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Hämaturie bezeichnet das Vorhandensein von Blut im Urin. Man unterscheidet Makrohämaturie, welche mit dem blossen Auge sichtbar ist, und Mikrohämaturie, die nur mikroskopisch nachweisbar ist. Zeigt sich der Urin rot, sind zunächst eine differenzierte Anamnese und Diagnostik notwendig, um nachzuweisen, ob es sich um eine „echte“ Hämaturie handelt, da diverse Einflüsse eine rötliche Urinverfärbung verursachen können. Daher sollte eine erste Abklärung stets den Einsatz eines Urinteststreifens (U-Stix) und die Bestätigung durch eine mikroskopische Urinsedimentuntersuchung umfassen, um falsch-positive Ergebnisse zu vermeiden. Die diagnostische Strategie richtet sich massgeblich nach Anamnese, klinischem Bild und dem patient:innenbezogenen Risikoprofil. Eine schmerzhafte Hämaturie spricht häufig für eine entzündliche Genese oder Steinleiden, während schmerzlose Hämaturien und insbesondere die Makrohämaturie bis zum Beweis des Gegenteils als potenzieller Hinweis auf eine maligne Erkrankung zu werten sind. Bei Tumorverdacht gelten für den unteren Harntrakt die Zystoskopie und die Zytologie als Goldstandard, für den oberen Harntrakt die kontrastmittelgestützte CT-Urografie, Letztere insbesondere bei PatientInnen über 50 Jahren mit hohem Risikoprofil. Zeigen sich diese Untersuchungen alle unauffällig, kann die weitere Betreuung in der Regel in der hausärztlichen Sprechstunde erfolgen. Ein generelles Screening der Allgemeinbevölkerung auf Hämaturie wird nicht empfohlen, da die derzeitige Evidenz keine ausreichende Sensitivität für die Früherkennung urogenitaler Malignome belegt.
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Hintergrund
Verfärbt sich der Urin rot, so sprechen wir zunächst einmal von Hämaturie nach den altgriechischen Begriffen „häma“ (Blut) und „ouros“ (Urin). Abhängig davon, ob diese bereits mit dem blossen Auge sichtbar ist, bezeichnet man sie als Makrohämaturie oder als Mikrohämaturie, wenn diese nur unter dem Mikroskop nachweisbar ist.
Ein erheblicher Anteil der Bevölkerung weisst eine Mikrohämaturie auf, wobei diese häufig ein Zufallsbefund in der hausärztlichen Versorgung ist. Die Prävalenz der persistenten isolierten nicht sichtbaren Hämaturie reicht weltweit von 2–31,1 % [1]. Bei den meisten PatientInnen gibt es jedoch keinen Grund zur Sorge, da die Gründe für eine Mikrohämaturie vielseitig und meist benigner Natur sind [2‐4].
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Hämaturie ist jedoch für uns Mediziner immer auch eine „red flag“, denn bis zum Beweis des Gegenteils kann eine Hämaturie auch auf ein Malignom oder weitere relevante Pathologien des Urogenitaltrakts hinweisen. Bei PatientInnen mit Mikrohämaturie zeigt sich in etwa 12–20 % eine Pathologie im Harntrakt, wobei die Mehrheit dieser Befunde nichtmaligner Natur ist (z. B. Urolithiasis, benigne Prostatahyperplasie, glomeruläre Erkrankungen, [5‐8]). So zeigte beispielsweise eine Screeningstudie, die auf gesunde Männer im Alter von über 50–60 Jahren beschränkt war, dass bei 8–9 % der Patienten mit intermittierender, asymptomatischer Hämaturie eine bösartige Erkrankung der Harnwege vorlag [9]. Bei Frauen lag die Rate hämaturieassoziierter Neoplasien deutlich niedriger [10]. Der Anteil der PatientInnen mit Mikrohämaturie, bei denen ein Malignom diagnostiziert wird, liegt laut aktueller Literatur und den Empfehlungen der American Urological Association (AUA) sowie des American College of Radiology bei 2,6–5 % [7, 8]. Die häufigsten Malignome sind Blasenkarzinome, gefolgt von Nierenzellkarzinomen und seltener Tumoren des oberen Harntrakts.
Diverse Gesellschaften, hierunter die amerikanische, die britische und die kanadische Gesellschaft für Urologie, sowie seit 2013 auch die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) erstellten Leitlinien zur Thematik der Hämaturie [1, 8, 11]. Die verfügbaren Leitlinien geben jedoch sehr unterschiedliche Handlungsempfehlungen mit einer grossen Varianz der diagnostischen Algorithmen, was möglicherweise zu keiner zielgerichteten Abklärung führt oder eine Überdiagnostik zu Folge haben kann.
Zudem steckt hinter dem Befund „roter Urin“ auch nicht immer gleich eine Hämaturie, und eine differenzierte Abklärung ist notwendig, um potenziell harmlose von möglicherweise gefährlichen Befunden zu unterscheiden. Daher ist ein gewisses Grundlagenwissen zur Thematik von enormer Bedeutung.
Ist „roter Urin“ gleich Blut im Urin?
Rot gefärbter Urin muss nicht unbedingt auf eine Blutungsquelle im Urogenitaltrakt hinweisen und damit eine nephrologische oder urologische Ursache haben. Tatsächliche Blutbeimengungen im Urin können aus benachbarten Organsystemen stammen, wie beispielsweise während der Menstruation oder nach sexueller Aktivität auftreten oder rektale Blutungen als Ursache haben. So tritt Mikrohämaturie bei PatientInnen mit akuter Appendizitis in etwa 20–30 % der Fälle auf, wobei die Häufigkeit je nach Lage des Appendix variiert und insbesondere bei parailealen und retrozäkalen Lokalisationen erhöht ist [12, 13]. Zudem kann sie durch abdominale Traumata oder starke körperliche Anstrengung hervorgerufen werden.
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Eine rötliche Verfärbung des Urins muss jedoch auch nicht bedeuten, dass hierfür Blut ursächlich sein muss. So ist stark konzentrierter Urin, wie man ihn häufig bei älteren, exsikkierten PatientInnen sieht, z. T. auch stark braun verfärbt, kann als Makrohämaturie fehlinterpretiert und mit einer einfachen Steigerung der Flüssigkeitszufuhr aufklaren. Des Weiteren können Lebensmittel den Urin rötlich verfärben. Allen voran das Betanin der Rote Bete. Auch Medikamente (z. B. Rifampicin [orange/rot], Chloroquin [rot/braun]) oder in der Diagnostik genutzte Kontrastmittel (selten Jod oder Additive des Gadoliniums i.v.) können zu rötlichem Urin führen.
Diese möglichen alternativen Ursachen unterstreichen, wie wichtig eine gute Anamnese als Grundlage der Abklärung ist. Als einfache und kostengünstige diagnostische Massnahme kann ein U‑Stix eingesetzt werden, um zu unterscheiden, ob es sich um Blut oder „andere Farbstoffe“ handelt. Jedoch bergen auch diese ein Risiko, falsch-positiv zu sein. Der sog. Bluttest auf Urinstreifen basiert auf einer peroxidaseähnlichen Aktivität von Hämoglobin (aus Erythrozyten) und Myoglobin (aus Muskelzellen). Diese Substanzen katalysieren eine Farbreaktion auf dem Testfeld. Der Schnelltest kann somit auch positiv sein durch eine Myoglobinurie (Muskelzerfall durch beispielsweise Rhabdomyolyse, Trauma, extreme körperliche Belastung), Hämolyse (beispielsweise hämolytische Anämie, Transfusionsreaktion), oxidierende Substanzen (beispielsweise Desinfektionsmittel) und stark konzentrierten oder deutlich alkalischen Urin. Vorsicht ist wiederum bei der Einnahme von Vitamin C (Ascorbinsäure) geboten, welche zu falsch-negativen Ergebnissen führen kann. Um diese potenziell gefährliche Fehlmessung zu verhindern, sollten Urinuntersuchungen, welche sich ausschliesslich auf Teststreifen stützen, eine Überprüfung des Vitamin-C-Gehalts im Urin beinhalten oder einen Teststreifen verwenden, der nicht durch Vitamin C beeinträchtigt wird.
Es bedarf also teilweise weiterer diagnostischer Mittel, um eine Antwort auf die Frage „Ist ‚roter Urin‘ gleich Blut im Urin?“ zu finden.
Rot sehen – Von Mikro- zu Makrohämaturie
Fällt bereit mit blossem Auge die Rotfärbung des Urins auf, kann es sich um eine Makrohämaturie handeln. Bereits ab 1 ml Blut pro Liter Urin kann die Hämaturie sichtbar werden. Die Intensität korreliert hierbei oft mit dem Ausmass der Blutbeimengung. Eine arterielle Blutung erscheint oft hellrot bis „Ketchup“-farben, währenddessen venöse Blutungen eher dunkel- bzw. bordeauxrot sind. Ältere Blutbeimengungen präsentieren sich zumeist dunkelbraun bis schwarz, teilweise mit Beimengungen von Koageln. Auch der Zeitpunkt des Auftretens kann Hinweise auf die Ätiologie geben. So spricht eine Hämaturie bei Miktionsbeginn, welche anschliessend aufklart, eher für eine urethrale Läsion, während eine terminale Makrohämaturie häufig bei der Zystitis beobachtet werden kann. Eine totale Makrohämaturie (während der gesamten Miktion) kann z. B. bei Blasentumoren vorliegen.
Von einer Mikrohämaturie spricht man, wenn die mikroskopische Beimengung von Blut über dem physiologischen Schwellenwert von ≥ 3 Erythrozyten pro Gesichtsfeld („high-power field“) liegt [8]. In der Praxis eignen sich U‑Stix als schnelle und kostengünstige primäre Diagnostik. Nachteilig ist jedoch, neben potenziell falsch-positiven Befunden, dass er lediglich semiquantitative Ergebnisse liefern kann. Daher sollte bei positivem Befund immer eine Sedimentuntersuchung von Mittelstrahlurin erfolgen, bevor weitere richtungsweisende Untersuchungen initiiert werden. Um die Gefahr der Verunreinigung aus dem Genitaltrakt möglichst gering zu halten, sollte die Uringewinnung bei Frauen am besten über einen Einmalkatheter erfolgen und bei Männern mit retrahierter Vorhaut.
Rotes Signal mit oder ohne Sirene – Schmerz als diagnostisches Werkzeug
Hat sich im Rahmen des U‑Stix eine Hämaturie bestätigt, umfasst die initiale Abklärung zunächst eine gezielte Anamnese, beispielsweise hinsichtlich der Begleitsymptome. So werden häufig schmerzhafte und nicht schmerzhafte Hämaturie unterschieden. Berichtet der/die PatientIn über dysurische Beschwerden, Schmerzen beim Wasserlösen, erhöhte Miktionsfrequenz oder verstärkten Harndrang und lassen sich Leukozyten im Urin nachweisen, ist die Verdachtsdiagnose eines Harnwegsinfekts (beispielsweise hämorrhagische Zystitis) zu stellen. Eine Urinkultur kann zur weiteren Diagnostik und Therapie hilfreich sein, auch wenn sie bei lokalisierten Harnwegsinfekten und typischen Symptomen nicht zwingend notwendig ist [18].
Berichtet der/die PatientIn über Flankenschmerzen, ist eine häufige Differenzialdiagnose die Nephrolithiasis. An dieser Stelle sollte eine Sonografie oder eine native CT-grafische Bildgebung initiiert werden. Die PatientInnen benötigen dann eine analgetische Therapie und je nach Ansprechen und Steingrösse evtl. eine operative Versorgung mittels Harnleiterschienung oder perkutaner Nephrostomie und eine Steinsanierung. Mikrohämaturie nach dem Abgang eines Harnsteins persistiert typischerweise für einige Tage bis maximal wenige Wochen ([19]; s. Tab. 1).
Tab. 1
Beispielhafte Differenzialdiagnosen von „rotem Urin“
Form folgt Funktion: Erythrozytenmorphologie als Wegweiser zur Ursache
Handelt es sich um eine schmerzlose Hämaturie, kann zunächst weiter zwischen einer glomerulären und einer nichtglomerulären Hämaturie unterschieden werden. Eine Untersuchung der Erythrozytenmorphologie im Rahmen der Mikroskopie kann dysmorphe Erythrozyten (oder Akanthozyten, sog. Micky-Maus-Zellen) nachweisen. Bei Glomerulonephritiden oder anderen Erkrankungen der glomerulären Basalmembran wird die Filtrationsbarriere durchlässig für Erythrozyten. Die dysmorphe Form entsteht, wenn Erythrozyten auf dem Weg durch die Glomeruli und die anschliessenden tubulären Strukturen beschädigt oder verformt werden (s. Tab. 2). Die Sensitivität der Erythrozytenmorphologie zur Erkennung einer glomerulären Hämaturie liegt je nach Schwellenwert und Methode zwischen 20 und 77 %. Die Spezifität ist deutlich höher und kann bis zu 100 % erreichen [20, 21]. Die Methode eignet sich daher v. a. zum Ausschluss einer glomerulären Ursache bei negativem Befund. Zeigt sich jedoch eine solche glomeruläre Hämaturie, sollte in der körperlichen Untersuchung ein besonderes Augenmerk auf den Blutdruck und neu aufgetreten Ödeme gelegt werden. Auch auf Hinweise für eine mögliche Autoimmunerkrankung und einen eventuellen Kreatininanstieg sollte geachtet werden. Im Fall einer glomerulären Hämaturie erfolgt die Zuweisung zum Nephrologen, welcher ggf. zur weiterführenden Diagnostik eine Nierenbiopsie durchführt (s. Tab. 1).
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Wann ein Tumorverdacht besteht
Im Falle einer nichtglomerulären Hämaturie haben die Erythrozyten ihren Ursprung in der Regel im Harntrakt selbst und sind, wenn nicht schmerzhaft, bis zum Beweis des Gegenteils durch einen Tumor verursacht. Hier sollte in der Anamnese besondere Aufmerksamkeit auf potenzielle Risikofaktoren (s. Tab. 3) für das Vorliegen eines Malignoms gerichtet werden. Es folgen eine körperliche Untersuchung (z. B. palpable abdominale Masse), labordiagnostische Tests und, falls vorhanden, Sonografie der Bauch- und Beckenorgane. Bei PatientInnen mit Mikrohämaturie und Risikofaktoren sowie jeder Makrohämaturie sollte primär eine urologische Abklärung erfolgen [1, 8, 14, 20]. Das zeigt bsp. der Aspekt, dass Frauen zwar seltener an Urothelkarzinom erkranken, jedoch bei Diagnosestellung häufiger ein fortgeschrittenes Stadium vorliegt [14]. Insbesondere bei Patientinnen wird eine Makrohämaturie überproportional häufig als unkomplizierte Zystitis interpretiert, wodurch eine zeitgerechte urologische Abklärung unterbleibt. Die Berücksichtigung dieser strukturellen Verzerrung und die Implementierung einer niederschwelligen interdisziplinären Zusammenarbeit sind daher von zentraler Bedeutung, um eine geschlechtergerechte Versorgung und eine frühzeitige Tumorerkennung sicherzustellen, damit die therapeutischen Optionen und die Prognose nicht negativ beeinflusst werden.
Zur urologischen Standarduntersuchung gehören der Ultraschall, eine Zystoskopie als Goldstandard für den unteren Harntrakt sowie ein CT des Abdomens mit Kontrastmittel und urografischer Phase zur Abklärung des oberen Harntrakts (oder optional einer MR-Urografie zur Vermeidung einer Strahlenexposition). Ob auch eine Mikrohämaturie der Abklärung des oberen Harntraktes bedarf, ist in der Literatur umstritten. So legen die Ergebnisse eines systematischen Reviews und einer Metaanalyse zum Einsatz von Zystoskopie und CT-Urografie nahe, dass angesichts des geringen diagnostischen Nutzens der CT-Urografie sowie der damit verbundenen Risiken und Kosten eine Einschränkung ihrer Anwendung auf RisikopatientInnen über 50 Jahren gerechtfertigt ist [23]. Auch eine zytologische Untersuchung kann als Standarddiagnostik des unteren Harntraktes angesehen werden und sollte frühzeitig in der Abklärung von PatientInnen mit Makrohämaturie eingesetzt werden [22]. Die Sensitivität ist stark abhängig von der Dignität eines potenziellen Urothelkarzinoms und liegt zwischen 16 % (niedriggradige [„low grade“] Tumoren) und 84 % (hochgradige [„high grade“] Tumoren).
Spezielle Urintests zur Diagnostik einer möglichen Neoplasie (z. B. UroVysion® FISH von Abbott Molecular) sollten aufgrund der heterogenen Datenlage und der zumeist unzureichenden Sensitivität und Spezifität nicht routinemässig erfolgen [14].
Wenn sich die Hämaturie nicht bestätigt
Bei einem ersten negativen U‑Stix sollten gemäss der US-amerikanischen Leitlinien 2 [8] und gemäss der kanadischen Leitlinien [22] 1 weitere Urinuntersuchung durchgeführt werden. Sind diese alle negativ, können weitere Untersuchungen eingestellt werden [8]. Zeigt sich einer der Befunde positiv, sollte, abhängig vom Risikoprofil („shared decision making“ unter Evaluation der Risikofaktoren (s. Tab. 3), die direkte Überweisung zum Fachspezialisten (Urologe/Nephrologe) oder ein modifiziertes Follow-up mit regelmässiger Anamnese und klinischer Untersuchung erfolgen (s. Abb. 1).
Tab. 2
Prävalenz der makroskopischen Hämaturie und deren Verteilung auf die wichtigsten Entitäten, basierend auf Daten aus Biopsieregistern und Übersichtsarbeiten
Alter (≥ 60 Jahre bei Frauen und ≥ 40 Jahre bei Männern)
Frühere oder aktuelle Raucheranamnese, wobei das Risiko mit dem Ausmass der Exposition korreliert
Berufliche Exposition gegenüber Chemikalien oder Farbstoffen (Benzole oder aromatische Amine)
Persistierende Mikrohämaturie
Vorgeschichte von irritativen Miktionsbeschwerden
Vorgeschichte chronischer Harnwegsinfektionen
Vorgeschichte einer Bestrahlung des Beckens
Katheterdauerversorgung
Lynch-Syndrom
Bilharziosegebiet
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Mehrere Studien zeigten, dass auch im Langzeitverlauf nur in sehr seltenen Fällen ein Tumor des Urogenitaltrakts vorliegt [15‐17]. Daher empfiehlt die amerikanische Leitlinie, dass die weiteren Folgeuntersuchungen, welche Urinsediment, Urinzytologien und Blutdruckmessungen nach 6, 12, 24 und 36 Monaten inkludieren, im Rahmen der hausärztlichen Sprechstunde erfolgen sollten [8]. Kommt es im Verlauf zu einer Makrohämaturie oder irritativen Miktionsbeschwerden, ohne dass es Hinweise auf einen Harnwegsinfekt gibt, sollte die urologische Reevaluation erfolgen [8]. Dies gilt insbesondere dann, wenn der/die PatientIn ein erhöhtes Malignitätsrisiko aufweist (s. Tab. 3).
Ein flächendeckendes Hämaturiescreening wird nicht empfohlen, da keine ausreichende Evidenz vorliegt, dass Hämaturie ein sensitiver Marker zur Früherkennung von urogenitalen Tumoren ist [1, 14].
Anamnese und Urinschnelltests helfen, zu differenzieren, ob es sich bei der Verfärbung um Blut handelt.
Eine genaue Handlungsempfehlung für die Abklärung der Hämaturie liegt nicht vor.
Liegt eine im Urinsediment bestätigte Mikrohämaturie vor, sollte diese auch bei asymptomatischen und jungen PatientInnen weiter abgeklärt werden.
Zu unterscheiden, ob eine Hämaturie schmerzhaft oder schmerzlos und ob die schmerzlose Hämaturie glomerulär oder nichtglomerulär ist, hilft in der diagnostischen Abklärung.
Jede Makrohämaturie bedarf einer weiterführenden urologischen Abklärung.
Es allgemeines Hämaturiescreening der Bevölkerung zur Krebsfrüherkennung ist nicht empfohlen
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
L. Hühnlein, H.H. Seifert und K. Bausch geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V: Nicht sichtbare Hämaturie (NSH). AWMF online, AWMF-Register-Nr. 053-028 (2020)
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