelenken. Orthopäde 45, 459–468 (2016). https://doi.org/10.1007/s00132-016-3262-9

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