Diabetes mellitus und Vorhofflimmern

Ein 64 Jahre alter Patient wird aufgrund von rezidivierenden Palpitationen und Belastungsintoleranz seit einigen Tagen erstmalig im Salzkammergut Klinikum Vöcklabruck stationär aufgenommen. Dr. Christoph Plank Abteilung für Innere Medizin, Schwerpunkt Kardiologie, Nephrologie und internistische Intensivmedizin, Salzkammergut Klinikum, Vöcklabruck Privat Der Patient weist als Begleiterkrankungen einen Diabetes mellitus Typ II sowie eine diabetische Nephropathie auf. Weiters ist bei dem Patienten eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) mit Zustand nach perkutaner transluminaler Angioplastie (PTA) beidseits bekannt sowie eine koronare Herzerkrankung (KHK). Aufgrund der KHK wurde 2021 bereits die proximale LAD (auch Ramus interventricularis anterior, RIVA) interventionell mittels eines Drug Eluting Stents (DES) saniert. Weiters vorbeschrieben sind eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Linksventrikelfunktion (HFpEF) und eine arterielle Hypertonie. Bei dem Patienten liegt eine Adipositas mit einem Body-Mass-Index von 31 vor. Diagnostik Mittels 12-Kanal-EKG wird die Erstdiagnose eines tachykarden Vorhofflimmerns gestellt. Initial zeigen sich ventrikuläre Frequenzen zwischen 170 und 180 Schlägen pro Minute, die Linksventrikelfunktion zeigt sich zu Beginn im Rahmen der Tachykardie gering eingeschränkt, die Vorhöfe lediglich gering erweitert. Es liegen keine höhergradigen klinischen oder bildgebenden kardialen Dekompensationszeichen vor. Die laborchemische Analyse ergibt einen HbA1c von 8,1 Prozent. Mit einer GFR von 33 ml/min, Kreatinin von 2 mg/dl und einer Albuminurie im Stadium A2 bestätigt sich die chronische Niereninsuffizienz (Stadium G3bA2). Das LDL-Cholesterin liegt bei Aufnahme bei 44 mg/dl und damit im für kardiovaskuläre Hochrisikopatienten empfohlenen Bereich (< 55 mg/dl).1 Vormedikation Aufgrund des Diabetes mellitus und der weiteren Komorbiditäten bestand bei dem Patienten vor Aufnahme folgende Medikation: Empagliflozin 10 mg 1-0-0 Linagliptin 5 mg 1-0-0 Atorvastatin/Ezetimib 20/10 mg 1-0-0 PCSK9-Hemmer (Alirocumab) 150 mg s.c. alle 14 Tage Thrombo-ASS 100 mg 0-1-0 Valsartan/HCT 160/12,5 mg 1-0-0 Spironolacton 50 mg 0-1-0 Von extern vorbeschrieben waren eine Metformin-Unverträglichkeit sowie fragliche „Muskelschmerzen“ unter höher dosierter Atorvastatindosis (40 mg) . Behandlung Der Patient wird initial frequenzreguliert und mit niedermolekularem Heparin antikoaguliert. Da der Zeitpunkt des Beschwerdebeginns nicht eindeutig erhebbar ist, wird der Patient einer transösophagealen Echokardiografie (TEE) zugeführt und anschließend elektrisch kardiovertiert. Die systolische Linksventrikelfunktion zeigt sich danach wieder im normalen Bereich. Eine niedrigdosierte Betablocker-Therapie wird eingeleitet. Hinsichtlich des Vorhofflimmerns wird bei dem Patienten eine dauerhafte Antikoagulation mit Edoxaban begonnen. Die Wahl von Edoxaban fällt auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten. Für den Patienten war es besonders wichtig, eine einmal tägliche Antikoagulation verschrieben zu bekommen, da er nach der zuvor einmal täglichen antithrombotischen Therapie mit Thrombo-ASS keine Änderung auf eine zweimal tägliche Einnahme wünschte. Die Einmaleinnahme wirkt sich insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit Polypharmazie positiv auf die Adhärenz aus.2 Als zusätzlich vorteilhaft ist in diesem Fall die Zulassung von Edoxaban bis zu einer GFR von 15 ml/min zu erachten.3 Die Dosierung wurde aufgrund der Niereninsuffizienz mit einer GFR von < 50 ml/min auf die empfohlene Dosis von 30 mg/Tag festgelegt.3 Der Patient wird weiters nephrologisch vorgestellt. Es wird eine Therapie mit dem nicht-steroidalen Mineralkortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) Finerenon 10 mg initiiert, Spironolacton wird beendet. Zusätzlich wird in Hinblick auf das kardiovaskuläre Risikoprofil des Patienten sowie aufgrund der vorliegenden Adipositas die antidiabetische Therapie angepasst, indem von Linagliptin auf einen subkutan zu verabreichenden GLP-1-Rezeptoragonisten umgestellt wird. Einer zukünftigen potenziellen Insulintherapie stand der Patient ablehnend gegenüber. Weiterer Verlauf Der Patient wird zur Nachsorge an die kardiologische Ambulanz angebunden. Letzte Kontrolluntersuchungen zeigen einen Sinusrhythmus. Nach prinzipieller Zustimmung wird der Patient für eine Pulmonalvenenablation vorgemerkt. Eine Kontrolle in der Diabetesambulanz wird vereinbart. Fazit für die Praxis Diabetes mellitus stellt durch elektrisches und strukturelles Remodelling einen Risikofaktor für Vorhofflimmern und in unseren Breiten die häufigste Ursache für eine chronische Niereninsuffizienz dar.4,5 Jedes zusätzliche Jahr mit Diabetes ist dabei mit einer 3-prozentigen Zunahme des Risikos für Vorhofflimmern assoziiert.6 In Europa wird bis 2050 ein Anstieg der Erwachsenen mit Diabetes mellitus um 10 Prozent von aktuell 65,6 Millionen auf 72,4 Millionen Personen erwartet.7 Damit einhergehend ist auch eine Steigerung der assoziierten Vorhofflimmerinzidenz anzunehmen. Zur Antikoagulation werden auch bei Personen mit Diabetes mellitus NOAKs empfohlen.8 Vor allem bei Polymedikation stellt die Einmaleinnahme einen Vorteil dar, da sie die Therapieadhärenz erhöhen kann.2 Referenzen: 1. Mach F et al. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188 2. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. Clin Ther. 2001;23(8):1296-1310 3. Fachinformation Lixiana® 4. Jansen HJ et al. Heart Rhythm O2. 2020; 1(2):147-159 5. Griffin TP et al. BMJ Open Diabetes Res Care. 2021;9(1):e002125 6. Dublin S et al. J Gen Intern Med. 2010; 25(8):853-8 7. IDF Diabetes Atlas. https://diabetesatlas. org/data-by-location/region/europe/. Abgerufen am 3.9.2025. 8. Van Gelder IC et al. Eur Heart J. 2024; 00:1–101 FKI Lixiana

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