Hintergrund und Fragestellung

Die COVID-Pandemie 2020 stellt die Gesundheitsdienstleister weltweit vor neue Herausforderungen. Das österreichische Bundesland Tirol zählte nach Italien zu den ersten Krisenherden in Europa. Die ersten Patientinnen und Patienten wurden am 25.02.2020 in der Landeshauptstadt Innsbruck positiv auf SARS-CoV‑2 getestet. In weiterer Folge wurden ab dem 05.03.2020 mehrere Fälle im Tiroler Wintersportort Ischgl bekannt, sodass ab dem 13.03.2020 zuerst der Großraum Ischgl und ab dem 18.03.2020 alle Gemeinden Tirols unter Vollquarantäne gestellt wurden [6]. Bereits mit 15.03.2020 wurde in Tirol die Wintersaison für den Tourismus als beendet erklärt; alle Menschen ohne Wohnsitz in Tirol wurden aufgefordert, das Bundesland zu verlassen.

Neben allen anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens wurde auch der Rettungsdienst vor einzigartige Herausforderungen gestellt. Es kam zu deutlichen Änderungen der Bevölkerung, des Freizeitverhaltens und des rettungsdienstlichen Einsatzaufkommens. Diese Arbeit beschreibt, wie sich diese Veränderungen auf das bodengebundene Notarzt- und Rettungswesens in Tirol ausgewirkt haben, und welche Maßnahmen zur Bewältigung getroffen wurden.

Studiendesign und Untersuchungsmethoden

Zur optimalen Verwendung der bodengebundenen notärztlichen Einsatzmittel und zur Sicherstellung der kontinuierlichen notärztlichen Versorgung der Bevölkerung, auch im Hinblick auf evtl. COVID-19-Erkrankungen des Personals, wurde durch den Ärztlichen Leiter Rettungsdienst des Landes Tirol (ÄLRD) die Ausrückordnung für Notarztrettungsmittel reduziert. Die initiale Mitalarmierung von Notarztmittel wurde auf jene Fälle beschränkt, in denen aus den Einsatzdaten der vorherigen Jahre eine hohe Wahrscheinlichkeit für tatsächlich notarztpflichtige Patienten besteht. Wie aus den Daten 2019 hervorgeht, ist die Anzahl der Notarztstornierungen in Tirol mit im Schnitt 8,8 % relativ hoch; in sehr einsatzstarken Regionen wie Innsbruck-Stadt beträgt die Rate 21,9 % ([4]; Tab. 1).

Tab. 1 Auswahl der ehemaligen Notarzteinsatzcodes, welche zu rettungsdienstlichen Einsatzcodes reduziert wurden
Full size table

Insgesamt wurden 413 vormals notarztpflichtige Abfrageergebnisse definiert, welche nun primär ohne Notarzt alarmiert wurden. Diese Einsätze werden gemäß dem Abfragesystem der Leitstelle Tirol durch Einführung des neuen Einsatzcodes „B0“ als B0-Einsätze bezeichnet.

Die COVID-19-Hochphase in Tirol erstreckte sich vom 15.03.2020 bis zum 15.05.2020. Als Vergleichszeitraum wurde dieselbe Zeitspanne der Jahre 2017–2019 herangezogen. Folgende tirolweite Daten wurden von der Leitstelle Tirol zur Verfügung gestellt:

  • Einsatzzahlen pro Tag, jeweils für Rettungsdienst (RD) und Notarztwesen (NA),

  • Einsatzzahlen mit den Stichworten Atembeschwerden, Atemnot, Atemstörung, Zyanose oder Dyspnoe,

  • Einsatzzahlen der bodengebundenen Notarzteinsätze in ganz Tirol, inklusive der Beurteilung des Schweregrades durch den Notarzt mittels NACA-Score,

  • Anzahl der Notarztnachforderungen, aufgeschlüsselt nach Einsatzcodes.

Die quantitativen Einsatzdaten wurden aus dem Einsatzleitsystem (Siveillance Command 4.16., Siemens Industry, Inc., Buffalo Grove, IL, USA) entnommen. Die Einsatzstichworte entstammen den Abfrageergebnissen des Abfrageschemas NOAS (NOAS Notrufabfragesysteme GmbH, Egling, Deutschland). Die NACA-Scores stammen aus der digitalen Dokumentation der Notarztmittel (MedicalPad® Version 7, TECH2GO Mobile Systems GmbH, Hamburg, Deutschland). Diese Daten wurden von der Leitstelle Tirol zusammengeführt und als anonymisierte Einsatzdaten, zusammengefasst in Tabellenform (Microsoft Excel 2016, Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA), zur Verfügung gestellt.

Die öffentlich zugänglichen Daten des Landes Tirol zur Bevölkerungsentwicklung 2017–2020 [5] sowie zu touristischen Nächtigungen wurden verwendet, ebenso wie die öffentlich einsichtigen Autobahnverkehrsdaten der ASFINAG [7].

Die Auswertung der Daten erfolgte mittels deskriptiver Statistik unter Verwendung von Mittelwert und relativer Veränderung in Prozent. Die Berechnungen wurden mit Microsoft Excel 2016 durchgeführt.

Ergebnisse

Änderung innerhalb der Bevölkerung

Im Jahr 2018 verzeichnete das Bundesland Tirol 754.705 Einwohner, zusätzlich standen 339.563 Gästebetten zu Verfügung. Im Vergleichszeitraum 2017–2019 bestand die zu versorgende Bevölkerung aus bis zu 1.103.144 nächtigenden Menschen [5]. Durch den vollständigen Wegfall der Touristen sank die zu versorgende Bevölkerung im Beobachtungszeitraum auf die für das Jahr 2020 berechnete Wohnsitzbevölkerung von 763.581, entsprechend einem Rückgang von 30,8 % zum Vergleichszeitraum [5]. Obwohl diese Zahl aus Annäherungswerten besteht und die Anzahl der zu versorgenden Personen auch noch von anderen Faktoren beeinflusst wird, wie z. B. dem Verhalten der Studierenden aus Nachbarländern, Tagestourismus, Transitverkehr, wird von einem Bevölkerungsrückgang um bis zu 30 % im Vergleich zu den Vergleichsmonaten 2017–2019 ausgegangen.

Entwicklung der Einsatzverteilung der Primäreinsätze

Unter den Einsatzstichworten: „Atembeschwerden, Atemnot, Atemstörung, Zyanose und Dyspnoe“ wurden im Untersuchungszeitraum die Rettungsmittel des Rettungsdienstes Tirol zu 1533 Einsätzen alarmiert (Abb. 1a). Der Durchschnitt des Vergleichszeitraums zu diesen Stichworten lag bei 1291,3 Alarmierungen (+18,7 %). Durch die Einführung der reduzierten Ausrückorder kann ebenfalls eine deutliche Verschiebung dieser Einsätze in Richtung RTW ohne Notarzt festgestellt werden. Die Steigerung von rettungsdienstlichen Einsätzen betrug mit 1139 im Beobachtungszeitraum im Vergleich zu 578 im Schnitt der Vorjahre +197,5 %. Die notärztlichen Einsätze reduzierten sich von 713,7 in den Vorjahren auf 194 im Beobachtungszeitraum (−72,8 %).

Abb. 1
figure 1

Entwicklung des Einsatzaufkommens bezüglich der Stichworte „Atemnot“ und „Trauma/Verkehr“ über den Beobachtungs- und Vergleichszeitraum, aufgeschlüsselt nach Rettungstransportwagen (RTW) und Notarzt

Full size image

Durch die vorübergehende Vollquarantäne in Tirol kam es zu deutlichen Veränderungen im Freizeit- und Bewegungsverhalten der Bewohner. An der Autobahnzählstelle Mils-Schönwies wurden im April 2020 durchschnittlich 783 Kfz/24 h gezählt, im April 2019 waren es 13.490 Kfz/24 h (−94,2 %) [7]. Dementsprechend zeigt sich ein Rückgang der Einsätze mit dem Stichwort „Trauma/Verkehr“ von 2937 im April 2017–2019 auf 2161 im Jahr 2020 (−26,4 %; Abb. 1b).

In Anbetracht der gesamten Einflussfaktoren zeigt Abb. 2 den Rückgang der Einsatzzahlen im Rettungsdienst im Beobachtungszeitraum, beginnend mit dem 15.03.2020 als Tag des Inkrafttretens der Ausgangsbeschränkungen in Tirol. Ab Mitte April 2020 nähern sich die Einsatzzahlen durch die schrittweise Zurücknahme der Ausgangsbeschränkungen wieder an die Zahlen der Vorjahre an, ehe mit Ende April kein Unterschied zu den Vorjahren mehr festgestellt werden kann. Im Beobachtungszeitraum wurden 15.083 Rettungseinsätze absolviert. Der Durchschnitt der Vorjahre beträgt 18.900,3 (−20,2 %). Ein weiterer Rückgang kann im Krankentransport beobachtet werden, hier fanden im Beobachtungszeitraum 22.153 Transporte statt, der Vorjahresdurchschnitt betrug 30.558,3 (−27,5 %). Der deutlichste Rückgang von Rettungseinsätzen wurde am 13.04.2020 mit −39 % (168 Einsätze 2020 zu 301 im Vorjahresschnitt) registriert.

Abb. 2
figure 2

Entwicklung der rettungsdienstlichen Einsätze im Zeitverlauf

Full size image

Betrachtet man die notärztlichen Einsätze ohne Fehleinsätze und Stornierungen, so kann ein Rückgang von Notarzteinsätzen aus dem Durchschnitt der 3 Vorjahre zu 1511 Einsätzen im Beobachtungszeitraum festgestellt werden (−35,5 %). Bei den NACA-Graden III und IV wurde ein Rückgang von −41,3 % für NACA III und −44,3 % für NACA IV verzeichnet (Abb. 3). Bei den Verstorbenen (≙ NACA VII) zeigt sich ein Zuwachs von 10,7 %, in Absolutzahlen eine Steigerung von 75 Einsätzen im Dreijahresschnitt auf 83 Einsätze im Beobachtungszeitraum.

Abb. 3
figure 3

Notarzteinsätze in Tirol im Beobachtungszeitraum sowie im Vergleichszeitraum der Vorjahre, aufgeschlüsselt in NACA-Scores. Die Prozentzahlen in der Legende zeigen die Veränderung 2020 zum Durchschnitt des Vergleichszeitraums der Vorjahre

Full size image

Notarztnachforderungen bei reduzierten Einsätzen

Zu den im Rahmen der Pandemie eingeführten reduzierten Notarzteinsatzcodes (B0-Einsätze) wurden nun ausschließlich Rettungswagen zu insgesamt 1410 Einsätzen disponiert. In davon 204 Einsätzen wurde durch das RTW-Personal eine Notarztnachforderung durchgeführt (Nachforderungsrate: 14,5 %). Dies führte zu einer Reduktion um 1204 Notarzteinsätze im Beobachtungszeitraum. Die Aufschlüsselung dieser B0-Einsätze auf die gemeldeten Leitsymptome zeigt ein Überwiegen der Anforderungsgründe „Brustschmerzen“ und „Atemnot“ (Abb. 4). Die höchsten Nachforderungsraten mit jeweils über 40 % wurden bei den Symptomen „Bewusstlosigkeit“ und „Krampfanfall“ gefunden.

Abb. 4
figure 4

Verteilung von B0-Einsätzen sowie die Notarzt(NA)-Nachforderungen derselben nach Leitsymptom

Full size image

Die notärztliche Beurteilung dieser B0-Nachforderungen nach NACA-Score (Abb. 5) zeigt im Vergleich zu der allgemeinen Verteilung in Abb. 3 nur vereinzelt NACA-I- und NACA-II-Fälle, den größten Anteil machen mit 42,2 % NACA-III- und mit 30,4 % NACA-IV-Fälle aus. Im Schnitt der Vorjahre betrug der Anteil an NACA III 46,3 % und NACA IV 27,7 %.

Abb. 5
figure 5

Die Verteilung der NACA-Scores bei Notarzt(NA)-nachgeforderten B0-Einsätzen, aufgeschlüsselt auf Leitsymptome

Full size image

Diskussion

Um die Infektionsgefahr mit dem SARS-CoV‑2 für das Einsatzpersonal zu minimieren, scheint neben den Schutzmaßnahmen (persönliche Schutzausrüstung) v. a. die Reduktion von Personenkontakten vielversprechend zu sein. Folglich wurde versucht, möglichst wenig Personal zum Notfallort zu bringen, um den Mitarbeiterschutz und eine längerfristige Personalreserve zu gewährleisten. Herausfordernd hierbei war, die Versorgungsqualität nicht zu verschlechtern.

Bei Beurteilung des Einsatzaufkommens und der Einsatzverteilung sind mehrere Faktoren zu berücksichtigen. Zum einen wurde die zu versorgende Bevölkerung in Tirol durch den Wegfall jeglichen Tourismus über weite Teile des Beobachtungszeitraums um bis zu 30 % verringert [5]. Zum anderen zeigten u. a. Lerner et al. [2, 3], dass es generell zu weniger Notrufen kam. Sie erklärten dies u. a. mit der Vermutung, dass Teile der Bevölkerung Angst vor einer Ansteckung im medizinischen Umfeld hatten oder das Gesundheitssystem nicht zusätzlich belasten wollten. Andererseits zeigten Jensen et al. [1], dass es in Kopenhagen zu deutlich mehr Notrufgesprächen während der ersten Wochen der Pandemie kam. Weitere Studien zum präklinischen Einsatzaufkommen während der Pandemie, insbesondere in notarztgestützten Systemen, liegen derzeit noch nicht vor.

Diese Studie zeigt einen Rückgang im rettungsdienstlichen Einsatzaufkommen von 20,2 %. Unter Berücksichtigung aller zugänglichen Einflussfaktoren kann dies als realer Rückgang an Alarmierungen gewertet werden. In den Teilergebnissen fällt eine Steigerung von 17,9 % bei Einsätzen mit dem Alarmierungsstichwort Atemnot auf. Zum einen mag dies die tatsächlich Erkrankten abbilden, andererseits aber auch die erhöhte Wachsamkeit der Bevölkerung zu diesen Symptomen zeigen. Bei den Verkehrsunfällen zeigte sich ein Rückgang von 26,4 %. Dieser erklärt sich mit der deutlich eingeschränkten Mobilität, bedingt durch die Lockdown-Phase von Mitte März bis Mitte April, wie auch die Verkehrsdaten der Autobahnzählstelle Mils-Schönwies zeigen [7].

Die Reduktion der Notarzteinsätze fiel mit −35,5 % noch deutlicher aus. Bei der Interpretation muss berücksichtig werden, dass die Einführung der reduzierten Ausrückorder (B0-Einsätze) zu Beginn der Pandemie geschah und somit keine Vorjahreswerte als Vergleich vorliegen. Der Vergleich der 1511 Einsätze im Beobachtungszeitraum mit den 2456,3 Notarzteinsätzen aus dem Durchschnitt der 3 Vorjahre lässt eine deutliche Reduktion vermuten. Es wurden jedoch auch 1410 B0-Einsätze disponiert, zu denen ohne Anpassung der Ausrückorder ebenfalls ein Notarztmittel disponiert worden wäre. Von diesen 1410 B0-Einsätzen wurde in 204 Fällen ein Notarztmittel nachgefordert (diese 204 Fälle wurden in den 1511 Notarzteinsätzen bereits berücksichtigt). Zwei weitere Einsätze wurden von der Leistelle Tirol storniert. Insgesamt bleiben 1204 rettungsdienstliche Einsätze aus der reduzierten Ausrückorder, welche kein Notarztmittel benötigt haben. Ohne die B0-Reduktion wären im Beobachtungszeitraum also 2715 Notarzteinsätze (1511 reguläre Einsätze und 1204 B0-Einsätze, in denen kein Notarzt nachgefordert wurde) angefallen, dies würde einer Steigerung von 10,5 % zum Vergleichszeitraum entsprechen. Folglich ist es trotz deutlich geringerer Bevölkerung zu einer leichten Zunahme der notarztpflichtigen Notfallmeldungen gekommen. Eine Erklärung hierfür können die vorliegenden Daten nicht belegen, eine mögliche Ursache kann jedoch auch das Abfragesystem NOAS der Leitstelle Tirol sein, welches eine gewisse Unschärfe bei notärztlichen Alarmierungsgründen aufweist.

Die Reduktion der real stattgefundenen Notarzteinsätze wurde auch auf die Einschätzung des Schweregrades anhand des vom anwesenden Notarzt/von der anwesenden Notärztin vergebenen NACA-Scores aufgeschlüsselt. In den NACA-Gruppen I–VI kam es zu einem deutlichen Rückgang, besonders waren die NACA-Grade III und IV mit jeweils über 40 %iger Reduktion betroffen. Interessant ist auch die leichte Steigerung der Gruppe NACA VII, also der Verstorbenen um 10,7 % (75 vs. 83).

Ein besonderes Augenmerk wurde auf die B0-Einsätze gerichtet. Insgesamt 1410 Einsätze dieser Kategorie wurden alarmiert, in 204 dieser Fälle kam es zu einer Notarztnachforderung (14,5 %). Aufgeschlüsselt auf die Anforderungsgründe bildeten „Atemnot“ und „Brustschmerzen“ mit jeweils über 300 Alarmierungen den mit Abstand größten Teil. Mit 8,7 % bzw. 16,5 % blieb die Notarztnachforderungsrate dabei im normalen Schnitt der Vorjahre. Die Anforderungsgründe Bewusstlosigkeit und Krampfanfall lagen mit jeweils über 40 %iger Nachforderungsrate höher. Hier scheint der Verzicht auf eine primäre Notarztalarmierung nur bedingt sinnvoll zu sein.

Betrachtet man die notärztlichen Beurteilungen dieser Nachforderungen anhand des NACA-Scores fällt eine im Vergleich zu den direkten Alarmierungen geringere Rate an NACA-I- und NACA-II-Fällen als im Vergleichszeitraum (NACA I 1,4 % vs. 1,9 %, NACA II 7,8 % vs. 13,3 %) auf. Dies spricht für einen geringen Anteil an nichtnotarztpflichtigen Patientinnen und Patienten und damit eine hohe Genauigkeit dieser Nachforderungen. Gleichzeitig finden sich innerhalb der Notarztnachforderungen auch 3 NACA-VI- (Reanimation) und 2 NACA-VII-(verstorben) Einsätze. Diese 5 Reanimationen stellen mit 0,4 % der B0-Einsätze zwar nur einen sehr kleinen Teil des Gesamtaufkommens dar, sollten aufgrund der absoluten Lebensbedrohung dennoch beachtet werden. Alle 3 NACA-VI-Einsätze und einer der beiden NACA-VII-Einsätze fanden unter dem Einsatzstichwort „Bewusstlosigkeit“ statt, welche ohnehin eine hohe Nachforderungsrate aufweist und damit generell kritisch hinterfragt werden sollte. Des Weiteren sollte bedacht werden, dass gerade bei Reanimationen aufgrund der hohen Trainingsfrequenz und der technischen Möglichkeiten eines RTW-Teams (Defibrillation, Atemwegssicherung mittels Larynxtubus, evtl. Medikamentengabe) die Zeit bis zum Eintreffen eines Notarztes hochqualitativ überbrückt werden kann.

Limitationen

Diese Studie unterliegt mehreren Limitationen. Der Vergleich sämtlicher Einsatzzahlen mit den Vorjahren ist nur eingeschränkt möglich, da nicht eindeutig erhoben werden kann, wie viele Menschen sich im Laufe der Krise wirklich in Tirol befunden haben. Die zu versorgende Bevölkerung ändert sich nicht nur mit dem Tourismus, auch die Studierenden v. a. in der Landeshauptstadt Innsbruck sowie die evtl. abgereisten Arbeitskräfte im Gastgewerbe und der Freizeitwirtschaft können einen Einfluss haben.

Des Weiteren unterliegen die der Studie zugrunde liegenden Zahlen einer kleinen Schwankungsbreite durch gelegentliche Sondersituationen wie umgeleitete RTW oder Notarztmittel.

Die größte Limitation der Studie liegt in der fehlenden Möglichkeit der Evaluierung des Berufungsgrundes. Da in der Studie mit ausschließlich anonymisierten Daten gearbeitet wurde, ist die Bestätigung der im Notrufgespräch erstellten Verdachtsdiagnose mit der im Krankenhaus real getroffenen Diagnose nicht möglich. Insbesondere kann mit dieser Studie gezeigt werden, dass die notärztliche Nachforderungsrate bei B0-Einsätzen in der Regel im normalen Durchschnitt liegt. Ob diese Patienten jedoch nicht dennoch von einer notärztlichen Versorgung profitiert hätten, lässt sich nicht beurteilen. Da sich diese Unklarheit aber auch auf die Vorjahresdaten bezieht, erscheint zumindest der quantitative Vergleich zu den Vorjahren legitim.

Fazit

Die COVID-19-Krise im Zeitraum vom 15.03.2020 bis 15.05.2020 führte zu großen Auswirkungen auf die präklinische Notfallversorgung. Das rettungsdienstliche Arbeitsaufkommen ist im Vergleich zu den Vorjahren deutlich gesunken, das notärztliche Einsatzaufkommen dagegen nur aufgrund einer Verschiebung einiger Einsatzmeldungen in Richtung Rettungsdienst. Beurteilt man die Treffergenauigkeit der Reduzierung ausschließlich an der Nachforderungsrate, scheint die Auswahl mit Ausnahme der Anforderungsgründe Bewusstlosigkeit und Krampfanfall als gelungen, ohne Abgleich mit den Krankenhausbefunden ist diese Aussage jedoch gewagt.

Um eine Überführung dieser Reduzierung in den regulären Betrieb ohne Qualitätseinbußen durchzuführen, bedarf es einer weiteren Untersuchung unter Einbindung der Krankenhausbefunde. Das Ziel, die Infektionsgefahr für das Einsatzpersonal durch Reduktion der Personenkontakte im Einsatz zu minimieren, konnte jedenfalls erreicht werden.

Für den weiteren Verlauf der Pandemie könnten auch alternative Methoden zur Reduktion des Personals am Patienten geprüft werden. Zum Beispiel könnte das Notarztmittel zwar zum Notfallort anfahren, vor Patientenkontakt aber das RTW-Team zur Erkundung der Situation ausschicken und nur im Bedarfsfall selbst zur Patientenversorgung dazustoßen.