Vorhofflimmern: Leitlinien ein Jahr danach

Interview. Vor rund einem Jahr sprachen wir mit Prof. Dr. Johann Auer über die damals aktualisierten ESC-Guidelines 2024 zum Vorhofflimmern. Nun ziehen wir Bilanz: Was hat sich seither getan und wo gibt es Fortschritte oder Lücken in deren Umsetzung.

Wie sind Ihre Erfahrungen mit den 2024 aktualisierten ESC-Guidelines¹ zum Vorhofflimmern? Sind sie in der klinischen Praxis angekommen? Wo liegen die Herausforderungen?

Johann Auer: Die Vorhofflimmern-Guidelines haben sich mit dieser Aktualisierung von der Struktur her verändert. Das CARE-Prinzip wurde erstmalig so dargestellt mit der Zielsetzung, das Management des Vorhofflimmerns möglichst einfach und durchgängig zu machen. Das hat die Denkstruktur, wie man mit Patienten mit Vorhofflimmern umgeht, verändert. Immer dann, wenn in Guidelines und ihren Empfehlungen grundlegende Änderungen passieren, dauert der Uptake eine gewisse Zeit, bis das in Fleisch und Blut der praktizierenden Ärztinnen und Ärzten übergeht und auch gelebt wird. Es wäre vermessen zu glauben, dass 2024 veröffentlichte Guidelines ein Jahr und einen Monat später umgesetzt sind. Das ist natürlich nicht der Fall. Es ist ein fortlaufender Prozess, an dessen Umsetzung weitergearbeitet werden muss. Das betrifft gerade die Aspekte, bei denen die größten Modifikationen stattfinden. Etwa die Sichtweise, Vorhofflimmern als eine Dimension im Kontext vieler Komorbiditäten zu sehen, und dass nach den neuen Guidelines ein wesentlicher Punkt ist, diese Komorbiditäten zu diagnostizieren und zu therapieren. Das ist das „C“ im CARE-Prinzip. Hier sind unter anderem Blutdruck-, Gewichtsmanagement, die Behandlung einer Herzinsuffizienz, Alkoholkonsum und Mangel an körperlicher Aktivität zu nennen. Dieses Konzept ist mittlerweile zwar in der Praxis angekommen, die Umsetzung und Implementierung in den Alltag der Patientenbetreuung ist allerdings weiterhin voranzutreiben.

Wie sieht es bei der Umsetzung des „A“ für im CARE-Prinzip aus? Es steht für „Avoid“ und meint die Schlaganfall- und Thromboembolie-Prophylaxe. Gibt es auch hier Verbesserungsbedarf?

Auer: Insofern, als man oft noch sehr zögerlich bei der Umsetzung der Antikoagulation ist. Dabei ist es eine recht einfache Empfehlung, dass bei Patienten mit Vorhofflimmern und vorhandenen Risikofaktoren eine Indikation zu einer Antikoagulation besteht. Das betrifft immerhin nahezu 95 Prozent aller Patienten mit Vorhofflimmern. Häufig wird immer noch nach Gründen gesucht, Menschen nicht zu antikoagulieren, zum Beispiel wegen des Alters oder des Blutungsrisikos. Auch hier sind die Guidelines ziemlich klar. Blutungs-Scores wie den HAS-BLED-Score soll man erfassen, aber nicht als Grund gegen eine Antikoagulation heranziehen. Betagte Patienten mit Frailty und Sturzrisiko beispielsweise haben häufig weitere Begleiterkrankungen und ein besonders hohes Risiko für Schlaganfälle. Wenn ein bereits in Pflege befindlicher Mensch einen Schlaganfall erleidet, wird es noch viel schwieriger, ihn zu versorgen und zu pflegen. Die Mobilität geht verloren, oft bleiben schwerste Behinderungen. Die Schwelle, nicht zu antikoagulieren, liegt selbst bei diesen Patienten hoch. Es gibt recht wenig Gründe, die gegen eine Antikoagulation sprechen.

Mit den Guidelines 2024 wurde in der Risikobewertung eine Unterscheidung auf Basis des Geschlechts aufgehoben. Wie bewerten Sie das?

Auer: Es ist ein wichtiger Punkt, dass sich mit den Guidelines 2024 der geschlechtsspezifische Aspekt geändert hat. Aus dem CHA2DS2-VASc-Score wurde der CHA2DS2-VA-Score. Das halte ich für gut, weil es eine Vereinfachung darstellt und zu mehr Klarheit führt. Die Diskussion „Risikofaktor weibliches Geschlecht oder nicht“ hat einige Verwirrung gestiftet. Weibliches Geschlecht ist nun nur noch ein modellierender Faktor, geht aber nicht mehr in das Scoring ein.
Gemäß der neuen Leitlinie sollen nun alle Menschen unabhängig von ihrem Geschlecht ab einem CHA2DS2-VA-Score von 2 mit einem oralen Antikoagulans behandelt werden. Bei Personen mit einem Wert von 1 sollte eine entsprechende Behandlung angedacht, diskutiert und zumindest in Betracht gezogen werden. Auch das ist sicherlich noch nicht flächendeckend gänzlich umgesetzt, entsprechende Informationskampagnen und Fortbildungen wären gut. Als einfacheres Einschätzungsmodul wird das neue Konzept aber mehr und mehr aufgenommen. Vereinfachungen sind oft nützlich, gerade bei einem so komplexen Gebiet wie dem Vorhofflimmern, das häufig vorkommt und viele Disziplinen angeht, von Hausärzten über Fachärzten bis zu Spitalsärzten. Hier sind die aktualisierten Guidelines sehr willkommen, weil sie klare und für jeden verständliche Strukturen etablieren.
Ein weiteres Thema, deutlich älter als die aktualisierten Guidelines, ist die Gabe von Aspirin. Aspirin ist keine Alternative zur Antikoagulation, weil es bei Patienten mit Vorhofflimmern zur Verhinderung von Schlaganfällen wirkungslos ist. Es kommt aber immer noch vor, dass Patienten es einnehmen, weil man aus Angst vor Blutungen vor einer Antikoagulation zurückschreckt. Aspirin erhöht außerdem auch das Blutungsrisiko, ist also doppelt ungeeignet. Es nützt nicht und schadet aber. Die richtige Antikoagulation ist in diesem Fall ein NOAK.

Gibt es bei Personen mit Vorhofflimmern und Diabetes mellitus spezielle Aspekte zu beachten?

Auer: Laut einer recht rezenten Studie aus der Schweiz, der Swiss-AF-Studie, haben Menschen mit Diabetes eine schlechtere Lebensqualität und sind häufiger von zusätzlichen Begleiterkrankungen wie beispielsweise Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt oder Schlaganfall betroffen. Es sind insgesamt kränkere Patienten mit deutlich höherem kardiovaskulären Risiko, annähernd doppelt so hoch. Diabetes ist als „D“ im CHA2DS2-VA-Score auch als Risikofaktor für Thromboembolien berücksichtigt.
Ein weiterer wichtiger Punkt, der auch in den Guidelines behandelt wird, betrifft die Früherkennung von Vorhofflimmern. Je mehr Risikofaktoren vorhanden sind – und Diabetes ist einer davon –, umso wahrscheinlicher ist es, Vorhofflimmern zu entwickeln. Bei Diabetes besteht noch die spezielle Situation, dass häufig auch das Nervensystem beeinflusst ist und das Vorhofflimmern oft ohne Tachykardien einhergeht. Deshalb wird Vorhofflimmern von diesen Patienten oft weniger stark wahrgenommen und später diagnostiziert. Gerade bei Menschen mit Diabetes wäre also ein Screening besonders sinnvoll. Zumindest ein Puls-Screening auf Arrhythmien, was für über 65-Jährige auch als Klasse-I-Empfehlung in den Guidelines genannt ist. Eine vielfach bereits verwendete Möglichkeit sind Devices, wie z. B. Smart-Watches oder eben eine EKG-Untersuchung.

Sehen Sie bei der Umsetzung der Guidelines 2024 Unterschiede zwischen intramuralem und niedergelassenem Bereich?

Auer: Es ist ein bekanntes Phänomen, dass die Durchdringung neuer Informationen zuerst bei Fachärzten an Universitätskliniken oder Spitälern stattfindet und dann zu niedergelassenen Fachärzten und zu Allgemeinmedizinern weitergeht. Das ist bis zu einem gewissen Grad nachvollziehbar, da Fachärzte in Krankenhäusern häufig früher mit neu publizierten Leitlinien in Kontakt kommen und auch deren Umsetzung rascher stattfindet. Deshalb sind Information und das Schließen von Informationslücken so wichtig.  

<sup>Referenz:
1. Van Gelder IC et al. Eur Heart J. 2024;45:3314–3414</sup>