Management von Shuntthrombosen

 

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Zusammenfassung

Einleitung: Die Shuntthrombose ist neben der Shuntinfektion die häufigste typische Komplikation eines Dialyseshunts. Die Ursachen einer Shuntthrombose sind vielgestaltig, wobei morphologische Aspekte dominieren. Die Bewertung dieser Gesichtspunkte wird anhand des eigenen Vorgehens kritisch hinterfragt.

Patienten und Methode: Die retrospektive Analyse bezieht sich auf 136 Operationen bei Shuntverschlüssen am Arm im Berichtszeitraum zwischen 2007 und 2011. Das Krankengut umfasst 49 thrombosierte Cimino-Shunts, 64 verschlossene PTFE- und 23 venöse Schleifenshunts. Das Einschlusskriterium war eine lückenlose Nachbeobachtungszeit von 4 Wochen. Die thrombosierten Kunststoffschleifen wiesen einen Rezidivanteil von 48 % auf. Das Maximum lag bei 9 Voroperationen am erneut thrombosierten Shunt. Für die Offenheitsrate wurden der Reverschluss und eine intraoperative Aufgabe des Shunts addiert. Eine präoperative Abklärung mittels Duplexuntersuchung und Angiografie wurde im Durchschnitt bei 20 % aller Patienten durchgeführt. Ergebnisse: Ein thrombosierter Cimino-Shunt konnte in 38 von 49 Fällen (78 %) erfolgreich durch eine proximale Neuanlage behandelt werden. Bei den Prothesenschleifen war die alleinige Thrombektomie in 6 von 11 Fällen (54 %) und die Thrombektomie mit Korrektur der Anastomosen in 16 von 25 Fällen (64 %) erfolgreich. In 14 Fällen (22 %) musste eine komplette Neuanlage des Shunts durchgeführt werden und erzielte eine Offenheitsrate von 85 %. Bei den venösen Schleifen waren Anastomosenkorrekturen in 8 von 11 Fällen (72 %) erfolgreich. Die komplette Neuanlage der 14 Prothesenschleifen, unter Narkosebedingungen zeigten mit einer Offenheitsrate von 85 % innerhalb von 4 Wochen statistisch signifikant das beste Ergebnis (χ² = 3,9; p < 0,05). Bei 7 von 64 (11 %) aller Kunststoffschleifen wurde sich zur Aufgabe des Shunts und weiterer operativer Möglichkeiten am betroffenen Arm entschlossen. Hinsichtlich verfügbarer Operationskapazität erwiesen sich der Wochentag Montag, das Wochenende und Feiertage als Problemtage. Schlussfolgerung: Beim thrombosierten Cimino-Shunt ist die proximale Neuanlage die Methode der Wahl und prognostisch günstig. Die alleinige Thrombektomie und Korrektur der venösen Anastomose bei Prothesenshunts erscheint vielfach nicht ausreichend. Eine Shuntthrombose ist ein Notfall, allerdings mit „aufgeschobener Dringlichkeit“. Entscheidend ist die gut vorbereitete, definitive Maximalversorgung mit eventueller kompletter Neuanlage, insbesondere bei Rezidivfällen.

Abstract

Introduction: The shunt thrombosis is the most frequent complication of dialysis shunts in haemodialysis patients. Morphological reasons are the main causes of shunt occlusion. A critical evaluation of this aspect is presented on the basis of our own experience. Patients and Methods: A retrospective study investigated our own procedure of 136 operations between 2007 and 2011 on occluded haemodialysis shunts of the arm. The patient population comprised 49 thrombosed Cimino shunts, 64 PTFE and 23 occluded venous shunts for haemodialysis within a period of four weeks. The thrombosed PTFE shunts showed a recurrence rate of 48 %. There was a maximum of 9 previous operations on renewed occluded shunts. For the patency rates, the reocclusions and the intraoperative abanndoning of the shunt were added. Preoperative duplex and angiography were performed on average in 20 % all of the cases. Results: All of the occluded Cimino shunts were treated successfully by thrombectomy in addition to a new anastomosis (38 out of 49, 78 %). The thrombosed PTFE loops for thrombectomy alone in 6 of 11 cases (54 %) and with additive corrections of the anastomosis showed in conclusion a patency rate of 64 % (16 out of 25). A complete new shunt reconstruction of the occluded PTFE shunts was necessary in 14 cases (22 %) and achieved patency rate of 85 %. For the venous loops anastomosis corrections were successful in 8 of 11 cases (72 %). The complete new shunt reconstructions, over bypass procedures or graft interpositions showed the best statistically significant results (χ² = 3.9; p < 0.05) in comparison to the other procedures. Concerning time management both the day Monday and the weekend were troublesome. Conclusion: The creation of a new anastomosis is the preferred method in the treatment of an occluded Cimino shunt. The sole thrombectomy and correction of the venous anastomosis is often insufficient. The most important aspect in cases of occluded PTFE loops is a completely new shunt reconstruction including interposition and over bypass. The need to perform the operations in good time is obvious, but not necessary in every case at night.

• Literatur

• 1 Hepp W. Gefäßchirurgie. 1.. Aufl. München, Jena: Urban u. Fischer; 2001: 485-490
  Google Scholar
• 2 Hepp W, Hegenscheid M. Dialyseshunt-Grundlagen, Operationen, Komplikationen. Darmstadt: Steinkopff; 1998
  Google Scholar
• 3 Mickley V. Zentralvenöse Obstruktionen beim Dialysepatienten. Chirurgische und endovasculäre Behandlung. Gefäßchir 2007; 3: 161-166
  PubMedGoogle Scholar
• 4 Aschwanden M, Hess P, Labs KH et al. Dialysis access-associated steal syndrome: the intraoperative use of duplex ultrasound scan. J Vasc Surg 2003; 37: 211-213
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 5 Widmer MK, Mickley V. Die Shuntchirurgie gewinnt an Bedeutung. Gefäßchir 2012; 17: 87-88
  PubMedGoogle Scholar
• 6 Hollenbeck M, Christen M, Lusch M et al. Duplexsonographie und weiterführende Diagnostik vor Anlage arteriovenöser Fisteln. Gefäßchir 2012; 17: 96-105
  PubMedGoogle Scholar
• 7 Reinhold C, Haage P, Hollenbeck M et al. Multidisciplinary management of vascular access for hemodialysis: from the preparation of the initial access to the treatment of stenosis and thrombosis. Vasa 2011; 40: 188-198
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 8 Krönung G, Kessler M, Klinkner J. Die CO2-Phlebographie vor Erstanlage des Dialysezugangs. Gefäßchir 2007; 12: 179-183
  PubMedGoogle Scholar
• 9 Klee U, Mistry H, Brar R et al. Innovationen von Dialyseshuntprothesen. Gefäßchir 2012; 17: 106-111
  PubMedGoogle Scholar
• 10 Ito Y, Sato T, Okada R et al. Comparison of clinical effectiveness between surgical and endovascular treatment for thrombotic obstruction in hemodialysis access. J Vasc Access 2011; 12: 63-66
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 11 Tordoir JH, Bode AS, Peppelenbosch N et al. Surgical or endovascular repair of thrombosed dialysis vascular access: is there any evidence?. J Vasc Surg 2009; 50: 953-956
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 12 Schild AF. Maintaining vascular acces: the management of hemodialysis arteriovenous grafts. J Vasc Access 2010; 11: 92-99
  PubMedGoogle Scholar
• 13 Yurcovic A, Cohen RD, Mantell MP. Outcomes of thrombectomy procedure performed In hemodialysis grafts with early failure. J Vasc Interv Radiol 2011; 22: 317-324
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 14 Green LD, Lee DS, Kucey DS. A metaanalysis comparing surgical thrombectomy, mechanical thrombectomy, and pharmacomechanical thrombolysis for thrombosed dialysis grafts. J Vasc Surg 2002; 36: 939-945
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 15 Yehia M, McDonald M, Walker R. The management and outcome of occluded hemodialysis access: a retrospective audit. N Z Med J 2002; 115: U258
  PubMedGoogle Scholar
• 16 Vesely TM, Williams D, Weiss M et al. Comparison of the angiojet rheolytic catheter to surgical thrombectomy for the treatment of thrombosed hemodialysis grafts. Peripheral AngioJet Clinical Trial. J Vasc Interv Radiol 1999; 10: 1195-1205
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 17 Mündlein E. Die Shuntchirurgie wird wie ein Stiefkind behandelt. Zschr. Der Nierenpatient 2009; 1: 26-29
  PubMedGoogle Scholar