Vier Säulen können ausreichend Halt geben

Die Möglichkeiten der Implantologie haben sich in den letzten Jahren immer mehr ausgeweitet. Der vorliegende Fallbericht beschreibt die erfolgreiche prothetische Rehabilitation eines Oberkiefers mit nicht erhaltungswürdiger, parodontal geschädigter Restbezahnung mittels einer implantatgetragenen Stegversorgung.

Parodontale Erkrankungen zählen weltweit zu den häufigsten Erkrankungen der Mundhöhle (Kassebaum et al., 2014).

Laut der Fünften Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS V 2016) ist ihre Prävalenz in Deutschland trotz rückläufiger Tendenz nach wie vor signifikant. In den letzten Untersuchungen hat sich die Anzahl zahnloser Patienten zwar deutlich verringert, doch zeigt sich ein kontinuierlicher Anstieg derjenigen, die festen Zahnersatz tragen. Die Herausforderung besteht darin, dass Parodontitis eine entzündliche Erkrankung des Zahnhalteapparats ist, die zu einem vollständigen Zahnverlust führen kann (Müller 2012). Der Verlust aller Zähne aufgrund von Parodontitis führt zu erheblichen funktionellen und ästhetischen Beeinträchtigungen für den Patienten. In dieser Situation erweisen sich implantatgetragene Konstruktionen als vielversprechende Lösung.

Der vorliegende Fallbericht dokumentiert die prothetische Rehabilitation eines Oberkiefers mit nicht erhaltungswürdiger, parodontal geschädigter Restbezahnung über eine implantatgetragene Stegversorgung. Durch die Kombination von parodontaler Therapie und implantatgestützter Prothetik wurden nicht nur ästhetisch ansprechende, sondern auch funktionell sowie nachhaltig erfolgreiche Resultate erzielt. Ebenso konnte durch die temporäre Nutzung von Restzähnen und die temporäre Fixation der Prothese über Easy-Con-Aufbauten jederzeit ein großes Maß an Patientenkomfort gewährleistet werden.

Anamnese

Der Patient stellte sich im Studentenkurs der Danube Private University in Krems an der Donau, Österreich, vor. Er befand sich in einem gutem Allgemeinzustand (ASA 1, American Society of Anesthesiologists). Als Hauptbeschwerden berichtete er von Zahnfleischbluten beim Zähneputzen sowie lockeren Zähnen im Oberkiefer. Der extraorale Befund zeigte keine pathologischen Auffälligkeiten. Im Oberkiefer waren die Zähne 11, 12, 13, 22, 23 und 24 vorhanden (Abb. 1). Diese wiesen erhöhte Mobilitätsgrade zwischen I und III auf.

Der Unterkiefer war mit einer teleskopierenden Cover-Denture-Prothese auf den Zähnen 33, 34, 43, und 44 versorgt (Abb. 2).

Alle Zähne reagierten negativ auf den Perkussionstest und positiv auf den Sensibilitätstest. Der parodontale Befund zeigte Sondierungstiefen zwischen 3 und 7 mm, wobei der aktuelle PSI (X/4/4/1/1/1) betrug. Im radiologischen Befund zeigte sich ein generalisierter horizontaler und vertikaler Knochenabbau. Im Unterkiefer war die parodontale Situation bei moderatem horizontalem Knochenabbau stabil und es zeigten sich zu diesem Zeitpunkt keine röntgenologischen und klinischen Auffälligkeiten. Die Kaufähigkeit des Patienten war aufgrund der lockeren Oberkieferzähne beeinträchtigt. Ein Kurzbefund zur Craniomandibulären Dysfunktion (CMD) ergab keinen Anhalt für Pathologien.

Diagnose

Aufgrund der parodontalen Vorerkrankung (Stadium IV, Grad C) sowie erhöhten Lockerungsgraden waren die Zähne 11, 12, 13, 22, 23 und 24 nicht mehr erhaltungswürdig.

Behandlungsverlauf

Die Behandlung begann mit der Erstellung eines evidenzbasierten Behandlungsplans. Hierzu wurden Röntgenaufnahmen, Situationsmodelle sowie ein Fotostatus angefertigt sowie die Zahnfarbe A3 bestimmt.

Aufgrund einer vorliegenden parodontalen Vorerkrankung wurde bei der Auswahl der Versorgung besonderes Augenmerk auf die Hygienefähigkeit gelegt. Die Entscheidung fiel auf eine implantatgetragene Stegkonstruktion. So konnte dem Patientenwunsch auf Gaumenfreiheit bei gleichzeitiger Hygienefähigkeit und guter Ästhetik entsprochen werden. Vor dem chirurgischen Eingriff war eine parodontale Vorbehandlung notwendig, um potenzielle Infektionsquellen zu eliminieren. Nach abgeschlossener Parodontaltherapie und sicher gestellter Patientencompliance konnte mit der chirurgischen und prothetischen Behandlung begonnen werden.

In einem ersten chirurgischen Eingriff erfolgte die Extraktion der Zähne 11, 12, 22 und 24. Um einen besseren Halt der Interimsprothese zu gewährleisten, verblieben vorerst die Zähne 13 und 23 als Klammerzähne. Darauffolgend wurde eine Interimsprothese mit verkürzter Gaumenabstützung angefertigt. Im nächsten Schritt erfolgte eine radiologische Reevaluation mittels DVT. Die Insertion der Implantate wurde digital geplant, im Dentallabor wurde daraufhin eine passgenaue Bohrschablone angefertigt. Anschließend erfolgte die navigierte Implantation von vier BEGO Semados® RSXPro Implantaten in Regio 11, 15, 22 und 25. Während der Einheilzeit stellte sich der Patient mit Pusaustritt in der Region 15 vor. Radiologisch zeigte sich ein periimplantärer Knochenaubbau. Infolgedessen musste das Implantat entfernt werden. Das Implantatbett wurde gründlich kürettiert und mit Ringer-Lösung gespült.

Vor der Wiederholung der Implantation stellte sich der Patient zur erneuten radiologischen Untersuchung vor. Bedingt durch die Osteolyse in Regio 15 und dem besseren Knochenangebot in Regio 14 wurde die Implantatposition angepasst. Es wurde ein Implantat in Region 14 inseriert. Der Knochen musste dabei mithilfe von Dehnschrauben gedehnt werden.

Nach der komplikationslosen Einheilzeit erfolgte die minimalinvasive Freilegung der Implantate und das Einbringen der Gingivaformer (Abb. 4).

Um die Stabilität der Implantate zu überprüfen, wurde eine ISQ-Messungen an den Implantaten Regio 14 mit ISQ 79, Regio 11 mit ISQ 72, Regio 22 mit ISQ 84 und Regio 25 mit ISQ 70 durchgeführt (Abb. 5).

In einem letzten chirurgischen Eingriff erfolgte die Extraktion der Zähne 13 und 23. Die Interimsprothese erhielt sicheren Halt durch die Integration von Easy-Con Locatoren.

Zusätzlich wurde die Prothese mit einer Unterfütterung angepasst und um die Zähne 13 und 23 erweitert (Abb. 6-7).

Mit einem individuellen Löffel wurden die Implantate zweiphasig mit EXA´lence von GC abgeformt. Im Labor wurde schließlich ein Meistermodell mit Gingivamaske erstellt.

Um eine spannungsfreie Suprakonstruktion zu erstellen, wurden die Pfosten auf MultiPlus Abutments mit Pattern Resin starr verbunden und die Passung in situ kontrolliert (Abb. 8-9).

Die Kieferrelation wurde mittels einem Pfeilwinkelregistrat bestimmt. Die Kiefergelenksposition wurde mithilfe eines Gesichtsbogens übertragen. Der Patient kam zunächst zur Anprobe der Frontzahnaufstellung. Dabei wurde die vertikale Relation überprüft und eine Sprechprobe durchgeführt. Die Frontzahnaufstellung wurde leicht in der Achse korrigiert.

Die Steganprobe war spannungsfrei im Sheffield-Test. Um eine bessere Reinigungsfähigkeit und Papillenfreiheit zu gewährleisten, wurde der Steg in den Bereichen der Basis von Regio 14 und 23 angepasst (Abb. 10-11). Die Unterkieferprothese wurde aus ästhetischen und funktionalen Gründen an die Oberkieferprothese angeglichen.

Bei der abschließenden Wachsanprobe wurden die Form, Ästhetik und Okklusion ein weiteres Mal überprüft. Das Ergebnis der Wachsanprobe wurde zu 100 % in die endgültige Arbeit übertragen (Abb. 12).

Beim Einsetzen der Arbeit wurden zunächst die Multi Plus Abutments stufenweise mit 30 Ncm und der Steg (Secondary Screw Multi Plus) mit 20 Ncm festgezogen.

Anschließend wurden die obere Stegprothese und die untere, überarbeitete Teleskopprothese eingegliedert (siehe Abb. 13-14). Beim vereinbarten Folgetermin erfolgte erneut die Prüfung der Versorgung auf Funktionalität. Druckstellen wurden beseitigt.

Der Patient beklagte im Verlauf einen mangelnden Halt der Oberkieferprothese, woraufhin CEKA-Anker (gelb) als Retentionselement ergänzt wurden. Dies führte letztendlich zur Patientenzufriedenheit. Der Patient wurde in unser halbjährliches Recallprogramm aufgenommen, um den periimplantären Zustand regelmäßig zu überwachen. Zudem erhielt der Patient eine ausführliche Anleitung zur richtigen Handhabung und Pflege der Prothesen.

Diskussion

Die vorliegende Fallstudie dokumentiert den erfolgreichen Behandlungsverlauf bei einem 61-jährigen Patienten mit einer vorbestehenden parodontalen Erkrankung. Dieser erhielt eine umfassende prothetische Versorgung in Form einer Steg-Konstruktion auf Implantaten, wobei die gewählte Vorgehensweise eng mit den individuellen Präferenzen des Patienten abgestimmt wurde.

Es ist von entscheidender Bedeutung, dass bei der Implantation in parodontal geschädigte Gebisse ein erhöhtes Komplikationsrisiko in Bezug auf die Osseointegration von Implantaten besteht. Zahlreiche Untersuchungen belegen, dass Patienten mit Parodontitis im Vergleich zu parodontal gesunden Patienten höhere Komplikationsraten und niedrigere Erfolgsquoten aufweisen (Fischer et al. 2009; Lee 2014; Sousa et al. 2016).

Gemäß den Richtlinien der S3-Leitlinie wurden insgesamt vier Implantate implantiert. Die Auswahl des Implantattyps spielt eine entscheidende Rolle für den langfristigen Erfolg einer Implantattherapie.

In diesem Fall kamen BEGO Semados® RSXPro Implantate zum Einsatz. Diese haben sich über einen Zeitraum von neun Jahren als äußerst erfolgreich erwiesen und zeichnen sich generell durch eine hohe Überlebensrate aus (Fenske et al. 2007). Zusätzlich zur hohen Überlebensrate ist im BEGO Semados® RSXPro der Platform-switch integriert. Somit ist die Schnittstelle zwischen Implantat und Abutment zentralisiert. Durch dieses Konstruktionsmerkmal wird der Abstand zwischen Knochen und Mikrospalt vergrößert, was dazu beiträgt, Mikroorganismen effektiv vom Knochen fernzuhalten (Harder 2014).

Neuere Entwicklungen

Heutzutage zeichnen sich diverse Implantatsysteme durch eine kombinierte Oberflächenbehandlung mit Sandstrahlung und Säureätzung aus. Dieser Veredelungsprozess führt zur Schaffung einer optimalen Oberflächenrauigkeit, die die osseointegrative Phase begünstigt (Wennerberg und Albrektsson 2009).

Die mögliche Anhaftung von Biofilm an der rauen Implantatoberfläche ist ein wichtiger Aspekt bei der Wahl des Implantats. Es besteht jedoch eine kontroverse Diskussion darüber, ob Implantate mit rauer Oberfläche aufgrund der erhöhten Plaqueansammlung ein höheres Risiko für die Entstehung einer Periimplantitis aufweisen könnten, die letztlich zum Verlust des Implantats führen könnte (Subramani et al. 2009). Bisher existieren keine eindeutigen Präferenzen bezüglich polierter oder rauer Oberflächen der Implantatschulter in Bezug auf die Reaktion des periimplantären Gewebes. Die vorliegende Literatur liefert unterschiedliche Ergebnisse, und es bleibt unklar, welches Design das Risiko für Periimplantitis und somit einen möglichen Implantatverlust am effektivsten minimiert (Rothamel et al. 2022). Mit der Wahl der BEGO Semados® RSXPro -Implantate wurde in diesem Fall ein Implantatsystem mit einer mikrostrukturierten Schulter gewählt.

Laut der S3 Leitlinie ist es möglich, sowohl festsitzenden als auch herausnehmbaren Zahnersatz mit vier Implantaten zu versorgen. Die Entscheidung hängt von den individuellen patientenspezifischen Präferenzen und den anatomischen Voraussetzungen ab. Aufgrund der parodontalen Vorgeschichte dieses Patienten entschied man sich für eine herausnehmbare Prothese, da sie eine besonders gute Reinigungsfähigkeit gewährleistet und ästhetisch ansprechend gestaltet werden konnte.

Stabilität gab den Ausschlag

Die Entscheidung, Implantate mit MultiPlus Abutments und einem parallel gefrästem Steg zu versorgen, beruht darauf, dass sie im Kiefer fest und stabil verankert sind. Dies bietet eine zuverlässige Grundlage für den Zahnersatz (Strub et al. 2011). Die Auswahl eines individuellen Stegs basiert auf dessen minimaler Eigenbeweglichkeit im Vergleich zu vorgefertigten oder teilvorgefertigten Stegen. Untersuchungen haben gezeigt, dass Rundstege ein höheres Risiko für Komplikationen wie Retentionsverlust und Stegfrakturen im Vergleich zu individuell und parallel gefrästen Stegen aufweisen. Daher wurde in diesem Fall die Entscheidung für einen individuell gefertigten Steg getroffen, um optimale Ergebnisse in Bezug auf Stabilität und Langzeitnutzen sicherzustellen (Dinkelacker 2014).

Darüber hinaus ermöglicht diese Prothesenart eine gaumenfreie Lösung, die einen wesentlichen Beitrag zur Steigerung der Lebensqualität, der Sprachfunktion, der sensorischen Wahrnehmung und der Geschmacksfreude des Patienten leistet (Zembic et al. 2015). Gemäß der SAC (straighforward, advanced, complex) -Klassifikation in der zahnärztlichen Implantologie gilt ein atrophierter, zahnloser Oberkiefer mit ausreichendem Knochenangebot als unkompliziert zu behandeln (Cordaro et al. 2011). Um eine hohe Überlebensrate der Implantate sicherzustellen, wurde gemäß der aktuellen S3-Leitlinie zur implantatprothetischen Versorgung des zahnlosen Oberkiefers die Methode des „konventionellen Loadings“ angewendet.

Die Sicherstellung der primären Stabilität durch das Überprüfen des Insertionsdrehmoments und die Dokumentation der sekundären Stabilität mittels ISQ-Messung sind Schlüsselkomponenten der erfolgreichen und vorhersagbaren Implantatbehandlung. Es ist jedoch zu beachten, dass die ISQ-Werte im zeitlichen Verlauf und im Kontext des Behandlungsverlaufs aussagekräftiger sein könnten als die absoluten Zahlen. Hierbei hat sich die ISQ-Messung als äußerst wertvolles Instrument zur Planung und Überwachung der Implantatbehandlung bewährt (Monje et al. 2019).

Trotz auftretender Komplikationen mit fehlender Osseointegration in Regio 15 besteht in diesem Fall nicht zwangsläufig eine direkte Korrelation zu einem parodontal vorbelasteten Gebiss. Auch wenn als Ursache die Parodontitis vermutet werden kann, sollten zusätzliche Risikofaktoren in Betracht gezogen werden. Dazu gehören patientenbezogene Aspekte wie systemische Krankheiten, Habits und das Rauchverhalten. Ebenso spielen klinische Faktoren eine entscheidende Rolle, darunter die Implantatposition und die Knochenqualität. Zudem sind behandlerbezogene Faktoren von großer Bedeutung. Hierzu zählen die möglicherweise geringe initiale Implantatstabilität, die präzise Implantatplatzierung sowie das Auftreten von Entzündungen (Darby 2000, Do et al. 2020).

Folglich ist eine umfassende Aufklärung der Patienten über die Risiken sowie eine enge Nachsorge von entscheidender Bedeutung. Die Durchführung einer parodontalen Vorbehandlung sowie die konsequente Umsetzung der unterstützenden Parodontaltherapie (UPT) ist essenziell für den langfristigen Erfolg von Implantaten bei Parodontitispatienten. Eine aktuelle Studie von Roccuzzo et al. aus dem Jahr 2022 belegt, dass Patienten mit einer vorangegangenen Parodontitis-Therapie und individueller UPT langfristig weniger biologische Komplikationen aufweisen als Patienten mit unbehandelter Parodontitis (Roccuzzo et al. 2022).

Schlussfolgerung

Der vorliegende Fallbericht betont die Bedeutung einer gründlichen Patientenaufklärung, einer parodontalen Vorbehandlung und regelmäßigen Nachsorge für die erfolgreiche Implantation in parodontal vorgeschädigte Gebisse. Die Auswahl geeigneter Implantate, die Sicherung ihrer Stabilität sowie die Berücksichtigung relevanter Risikofaktoren sind entscheidend. In Bezug auf implantatgetragenen Zahnersatz kann die Verwendung einer Stegkonstruktion als zuverlässige Befestigungsmethode empfohlen werden. Es ist jedoch wichtig, diese Empfehlungen individuell auf jeden Patienten abzustimmen, um optimale Ergebnisse zu erzielen.

Literatur bei den Verfassern.   Autoren:  Dr. med. dent. Marten Schmidt, OA Dr. med. dent. Richard Mosch MSc, Univ.-Prof. Dr. Constantin von See, MaHM, MSc, Direktor Zentrum Forschung Digitale Technologien in der Zahnmedizin und CAD/CAM, Leiter Abteilung Radiologie

Danube Private University