Skip to main content

24.05.2023 | Zahnmedizin

ZFP: Parodontitis-Prophylaxe bei Diabetikern in der Praxis

verfasst von: A. Adam, D. Kuzmanovaund H. Dommisch

Die parodontale (orale) Gesundheit ist besonders für die systemische Gesundheit, die glykämische Einstellung des Diabetespatienten sowie für Schwangere und Frauen mit Kinderwunsch bedeutsam. Prophylaxe spielt während der Aufrechterhaltung und Wiederherstellung der oralen Gesundheit von Diabetespatienten und im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft eine entscheidende Rolle.

Fragebogen für ZFP-Punkte:

Download (PDF)

Unter dem Begriff Prophylaxe (gr. prophýlaxis: Vorsicht) werden alle zielgerichteten Maßnahmen zur Vorbeugung einer Erkrankung, darunter auch das Erkennen und Beseitigen von Risikofaktoren, die Einfluss auf die Therapie und den Therapieerfolg dieser Erkrankung haben können, verstanden. Unter dem Begriff „Primärprophylaxe“ werden alle vorbeugenden medizinischen Maßnahmen, die das Auftreten einer Erkrankung verhindern sollen, zusammengefasst. Unter der „Sekundärprophylaxe“ hingegen werden alle vorbeugenden medizinischen Maßnahmen subsumiert, die das Fortschreiten einer bereits aufgetretenen Erkrankung vermeiden sollen.

Voraussetzung für die Entstehung entzündlicher parodontaler Erkrankungen ist die bakterielle Besiedlung der Zahnoberfläche an der Stelle, an der der Zahn durch die Gingiva tritt. Diese wird maßgeblich durch die individuelle immunologische Kompetenz sowie lokale und systemische Risikofaktoren beeinfluss. Die Akkumulation eines Biofilms auf den Zahnoberflächen am Zahnfleischsaum führt zunächst zu einer Entzündungsreaktion innerhalb der Gingiva, die durch das Immunsystem über eine lange Zeit kontrolliert werden kann. Eine Verschiebung des oralen mikrobiellen und des immunologischen Gleichgewichts, durch den Überwuchs spezifischer Pathogene (Dysbiose), kann die klinische Manifestation und Progression einer Parodontitis begünstigen; diese bleibt als „stille“ Erkrankung für den Patienten oft jahrelang unbemerkt.

Obwohl nicht jede Gingivitis in einer Parodontitis resultiert, stellt die Prävention beziehungsweise die Therapie der Gingivitis die Basis zur Prophylaxe einer Parodontitis dar. Prophylaxemaßnahmen werden im Folgenden, basierend auf den Empfehlungen der S3-Leitlinie, am Beispiel von zwei Risikogruppen – Patienten mit Diabetes mellitus und schwangeren Frauen – dargestellt. Es wird an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass weitere Risikogruppen (zum Beispiel Patienten mit Handicaps) existieren, für die unter Umständen adaptierte Empfehlungen gelten. Diese sind nicht Gegenstand dieses Beitrags.

Merke: Zur „Primärprophylaxe“ gehören alle medizinischen Maßnahmen, die das Auftreten einer Erkrankung verhindernden sollen. Das Fortschreiten einer bereits aufgetretenen Erkrankung soll mithilfe „sekundärprophylaktischer Maßnahmen“ vermieden werden.

Diabetes: Bidirektionale Beziehung zur Parodontitis

Bei den Erkrankungen Parodontitis und Diabetes mellitus handelt es sich um chronische, nichtansteckende Erkrankungen des Menschen, die aufgrund fehlender oder leichter Symptome oft lange unentdeckt bleiben können und zuweilen erst in fortgeschrittenen Stadien beziehungsweise zu späteren Zeitpunkten therapiert werden. Eine wechselseitige (bidirektionale) Einflussnahme beider Erkrankungen auf die jeweils orale beziehungsweise metabolische Situation ist wissenschaftlich belegt, jedoch sind sich die meisten Patienten des Zusammenhanges nicht bewusst. Deshalb sind eine ausführliche Aufklärung, die Bewusstseinsschaffung sowie interdisziplinär ausgearbeitete Screening- und Therapiekonzepte durch medizinisches und zahnmedizinisches Personal für die Prävention und Therapie beider Erkrankungen von äußerster Wichtigkeit.

Klassifikation

Es existieren unterschiedliche Typen des Diabetes mellitus, darunter Diabetes mellitus Typ 1, Diabetes mellitus Typ 2, Gestationsdiabetes sowie andere spezifische Diabetestypen (Tab. 1). Der Typ-1-Diabetes weist eine autoimmune Pathogenese auf. Durch die Bildung von Autoantikörpern kommt es unter anderem zur Destruktion der β-Zellen der Bauchspeicheldrüse und im Zuge dessen zu einem absoluten Insulinmangel. Zum Typ-1-Diabetes mellitus zählen jedoch auch der Checkpoint-Inhibitor-induzierte Diabetes und der latente autoimmunvermittelte Diabetes bei Erwachsenen („latent autoimmune diabetes in adults“, LADA). Folgen sind die chronische Hyperglykämie (Leitsymptom des Diabetes mellitus) und eine damit verbundene Glucoseverwertungsstörung in verschiedenen Geweben.

Der Typ-2-Diabetes ist häufig mit anderen Erkrankungen (zum Beispiel dem metabolischen Syndrom) assoziiert und kann sich als Konsequenz der Lebensgewohnheiten entwickeln. Eine Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel oder eine Insulinresistenz aufgrund sekretorischer Defekte kann für den Typ-2-Diabetes kennzeichnend sein. Im Vergleich zu Stoffwechselgesunden scheint die metabolische Entzündung insbesondere bei übergewichtigen Menschen zu einer kompetitiven Hemmung der Insulinrezeptoren zu führen und die reversible Herunterregulation der Insulinrezeptoren für die chronische Hyperglykämie ursächlich zu sein (Abb. 1). Folglich ist bei normalen Insulinmengen ein Ansprechen des Gewebes auf das Insulin gestört, wobei in diesem Zusammenhang auch eine gestörte Insulinsekretion auftreten kann. Beim Gestationsdiabetes handelt es sich um eine erstmals während der Schwangerschaft auftretende oder diagnostizierte Glucoseverwertungsstörung.

Komplikationen

Ein zu hoher Blutzuckerspiegel kann eine Vielzahl von Stoffwechselstörungen nach sich ziehen. Beispielsweise kann ein Blutzuckerspiegel bis zu 800 mg/dl bei einem schlecht eingestellten Diabetespatienten in ein diabetisches Koma münden (lat. Coma diabeticum). Doch nicht nur akute Komplikationen wie lebensbedrohliche Blutzuckerwerte, sondern auch medizinische und zahnmedizinische Spätfolgen infolge eines Insulinmangels sind für das Management und die Therapie des Diabetes mellitus von Bedeutung (Tab. 2).

Orale Gesundheit

Epidemiologische Studien zeigen, dass das Risiko für Menschen mit Diabetes mellitus, an einer Parodontitis zu erkranken, dreifach höher ist als für Menschen, die nicht an Diabetes leiden. Im Vergleich zu Gesunden und gut eingestellten Menschen mit Diabetes mellitus sind zudem bei vorliegender Hyperglykämie größere Attachment-Verluste zu beobachten, wobei eine effektive Kontrolle der Parodontitis zur Verbesserung der glykämischen Kontrolle bei Menschen mit Diabetes mellitus beiträgt. Dass Diabetes mellitus sich in seiner Gesamtheit negativ auf die Immunantwort und die Abwehrkapazität des Organismus auswirkt, ist in Anbetracht der physiologischen Veränderungen, die die Erkrankung mit sich bringt, nicht schwer zu verstehen. So kommt es aufgrund der lokal gestörten Immunabwehr vor allem zu einer verminderten Elimination von Pathogenen und einer verstärkten Produktion entzündungsfördernder Mediatoren, die im Parodont eine beschleunigte Destruktion begünstigen können (Abb. 2a).

Eine Parodontitis kann sich jedoch gleichermaßen negativ auf den Diabetes mellitus auswirken, indem die glykämische Kontrolle der Patienten aufgrund der im Blut erhöhten Entzündungsmediatoren erschwert und die Insulinresistenz weitergefördert werden kann. Die Reduktion dieser Mediatoren infolge der systematischen Parodontitistherapie kann dazu beitragen, die systemische Entzündung und die Hyperglykämie zu reduzieren. Somit wird nicht nur ein positiver Effekt auf den oralen, sondern auch auf den metabolischen/systemischen Erkrankungszustand messbar ( Abb. 2b).

Schwangerschaft

Schwangerschaft ist im Vergleich zum Diabetes mellitus keine Erkrankung. Dennoch ist diese für die Schwangere mit einer nicht zu unterschätzenden körperlichen und hormonellen Umstellung sowie einer erheblichen physischen und psychischen Belastung verbunden. Die hormonellen Veränderungen während einer Schwangerschaft können sich insbesondere in der Mundhöhle bemerkbar machen und sich in Form von Blutung, Schwellung und Schmerzen äußern (Schwangerschaftsgingivitis).

Die parodontale Gesundheit kann für den Verlauf und ebenso den Ausgang einer Schwangerschaft von Bedeutung sein. Wissenschaftliche Untersuchungen ergaben Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Schwangerschaftskomplikationen, wie Präeklampsie (mütterliche Hypertonie und Proteinurie nach der 20. Schwangerschaftswoche), Frühgeburten vor der 37. Woche sowie niedrigem Geburtsgewicht des Neugeborenen (< 2.500 g), und einer schweren Form der Parodontitis. Daher sollten nicht nur Schwangere, sondern auch Frauen mit Kinderwunsch bereits frühzeitig präventive und gegebenenfalls therapeutische Maßnahmen in Erwägung ziehen.

Prophylaxe

Zwei der wichtigsten Bausteine in der Prophylaxe stellen das routinemäßige Screening auf pathologische Zustände des Parodonts (Parodontaler-Screening-Index, PSI) sowie die eingehende Aufklärung des Patienten über die bidirektionale Beziehung zwischen Parodontitis und Diabetes mellitus und über die Verbindungen zwischen oralen pathologischen Zuständen und Parodontitis dar. Menschen mit Diabetes mellitus, Frauen mit Kinderwunsch und Schwangere sollten routinemäßig nach dem Zustand ihrer oralen Gesundheit befragt (gingivale Gesundheit, Zahnfleischbluten, orale Entzündungen) und bezüglich der Durchführung der optimalen Mundhygiene geschult werden, um das Entstehen von Zahnbetterkrankungen möglichst zu verhindern beziehungsweise rechtzeitig zu erkennen. Somit steht die Primärprophylaxe an erster Stelle und bildet gemeinsam mit der Bewusstseinsschaffung die Basis einer erfolgreichen Prävention bei Menschen mit Diabetes mellitus und Schwangeren.

Vorsorgeuntersuchungen bei Kinderwunsch sollten idealerweise bereits vor Beginn einer Schwangerschaft und zusätzlich im ersten und im zweiten Trimenon durchgeführt werden. Der Zahnarzt sollte die orale Gesundheit sowie den parodontalen Zustand der Patientinnen ausführlich dokumentieren, in Abhängigkeit von den klinischen Befunden die entsprechende Diagnose „parodontal gesund“, „Gingivitis“ (Abb. 3) oder „Parodontitis“ stellen und einen entsprechenden Präventivplan beziehungsweise gegebenenfalls (interdisziplinären) Gesamttherapieplan erarbeiten.

Die Grundlage von Prophylaxe und Therapie der Gingivitis stellt das mechanische häusliche Biofilm-Management dar, das die Anwendung zusätzlicher Mundhygienehilfsmittel wie Interdentalraumbürsten beinhaltet. Die Anwendung der Zahnbürste und die Zahnputztechnik sollten den Patienten in der Praxis demonstriert und mit ihnen geübt werden, sodass alle erreichbaren Flächen gereinigt werden können. Eine elektrische Zahnbürste kann darüber hinaus empfohlen werden. Die Putzdauer sollte unabhängig von der Art der Zahnbürste mindestens zwei Minuten betragen. Bei der Instruktion der Patienten ist ein besonderes Augenmerk auf die systematische Reinigung des Gingiva-Saumes zu legen. Studien zeigten, dass das Durchführen der Interdentalreinigung zur Reduktion einer Gingivitis beiträgt. Bevorzugt sollten Interdentalraumbürsten, die vom zahnärztlichen Fachpersonal ausgesucht und hinsichtlich der korrekten Anwendung demonstriert wurden, genutzt werden. Die zusätzliche Anwendung antimikrobieller Mundspüllösungen kann zur Reduktion des dentalen Biofilms und zur Gingivitis-Prophylaxe beitragen.

Auch weitere Risikogruppen können von der zusätzlichen Anwendung antimikrobieller Mundspüllösungen profitieren, hierzu zählen Pflegebedürftige, körperlich und geistig Eingeschränkte, die keine effektive häusliche Mundhygiene durchführen können, sowie Patientengruppen, die unter besonderer Medikation/Behandlung stehen, wie Chemotherapie und/oder Bestrahlung. Hierfür können antimikrobielle Wirkstoffe mit Amin- oder Zinnfluorid, ätherische Öle, Cetylpyridiniumchlorid und Chlorhexidin, <0,1-prozentig, empfohlen werden. Wichtig ist es, die Patienten über mögliche Nebenwirkungen wie Verfärbungen bei Langzeitanwendung aufzuklären, wobei chemische antimikrobielle Wirkstoffe nur als Ergänzung zur mechanischen Reinigung zu verstehen sind.

Ein professionelles Biofilm-Management (international als professionelle mechanische Plaqueentfernung [PMPR] bezeichnet) wird während der Stufe 1 der Parodontitistherapie unabhängig vom Stadium der Erkrankung empfohlen. Neben der Entfernung der supragingivalen harten und weichen dentalen Beläge beinhaltet diese Intervention die Patientenmotivation, Mundhygieneinstruktion und die Beseitigung Plaque-retentiver Faktoren (lokaler Risikofaktoren). Im Rahmen dieser Prophylaxesitzung werden Hinweise zur Optimierung der häuslichen Mundhygiene gegeben, die Auswahl und der Einsatz der Zahnbürste, die richtige Zahnputztechnik sowie der Gebrauch von Mundhygienehilfsmitteln (Interdentalraumbürsten, Zahnseide und Zungenreiniger) demonstriert und die richtige Anwendung geübt, wobei die Wahl der Mundhygienehilfsmittel patientenindividuell unter Berücksichtigung des parodontalen Zustands und der manuellen Fähigkeiten der Patienten zu erfolgen hat. Die PMPR gilt als wesentlicher Baustein der primären und sekundären Prävention parodontaler Entzündungserkrankungen.

Merke: Die Primärprophylaxe bildet gemeinsam mit der Bewusstseinsschaffung beim Patienten die Basis der erfolgreichen Prävention.

Therapeutische Maßnahmen bei diagnostizierter Parodontitis

Wurde bei einem Menschen mit Diabetes mellitus die Diagnose „Parodontitis“ gestellt, sollte eine stufenweise Therapie, nach der aktuell geltenden S3-Leitlinie, erfolgen. Die Patientenmotivation, eine Verhaltensänderung zur Reduktion gingivaler Entzündung sowie die Kontrolle lokaler und systemischer Risikofaktoren (Rauchen, Diabetes mellitus) sind die Ziele der Stufe 1 der systematischen Parodontitistherapie. Die Kontrolle der glykämischen Einstellung ist ein essenzieller Bestandteil der ersten Therapiestufe und beinhaltet neben der Kontrolle des sogenannten HbA1c-Wertes ebenfalls Interventionen zur besseren Blutzuckerkontrolle wie Ernährungsberatung, Gewichtsreduktion und Anregung zur körperlichen Aktivität. Lokal sollten folgende Aspekte aufgegriffen werden: Supragingivale Biofilmkontrolle durch

- Mundhygieneinstruktion und Patientenmotivation,

- PMPR.

Die Therapie von Schwangeren und Frauen mit Kinderwunsch, bei denen die Diagnose „Parodontitis“ gestellt wurde, unterscheidet sich im Wesentlichen nicht von der Therapie der Parodontitis bei Menschen mit Diabetes mellitus oder Nichtschwangeren. Es ist lediglich darauf zu achten, dass die aktive Parodontitistherapie bei Schwangeren bevorzugt im zweiten Trimenon stattfindet. Bei Kinderwunsch sollte die Parodontitis hingegen idealerweise vor der Schwangerschaft diagnostiziert und therapiert werden.

Im Rahmen der PMPR sollten Zahnbeläge und Blutungen des Zahnfleisches anhand von Plaque-Blutung-Indizes erfasst werden, um festzustellen, wo genau die Defizite bezüglich der häuslichen Mundhygiene vorhanden sind, um diese später auch zur Überprüfung der Wirksamkeit der empfohlenen Mundhygienemaßnahmen heranzuziehen (Abb. 3b). Während der Mundhygieneinstruktion und Patientenmotivation werden Hinweise zur Optimierung der häuslichen Mundhygiene gegeben sowie die optimale Anwendung der Zahnbürste und der Gebrauch zusätzlicher Mundhygienehilfsmittel, zum Beispiel Zahnzwischenraumbürsten, demonstriert. Die supragingivalen Zahnoberflächen werden von weichen und harten Ablagerungen befreit. Hier müssen gegebenenfalls überstehende Kronen- oder Füllungsränder eliminiert werden, damit die optimale Reinigung möglich ist.

Merke: Im Rahmen der PMPR sollten Zahnbeläge und Blutungen des Zahnfleisches anhand von Plaque-Blutung-Indizes erfasst werden

Unterstützende Parodontitistherapie

Die unterstützende Parodontitistherapie (UPT, Therapiestufe 4) im Anschluss an die aktive Therapie (Therapiestufen 1, 2 und 3) ist für alle Patienten mit einer Parodontitis, insbesondere bei gleichzeitigem Vorliegen systemischer Erkrankungen, von erheblicher Bedeutung. Die UPT umfasst prophylaktische und therapeutische Maßnahmen gleichermaßen; diese werden gemäß dem individuellen Risiko der Patienten für das Voranschreiten der Parodontitis in festgelegten Intervallen durchgeführt. Die UPT beinhaltet:

- Bewertung und Kontrolle der systemischen und oralen Gesundheit,

- Patienten(re)motivation und Mundhygieneinstruktion,

- Kontrolle lokaler und systemischer Risikofaktoren,

- PMPR mit befundbezogener subgingivaler Instrumentierung mit anschließender Fluoridierung,

- erneute individuelle Risikobestimmung mit wiederholter Terminvergabe.

Konkret sollten in der UPT die häusliche mechanische Mundhygiene der Patienten überprüft und die Patienten ihren Bedarfen entsprechend individuell instruiert werden. Zur Instruktion gehört ebenfalls die erneute Demonstration, wie Interdentalraumbürsten – und gegebenenfalls weitere Hilfsmittel wie Zahnseide bei Zahnengstand – angewendet werden. Unter Umständen ist es erforderlich, die Größen der Interdentalraumbürsten für einzelne Zahnzwischenräume neu zu wählen. Die konsequente Nachsorge im Rahmen der UPT sichert den langfristigen Zahnerhalt.

Merke: Die konsequente Nachsorge in Form der UPT sichert den langfristigen Zahnerhalt.

Resümee

- Alle Patienten sollten routinemäßig hinsichtlich ihrer oralen und ihrer metabolischen Gesundheit befragt beziehungsweise untersucht werden.

- Begünstigende lokale und systemische Risikofaktoren (Hypertension, Fettleibigkeit, COPD, Dyslipidämie etc.) sollten identifiziert, evaluiert und gegebenenfalls adressiert werden.

- Bei Menschen mit Diabetes mellitus sollte in erster Linie die Aufklärung über das erhöhte Parodontitis-Risiko im Vordergrund stehen. Darüber hinaus sollten eine Verhaltensänderung sowie eine interdisziplinäre (allgemeinmedizinische) Therapiestrategie integrale Bestandteile der Gesamttherapie darstellen.

- Frauen mit Kinderwunsch beziehungsweise Schwangere sollten frühzeitig hinsichtlich entzündlicher Manifestationen im Mund vor dem Hintergrund der hormonellen Umstellung aufgeklärt werden. Sollte eine Parodontitis bei diesen Patientinnen festgestellt werden, ist eine systematische, stufenweise Therapie erforderlich.

Literatur bei den Autoren

Korrespondenz:

Dr. Ayşegül Adam,
Abteilung für Parodontologie, Oralmedizin und Oralchirurgie, CharitéCentrum für Zahn-, Mund- und  Kieferheilkunde
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Mail: ayseguel.adam@charite.de

Der Originalartikel ist erschienen in derZeitschrift „Der Freie Zahnarzt“, 9/2022,DOI: 10.1007/s12614-022-0415-6

© Springer Medizin Verlag

Metadaten
Titel
ZFP: Parodontitis-Prophylaxe bei Diabetikern in der Praxis
Publikationsdatum
24.05.2023