Klinisch-therapeutische Wahl des Antidepressivums und Optimierung einer laufenden Behandlung

Zusammenfassung

Die klinisch-therapeutische Wahl des Antidepressivums ist nach wie vor nicht standardisiert und hängt von einer Vielzahl von Faktoren des individuellen Verlaufs und der Präferenz des Behandlers ab. Das früher gängige Kielholz-Schema ist nicht mehr gebräuchlich, u. a. weil es die neuen Antidepressiva nicht enthält. Nach Eruierung möglicher Ursachen der »Therapieresistenz« und Ausschluss einer »Pseudo-Therapieresistenz«, z. B. Noncompliance, Unterdosierung, negative Arzneimittelinteraktionen, zu kurze Therapiedauer, sollte das ausgewählte Antidepressivum möglichst unter Plasmaspiegelkontrolle (therapeutisches Drugmonitoring, TDM) in der Dosierung optimiert werden. Als besonders potente Antidepressiva können Clomipramin sowie die dual wirksamen Substanzen Mirtazapin und Venlafaxin gelten, bei sog. atypischen Depressionen besitzen Monoaminoxidasehemmstoffe (MAOH) eine überlegene Wirksamkeit. Hinweise für eine gute Wirksamkeit von Clomipramin und SSRI gibt es bei zwanghaften Depressionen. Psychotische, wahnhafte Depressionen erfordern die Kombination mit einem bevorzugt atypischen Antipsychotikum. Die Kombination verschiedener Antidepressiva wird oft praktiziert, ohne dass hierfür ausreichende wissenschaftliche Evidenz bestünde. Hier sind vor allem mögliche Arzneimittelinteraktionen zu beachten. Von den Augmentationsstrategien kommt der Behandlung mit Lithium die größte Bedeutung zu. Zur Klassifizierung der Antidepressiva-Nonresponse wurde ein »Staging« (Stadieneinteilung) vorgeschlagen, aus dem sich sinnvolle Empfehlungen für den Einsatz der verschiedenen Therapieoptionen ableiten lassen. Anzustreben ist eine Standardisierung der Behandlungssequenzen durch Algorithmen bzw. Stufenpläne. Die Einhaltung derartiger standardisierter Behandlungsprinzipien dürfte dazu beitragen, den Prozentsatz sog. therapieresistenter Depressionen zu minimieren.