Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) rief den Plan zur Eliminierung des Zervixkarzinoms bis 2030 aus, der in drei wesentlichen Aspekten umzusetzen ist: 90 % der Mädchen weltweit sollen bis zur Vollendung des 15. Lebensjahrs (LJ) vollständig gegen HPV geimpft sein; 70 % der Frauen sollen vor der Vollendung des 35. LJ und des 45. LJ einer Vorsorgeuntersuchung mittels eines Hochleistungstests unterzogen werden; 90 % der Frauen mit Gebärmuttererkrankungen sollen behandelt werden. In Österreich liegt die aktuelle Durchimpfungsrate bei 14-Jährigen bei ca. 53 %. Je älter die Frauen, desto niedriger sind die Impfraten. Das Screening muss von den Frauen selbst im Rahmen einer gynäkologischen Untersuchung eingefordert werden. Im Kontrast dazu gilt Australien als Vorreiter in der Prävention und Bekämpfung des Zervixkarzinoms. Dank umfassender Programme zur Früherkennung und HPV-Impfung hat sich die Inzidenz von Zervixkarzinomen in den letzten 30 Jahren halbiert, die HPV-Durchimpfungsrate der Bevölkerung liegt bei über 80 %. Schätzungen zufolge könnte Australien das erste Land weltweit sein, das das Zervixkarzinom eliminiert. Laufende breitflächige Evaluierungen ermöglichen es, die nationalen Strategien an neue wissenschaftliche Erkenntnisse anzupassen. Österreich könnte bezüglich des Impfprogramms mehr Awareness und Aufklärung schaffen. Auch Buben und ältere Frauen (bis ca. 45 Jahre) profitieren von einer HPV-Impfung. Wesentlich ist es jedoch, ein nationales organisiertes Screeningprogramm einzuführen, das auf einem wissenschaftlich überlegenen Test (HPV-Test statt Pap-Abstrich) basiert. Dies würde eine signifikante Reduktion der Inzidenz des Zervixkarzinoms und seiner Mortalität für Frauen in Österreich bedeuten. Österreich könnte von Australien viel lernen, um die WHO-Ziele rechtzeitig zu erreichen.
Hinweise
×
QR-Code scannen & Beitrag online lesen
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Das Problem und der Plan
Jedes Jahr erhalten in der europäischen Region der WHO über 66.000 Frauen die Diagnose Gebärmutterhalskrebs, und über 30.000 sterben an dieser vermeidbaren Krankheit. Der Anteil der in einem frühen Stadium entdeckten Fälle von invasivem Gebärmutterhalskrebs variiert in der europäischen Region je nach Land zwischen 35 % und über 80 %. Die 5‑Jahres-Überlebensraten liegen zwischen 54 % und 80 %.
2018 rief die WHO den Plan zur Eliminierung des Zervixkarzinoms bis 2030 aus, der in drei wesentlichen Aspekten umzusetzen ist [1]:
90 % der Mädchen weltweit sollen bis zur Vollendung des 15. Lebensjahrs vollständig gegen HPV geimpft sein (90 % „vaccinated“).
70 % der Frauen sollen vor der Vollendung des 35. Lebensjahrs und nochmals vor der Vollendung des 45. Lebensjahrs einer Vorsorgeuntersuchung mittels eines Hochleistungstests unterzogen werden (70 % „screened“).
90 % der Frauen mit Gebärmuttererkrankungen sollen behandelt werden (90 % der Frauen mit Präkanzerosen und 90 % der Frauen mit invasiven Krebsformen sollen therapeutisch versorgt werden: 90 % „treated“).
Anzeige
Aktuelle Lage in Österreich
Über den Stand Österreichs in Bezug auf die „90-70-90-Ziele“
Jeder Gynäkologe und jede Gynäkologin sollte wissen und sich vor Augen halten, wo Österreich in Bezug auf diese „90-70-90-Ziele“ steht. Es gilt heute als bewiesen, dass Infektionen mit Hochrisiko-HPV-Typen in nahezu allen (> 99 %) Zervixkarzinomen nachweisbar sind und dass die HPV-Gene für die Entstehung von Zervixkarzinomen notwendig sind (sowohl für Plattenepithelkarzinome als auch für Adenokarzinome). Studien zur Prävalenz zeigen, dass das kumulative Risiko für eine HPV-Infektion im Leben einer Frau bei bis zu 80 % liegt. Der größte Prävalenzanstieg ist in der Altersgruppe zwischen 16 und 20 Jahren zu verzeichnen. Ebenso ist der prophylaktische Wert von Impfungen gegen die HPV-Subtypen 16 und 18 (sowie 6 und 11) durch große klinische Studien belegt. Die Impfungen zeigen auch Wirksamkeit gegen einige weitere Subtypen (Kreuzprotektivität). Die verfügbaren Impfstoffe haben sich als hochwirksam zur Verhinderung der Entwicklung verdächtiger Veränderungen und prämaligner Erkrankungen im Bereich des Muttermunds sowie der damit verbundenen konservativen und chirurgischen Therapien und deren Folgen erwiesen. Zudem werden mit dem 4‑fach-Impfstoff Genitalwarzen (Kondylome) um ca. 90 % reduziert. Die Sicherheit der Impfstoffe ist mittlerweile in zahlreichen Studien gut belegt. Eine vorherige Testung des HPV-Status ist nicht indiziert.
Laut Daten des Bundesministeriums für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz liegt die Durchimpfungsrate bei 14-Jährigen derzeit bei ca. 53 %. Wird nur die erste Dosis berechnet, beträgt die Durchimpfungsrate 56 % [2]. Dementsprechend benötigen noch rund 2800 der 14-Jährigen eine zweite Impfung, um das Impfschema zu vervollständigen, während etwa 38.200 Kinder noch beide Impfungen benötigen. Je älter die Patientinnen, desto niedriger sind die Impfraten: Bei den aktuellen 20-Jährigen liegt die vollständige Impfquote (also 2 Dosen) bei gerade einmal 40 %. Basierend auf Modellannahmen hatten unter den 21- bis 30-Jährigen im Jahr 2022 nur 5 % der Personen das Impfschema vollständig abgeschlossen. Damit befindet sich Österreich in Bezug auf das Ziel einer „90 %“-Impfquote bei Mädchen unter 15 Jahren erst auf halbem Weg zum Ziel.
In Bezug auf das Ziel der „70 % screened“ ist es wichtig zu erkennen, dass das Zervixkarzinomscreeningprogramm in Österreich nach wie vor opportunistisch ist [3]. Das bedeutet, die Patientin bestimmt selbst, wann sie ihre Vorsorgeuntersuchung wahrnimmt und ob sie zum Gynäkologen geht. Trotz des Vorhandenseins einer ausführlichen und detaillierten gemeinsamen Leitlinie der OEGGG, AGO, AGK und ÖGZ [4], welche ein Screening ab 30 Jahren mit einem HPV-Abstrich empfiehlt, findet sich auf der Website des Bundesministeriums die Empfehlung, den „Krebsabstrich (Pap-Abstrich) zur Krebsvorsorge im Allgemeinen sowie im Rahmen der Österreichischen Vorsorgeuntersuchung ab 18 Jahren einmal jährlich“ durchführen zu lassen (Stand: 20.09.2024). Der Rat der Europäischen Union hat 2003 die Einführung bevölkerungsbezogener Zervixkarzinomscreeningprogramme empfohlen, und diese Richtlinie findet sich auch in den europäischen Leitlinien von 2008. Laut EU-Leitlinien soll das Screening organisiert, bevölkerungsbezogen und mit einer persönlichen Einladung für jede Frau in der Zielpopulation erfolgen [5]. Der Erfolg der primären (HPV-Impfung) und der sekundären Prävention (Pap-Screening) ist umso größer, je mehr Frauen daran teilnehmen. Daher forderte eine schriftliche Stellungnahme der OEGGG bereits 2010 ein organisiertes Screening zur Reduktion der Inzidenz von Zervixkarzinomen [6].
Derzeit ist nicht genau evaluierbar, wie viele Frauen in Österreich tatsächlich den jährlichen Pap-Test bei ihrem Gynäkologen durchführen lassen, doch Schätzungen zufolge sind es ca. 50 % der weiblichen Bevölkerung. Diese Datenerhebung wäre im Rahmen eines nationalen, organisierten Screeningprogramms leichter zu erfassen.
Anzeige
Die Quote der erkannten und therapierten Präkanzerosen oder Karzinome ist entsprechend auch niedriger als die angestrebten 90 %. In Österreich gibt es derzeit etwa ein Dutzend zertifizierter Krebszentren, die leitliniengerecht und multidisziplinär die oft komplexen onkologischen Erkrankungen behandeln [7]. Wie viele der neu aufgetretenen Zervixkarzinome außerhalb dieser Zentren tatsächlich therapiert werden, ist schwer zu ermitteln. Laut Statistik Austria konnte 2022 mehr als ein Viertel der Zervixkarzinome keinem Stadium zugeordnet werden, da die Angaben auf der Krebsmeldung unzureichend waren [8]. Diese Daten zeigen, dass in Bezug auf die Zentralisierung noch Verbesserungsbedarf besteht.
Die Erfolgsgeschichte Australiens
Australien gilt als Vorreiter in der Prävention und Bekämpfung des Zervixkarzinoms. Dank umfassender Programme zur Früherkennung und HPV-Impfung ist Australien auf dem besten Weg, das Zervixkarzinom in den kommenden Jahrzehnten fast vollständig zu eliminieren [9]. Zwei zentrale Strategien, die das Land verfolgt, sind das nationale Zervixkarzinomvorsorgeprogramm und das HPV-Impfprogramm, die in enger Zusammenarbeit umgesetzt werden, um die Prävalenz von Zervixkarzinomen drastisch zu reduzieren.
Der erste wesentliche Schritt zur Eliminierung des Zervixkarzinoms war die Einführung des National Cervical Screening Program (NCSP) im Jahr 1991. In den letzten 30 Jahren hat sich die Inzidenz von Zervixkarzinomen in Australien somit halbiert. Das ursprüngliche Programm basierte auf regelmäßigen Pap-Tests, zuletzt im 2‑jährigen Abstand. 2017 wurde das Programm durch einen genaueren und effektiveren Test auf HPV ersetzt, der alle fünf Jahre durchgeführt wird [10]. Der Wechsel zum HPV-Test basiert auf einer wachsenden Evidenz, dass dieser Ansatz gegenüber dem Pap-Test eine höhere Sensitivität aufweist und zu einer signifikanten Verringerung der Krebsfälle führen kann. Insgesamt zeigt der HPV-Test eine bessere Fähigkeit, hochgradige Dysplasien (HSILs, CIN2/CIN3) zu identifizieren, und präsentiert eine niedrigere Rate an falsch-negativen Ergebnissen im Vergleich zum Pap-Abstrich [11].
Aktuell werden Frauen im Alter von 25 bis 74 Jahren ermutigt, sich im 5‑jährigen Abstand auf HPV testen zu lassen, unabhängig vom Impfstatus. Das Programm zielt darauf ab, auch benachteiligte Bevölkerungsgruppen zu erreichen, bei denen die Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen traditionell niedriger ist. Besondere Bemühungen werden unternommen, um indigene Gemeinschaften und Frauen aus abgelegenen Regionen zu erreichen, bei denen die Sterblichkeitsrate aufgrund von Zervixkarzinomen höher ist [12]. Eine besondere Herausforderung Australiens ist die Schwierigkeit, geografisch entlegene Bewohner zu erreichen, da die Bevölkerungsdichte bei ca. 3,5 Einwohnern/km2 liegt, wobei der Großteil der Bevölkerung in den Küstenstädten lebt. Um diese Hürde zu überwinden, dürfen seit dem 01.07.2022 alle Frauen selbst entscheiden, ob sie einen HPV-Selbsttest zu Hause durchführen und einschicken, statt physisch zu einer medizinischen Einrichtung zu fahren, um den Test durchführen zu lassen. Nur im Fall eines positiven HPV-Selbstabstrichs wird eine weitere Testung durch medizinisches Personal organisiert. Der erste oder wiederholte Abstrich wird durch eine ausgebildete und qualifizierte Hebamme oder Pflegekraft durchgeführt und erfordert nicht den Besuch einer gynäkologischen Praxis.
Der zweite wichtige Baustein in der australischen Strategie zur Bekämpfung des Zervixkarzinoms ist das HPV-Impfprogramm. Australien war eines der ersten Länder, das 2007 ein nationales HPV-Impfprogramm eingeführt hat. Es richtet sich hauptsächlich an Jugendliche im Alter von 12 bis 13 Jahren und wird sowohl bei Jungen als auch bei Mädchen durchgeführt, um die Verbreitung des Virus zu verhindern. Der Impfstoff schützt vor den Hochrisiko-HPV-Typen 16 und 18, die für den Großteil der Zervixkarzinome verantwortlich sind [13]. 2018 führte Australien den Impfstoff Gardasil‑9 als Standard ins Impfprogramm ein [14]. Im selben Jahr wurde entschieden, die Impfdosen von 3 auf 2 zu reduzieren, basierend auf neuen Erkenntnissen. Diese Strategien führten zu beeindruckend hohen Impfraten, wobei aktuell über 80 % der Jugendlichen eine abgeschlossene Impfung haben.
Eine zusätzliche Stärke des nationalen und systematischen Ansatzes des australischen Gesundheitssystems ist die breit aufgestellte Evaluationsstruktur. 2014 wurden beispielsweise sowohl die Impfstrategie als auch die Screeningmethoden nochmals methodisch überprüft, mit breitflächigen Befragungen von Frauen und Stakeholdern, Datensammlungen und Auswertungen sowie einer Anpassung der Ansätze basierend auf neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen.
Schätzungen zufolge könnte Australien das erste Land weltweit sein, das Zervixkarzinome nahezu eliminiert. Je nach Bevölkerungsentwicklung wird bis spätestens 2035 das Zervixkarzinom mit unter 4 Fällen pro 100.000 Frauen auftreten (Ziel der WHO), und bis spätestens 2077 wird die Inzidenz des Zervixkarzinoms unter 1 Fall pro 100.000 Frauen gesunken sein, was unterhalb des Schwellenwerts für eine sehr seltene Erkrankung („ultra rare disease“) liegt [9]. Dies ist ein Beleg für den Erfolg der integrierten Ansätze von HPV-Impfung und organisiertem Screening durch ein nationales Programm (Abb. 1).
Fokussiert auf die zwei Hauptstrategien, die Australien zum Vorbild für die Eliminierung des Zervixkarzinoms machen, könnte Österreich ähnliche Strategien entwickeln. Die Erweiterung der Gratisimpfung für Frauen bis 30 Jahre und die verbesserte Impfkampagne des letzten Jahres sind zweifellos ein richtiger Schritt in Richtung der WHO-Ziele für 2030. Insgesamt ist Aufklärung ein wesentlicher Aspekt, insbesondere in Zeiten des Impfskeptizismus, der in unserem Land stark zu spüren ist. Bewusstsein zu schaffen und Zweifel zu beseitigen, sollte systematisch in Schulen sowohl für Kinder als auch für deren Eltern geschehen. Auch in den Facharztpraxen und Ambulanzen sollte das Gespräch über HPV und Zervixkarzinomvorsorge zur täglichen Routine gehören, und jede Patientin sollte von ihrem betreuenden Gynäkologen oder ihrer Gynäkologin entsprechend informiert werden.
Anzeige
Wesentlich jedoch – und dies kann nur auf einer politischen und nationalen Ebene umgesetzt werden – ist die Einführung eines organisierten Screeningprogramms. Dies würde auch die überbuchten gynäkologischen Praxen entlasten und eine gute Früherkennung ermöglichen. An der Basis des Screenings sollte ein etablierter Test stehen (HPV-Test statt Pap-Test), und die Kontrollintervalle sollten in einem evidenzbasierten Zeitrahmen erfolgen. Ressourcensparend könnten die Abstriche von ausgebildetem und qualifiziertem Pflegepersonal durchgeführt werden, oder die Möglichkeit der Selbsttestung mittels „self-sampling HPV kits“ könnte evaluiert werden. Eine weitere Kontrolle mittels Pap-Abstrich oder gegebenenfalls Kolposkopie sollte in zertifizierten Dysplasieambulanzen erfolgen, mit korrekter Aufklärung und Follow-up-Kontrollen. Derzeit stellt die jährliche Kontrolle bei einem Gynäkologen für viele Frauen einen hohen Zeit- und manchmal auch Kostenaufwand dar, was zu einer niedrigeren Teilnahmequote führt.
Wie in jedem Gesundheitsbereich müssen Impf- und Vorsorgeprogramme kontinuierlich angepasst werden, um sicherzustellen, dass alle Bevölkerungsgruppen erreicht werden. Ähnlich wie in Australien könnte auch in Österreich die Geografie des Landes eine Hürde darstellen, da Aufklärung und Vorsorge in abgelegenen Tälern schwieriger sein können als in den Städten. Somit ist auch bei uns eine stärkere Fokussierung auf Bildungsinitiativen und den Zugang zu Gesundheitsdiensten in abgelegenen Gebieten erforderlich.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Australien ein herausragendes Beispiel für die erfolgreiche Prävention von Zervixkarzinomen durch eine Kombination aus Impfprogrammen und Früherkennungsstrategien darstellt. Mit dem fortlaufenden Einsatz dieser Programme könnte das Zervixkarzinom in naher Zukunft auch in Österreich weitgehend eliminiert werden, und die WHO-Ziele für das Jahr 2030 könnten erreicht werden.
Fazit für die Praxis
Die HPV-Impfquote ist in Österreich noch deutlich niedriger als wünschenswert und dies vor allem bei jungen Frauen (20–30 Jahre).
Fragen Sie Ihre Patientinnen (vor allem die unter 40 Jahren), ob sie gegen HPV geimpft sind. Sprechen Sie das Thema aktiv an oder fügen Sie die Frage in Ihrem Standardanamnesebogen dazu (falls noch nicht vorhanden).
Eruieren Sie respektvoll die Hintergründe der Impfgegnerinnen.
Anzeige
Der HPV-Test hat weniger falsch-negative Ergebnisse und verhindert somit falsche Sicherheit. Ein HPV-Test kann in 3‑ bis 5‑jährigem Abstand wiederholt werden und muss nicht jährlich wiederholt werden.
Wechseln Sie von primären zytologischen (Pap‑)Abstrichen zu primären HPV-Abstrichen.
Für Frauen, welche eine gynäkologische Untersuchung nicht wünschen oder dulden, besteht die Möglichkeit eines HPV-Selbsttests zu Hause. Eine angemessene Durchführung ist dafür wesentlich.
Fragen Sie Ihre Patientinnen, wie sie zu einem HPV-Selbsttest stehen würden.
Ein nationales organisiertes Screeningprogramm würde die Inzidenz von Zervixkarzinomen in Österreich signifikant senken und die Belastung für die gynäkologischen Praxen verringern.
Thematisieren Sie das Thema HPV-Impfung und Zervixkarzinomvorsorge auch mit Freund:innen aus dem nichtmedizinischen Bereich.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
T.L. Pan gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Anzeige
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
