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05.08.2020 | Urologie | Originalien Open Access

Die Harnröhrenstriktur des Mannes

Teil 1: Ätiologie, Diagnostik und minimal-invasive Therapie

Zeitschrift:
Urologie in der Praxis
Autoren:
Dr. med. Florian Schmid, Dr. med. Michaela Mack, Prof. Dr. med. Tullio Sulser
Wichtige Hinweise

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

Einleitung

Die Urethrastriktur des Mannes stellt eine Herausforderung im Alltag des Urologen dar und geht mit einer veritablen Einschränkung der Lebensqualität betroffener Patienten einher [ 46]. Harnröhrenstrikturen verursachen durch eine funktionelle Obstruktion eine kontinuierliche Schädigung des gesamten Harntrakts, und die Erkrankung kann bei chronischem Verlauf bis zur Einschränkung der Nierenfunktion fortschreiten [ 48]. Die Entität wird oftmals stiefmütterlich behandelt – der Fakt, dass es von der europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) keine Guidelines zu dieser Thematik gibt, verleiht diesem Umstand Gewicht. Zuletzt wurden internationale Richtlinien vom amerikanischen Pendant – der American Urology Association (AUA) – im Jahr 2017 publiziert [ 47]. Die Prävalenz in der Gesamtbevölkerung liegt bei knapp 1 %, wobei circa die Hälfte aller Fälle entweder einen iatrogenen oder idiopathischen Ursprung haben [ 24]. Die Inzidenz der Harnröhrenstrikturen nimmt mit zunehmendem Alter exponentiell zu und beginnt bei Patienten mit über 65 Jahren deutlich anzusteigen auf über 100 Fälle pro 100.000 Einwohner [ 33]. Anatomisch wird die Harnröhre in einen anterioren und posterioren Anteil eingeteilt [ 24]. Die prostatische und membranöse Harnröhre zählen zum posterioren Abschnitt. Engstellen der bulbären, penilen und glandulären Harnröhre sowie des Meatus urethrae externus werden als anteriore Harnröhrenstrikturen bezeichnet und sind weitaus häufiger. Nach entsprechender Diagnostik lässt sich die Einteilung in kurzstreckige (≤1 cm) oder langstreckige (>1 cm) Strikturen vornehmen. Die bulbäre Harnröhre ist unter den anterioren Harnröhrenstrikturen am häufigsten betroffen (ca. 50 % aller Fälle) und hat prinzipiell die günstigste Prognose vorzuweisen ([ 13]; Abb.  1). Der Grund hierfür liegt in der guten Durchblutung des Gewebes durch das kräftig ausgebildete und umliegende Corpus spongiosum [ 35].
Das potenzielle therapeutische Spektrum in der Behandlung einer Urethrastriktur ist, ungeachtet der Lokalisation, breit: Bougierung, Dilatation, innere Urethrotomie (Harnröhrenschlitzung) oder eine offene Rekonstruktion stehen zur Auswahl [ 1]. Insbesondere Patienten mit einem Strikturrezidiv sind jedoch schwierig zu behandeln. Die richtige therapeutische Massnahme muss stets individuell und in Absprache mit dem Patienten getroffen werden. Eine vorangehende, detaillierte Diagnostik ist aber entscheidend, um den richtigen Therapiepfad einzuschlagen. Auch in der Diagnostik steht uns ein mannigfaltiges Angebot an Untersuchungen zur Verfügung: Vom Uroflow und der sonographischen Restharnmessung über die retrograde Urethrographie, die Miktionzysturethrographie und die Zystoskopie bis hin zur eher selten indizierten Urodynamik. Besonders hohe Anforderungen sind an die Behandlung von Urethrastrikturen zu stellen, welche durch innate Anomalien bedingt sind. So ist z. B. die Behebung einer Engstelle nach operativer Korrektur einer Hypospadie von ausgeprägter Komplexität begleitet [ 31]. Die Harnröhrenstriktur bei der Frau ist äusserst selten und wird im Rahmen dieses Reviews keine Thematisierung erfahren.
In diesem ersten Teil thematisieren wir die Ätiologie und Pathophysiologie, Symptomatik, Diagnostik und die minimal-invasive Therapie bei den unterschiedlichen Formen von Harnröhrenstrikturen. Im einem späteren, zweiten Teil fokussieren wir uns auf die offene, operative Rekonstruktion der Harnröhre.

Ätiologie und Pathophysiologie

Die Entstehung einer Urethrastriktur ist in den meisten Fällen entweder idiopathisch oder iatrogen [ 28]. Iatrogene Ursachen sind häufig nach Interventionen oder Manipulationen an der Harnröhre zu finden (z. B. nach traumatischer Dauerkathetereinlage, Zystoskopie, transurethraler Resektion, operativer Hypospadiekorrektur oder radikaler Prostatektomie). Nach transurethralen Eingriffen (z. B. TUR-Blase oder TUR-Prostata) ist die Harnröhrenstriktur eine der häufigsten Spätkomplikationen. Weitere Gründe können Beckentraumata mit Begleitverletzung der Urethra [ 16] oder infektiöse Urethritiden sein [ 33]. Die Sequelae Letzterer sind in der westlichen Welt, aufgrund rechtzeitiger Diagnose und adäquater antibiotischer Therapie, mittlerweile selten geworden. Sie können theoretisch jedoch zu einer Inflammation der Harnröhre führen und nach Abheilung eine Striktur hinterlassen [ 17].
Histologisch findet sich ein narbiger Umbau des subepithelialen Gewebes (urethranah) bis hin zum Corpus spongiosum vor, wobei es konsekutiv zu einer Verengung des Lumens kommt [ 35]. Die pathophysiologische Abfolge kann in folgende Schritte unterteilt werden: Ein schädlicher Stimulus (mechanisch, chemisch oder infektiös) geht einer Plattenepithelmetaplasie voraus, wobei dadurch Fissuren im Epithelium entstehen. Es kommt dann zu einer Extravasation von initial Entzündungszellen und anschliessend Fibroblasten aus der Blutbahn mit konsekutiver Fibrose des subepithelialen Gewebes. Die dabei entstehenden Inseln an fibrotischen Plaques können sich im weiteren Verlauf verbinden und sich bis ins Corpus spongiosum ausbreiten. Wenn es dabei zu einer zirkumferenten Vereinigung kommt, entsteht schliesslich eine Striktur [ 35].
Eine eigene pathophysiologische Entität ist die relativ seltene Erkrankung des Lichen sclerosus et atrophicans. Sie kann sich von der Glans penis mit Betreff des Meatus urethrae externus nach proximal in die penile Harnröhre ausbreiten ([ 25]; Abb.  2). Diese Erkrankung wird als chronisch-rezidivierende und entzündliche Dermatose verstanden, welche sich oftmals durch mechanische Reizung, im Sinne einer Manipulation (z. B. durch Zystoskopie oder Harnröhrenbougierung), verstärkt – auch ein isolierter bulbärer Befall ist hierbei in seltenen Fällen möglich [ 26].

Symptomatik

Obstruktive und irritative Miktionsbeschwerden wie ein abgeschwächter Harnstrahl, verlängerte Miktionszeit, Nachträufeln, Restharngefühl und erhöhte Miktionsfrequenz (Pollakisurie) sind nicht selten auch mit verstärktem Harndrang oder Dysurie assoziiert. Die klinische Präsentation bei Erstmanifestation ist auch bereits mit Harnverhalt oder gar chronischer Retentionsblase mit oder ohne Schädigung des oberen Harntrakts, Makrohämaturie oder rezidivierenden Harnweginfektionen möglich. Beim Vorliegen einer distalen Harnröhrenstriktur berichten Patienten mitunter von einer teils ausgeprägten Palmurie (divergierender Harnstrahl), welche einen störenden Einfluss auf die Harnblasenentleerung im öffentlichen oder heimischen Umfeld haben kann.

Diagnostik

Zur Diagnostik zählt nach erfolgter Anamnese als Erstes die körperliche Untersuchung. Obwohl ein Grossteil der Urethra der klinischen Untersuchung nicht zugänglich ist, kann man mit der Inspektion von Meatus, Glans und Praeputium das Vorliegen einer Meatusstenose oder eines Lichen sclerosus ausschliessen [ 14]. Mit der Ultraschalluntersuchung verifizieren wir den vorliegenden Restharn in der Blase post mictionem, können die Harnblasenwanddicke abschätzen und eine Aussage über den oberen Harntrakt (Nieren und proximaler Harnleiter) treffen. Der vorangehende Uroflow lässt als einfache und kostengünstige Untersuchung den Verlauf der Harnblasenentleerung objektivieren [ 8]. Dafür wird mittels Miktionsmenge (ml) über die Zeit (s) eine Kurve abgeleitet, wobei eine Striktur sich durch eine plateauförmig abgeflachte und verlängerte Miktionskurve auszeichnet (Abb.  3). Diese Methode eignet sich einerseits zur objektiven Unterscheidung von einer normalen Miktion und wird andererseits häufig auch nach der Behandlung zur Kontrolle des Therapieerfolgs oder der frühzeitigen Erkennung eines Rezidivs verwendet [ 43]. Aus neurourologischer Sicht kann jedoch eine, entweder durch gutartige Prostatahyperplasie oder Urethrastriktur bedingte, infravesikale Obstruktion nicht durch einen Uroflow, sondern lediglich mittels Urodynamik diagnostiziert werden. Zudem ist auch eine Aussage über die Länge der Striktur anhand des Uroflows nicht möglich. Der Goldstandard für die Diagnostik der Harnröhrenstriktur ist die retrograde Urethrographie [ 32]. Die Lage und Länge der Striktur lässt sich damit gut darstellen und anatomisch lokalisieren. Obwohl die Untersuchung in der Literatur mit einer hohen Sensitivität (75–100 %) und Spezifität (72–92 %) angegeben wird [ 29], ist sie stark untersucherabhängig, und die Interpretation der Befunde kann sich vom intraoperativen Befund teilweise erheblich unterscheiden [ 2]. Daher muss auf eine möglichst orthograde Röntgeneinstrahlung und ein geradlinig ausgerichtetes Glied geachtet werden. Um die proximale (posteriore) Harnröhre ebenfalls gut mitbeurteilen zu können, kann zusätzlich eine antegrade Urethrographie resp. eine Miktionszysturethrographie (MCUG) durchgeführt werden. Hier können der Blasenhals (z. B. mit Frage nach Sklerosierung) und die Eröffnung der prostatischen Harnröhre während der Miktion eingesehen und beurteilt werden [ 35]. Falls die Einmalkatheterisierung zur retrograden Füllung der Harnblase mit Kontrastmittel aufgrund der ausgeprägten oder absoluten Urethrastriktur nicht gelingt und/oder gleichzeitig sogar ein Harnverhalt vorliegt, muss eine Dauerkathetereinlage via suprapubische Zystostomie veranlasst werden. Die Urethrozystoskopie komplettiert die standardmässige Diagnostik bei Patienten mit Harnröhrenstriktur. Sie wird oftmals bei unklarer Bildgebung als Ergänzung eingesetzt und hat die Einschränkung, dass hinter einer nichtpassierbaren Striktur liegende Veränderungen nicht eingesehen werden können. So können die genaue Länge der Striktur oder weitere, dahinterliegende Engstellen nicht oder nur limitiert beurteilt werden. Im Falle einer bereits angelegten, suprapubischen Zystostomie kann die Urethrozystoskopie von „antegrad“ komplettiert werden [ 18]. Die Zystoskopie kann, sofern präoperativ die Striktur überhaupt passierbar ist, einem Operateur zur Vorbereitung und Planung des transurethralen oder offenen operativen Eingriffs ergänzende Einblicke liefern [ 19]. Andernfalls muss die Beurteilung der gesamten Harnröhre und das Einsehen der Harnblase intraoperativ nachgeholt werden. Dabei achtet man sich auf das Vorhandensein von Harnblasendivertikel als Hinweise für eine beginnende Dekompensation oder ein simultanes Vorliegen einer (z. B. malignen) Blasenpathologie. Der Stellenwert der Urodynamik vor operativer Korrektur wird kontrovers diskutiert und selten eingesetzt. Trotzdem sollte eine begleitende Harnblasenfunktionsstörung (z. B. Entleerungsstörung aufgrund atoner oder hypoaktiver Harnblase) bei leisestem Verdacht vor operativer Sanierung mitunter abgeklärt werden.

Minimal-invasive Therapie

Die Möglichkeiten der operativen Therapie sind in entweder offene oder endourologische Verfahren einzuteilen. Bei den endourologischen Interventionen stehen uns entweder die Harnröhrenbougierung oder die transurethrale Urethrotomia interna nach Sachse zu Verfügung. Die Möglichkeiten zur offenen Rekonstruktion einer Harnröhrenstriktur mittels unterschiedlicher und operativ teils anspruchsvollen Plastiken (End-zu-End, Flap-Technik oder Transplantation von autologem Gewebe) ist vielseitig und wird im Rahmen des nächsten Artikels im Detail ausgeleuchtet werden. Das Vorliegen einer distalen Harnröhrenstrikur (z. B. Meatusstenose) und die verschiedenen Formen der Meatotomie sind ebenfalls zu berücksichtigen.

Bougierung und Dilatation

Kurze und passierbare Strikturen können probatorisch mittels Bougierungen behandelt werden. Für die Dilatation werden Einmalkatheter oder dafür spezifisch geeignete Bougierstifte verwendet, wobei mit einem tiefen Durchmesser (Charrière 10) begonnen und anschliessend sukzessive bis zum einem höhergradigen (Charrière 22 oder 24) gesteigert wird. Das Gewebe wird durch die Dehnung nur minimal traumatisiert, und der unmittelbare Effekt ist für den Patienten ausgezeichnet (Abb.  3). Die Vorteile einer ambulanten, gut erträglichen Behandlung ohne Notwendigkeit einer Narkose mit kaum vergesellschafteten Schmerzen liegen auf der Hand. Leider liegt jedoch die Rezidivrate innerhalb von 2 Jahren postoperativ mit bis zu 85 % aller behandelten Fälle äusserst hoch [ 44]. Natürlich können die Dilatationen wiederholt und in regelmässigen Zeitintervallen durchgeführt werden – es zeigt sich bei diesen Patienten jedoch, auch im Falle des Erlernens eines Selbstkatheterismus mit weichen Bougier-Instrumenten, eine deutlich eingeschränkte Lebensqualität [ 27]. Nach anfänglichem Enthusiasmus wurde von der Einlage permanenter Platzhalter im Sinne von intraurethralen Stents (z. B. UroLume®, American Medical Systems Inc., MN, USA oder Memokath®, Pnn Medical A/S, Kvistgaard, Denmark) zunehmend abgesehen. Die Langzeitresultate sind, nicht zuletzt wegen teils ausgeprägten Fremdkörperreaktionen, äusserst schlecht und die Komplikationsraten mit schlussendlicher Notwendigkeit von komplexen Salvage-Operationen hoch [ 20].

Urethrotomie

Die innere Sichturethrotomie nach Sachse ist eine valable Alternative zur Bougierung und kann mittels relativ simplem, transurethralem Eingriff in einem ambulanten oder kurzstationären Aufenthalt vorgenommen werden. Hierbei wird eine Inzision bei 12 Uhr durchgeführt und anschliessend zur Abheilung ein Platzhalter (transurethraler Dauerkatheter) für einige Tage eingelegt (je nach Präferenz des Operateurs und Länge der Striktur zwischen 2–7 Tagen; Abb.  4). Insbesondere im Bereich der membranösen Harnröhre muss die Operation jedoch mit grösster Vorsicht ausgeführt werden, damit der darunterliegende Schliessmuskel (Sphincter urethrae externus) unter keinen Umständen verletzt wird. Bei Ausbleiben eines Therapieerfolgs mit frühzeitigem Rezidiv, wobei auch bei diesem Verfahren mit einer Misserfolgsrate in 40–85 % der Behandlungen innerhalb von bis zu 4 Jahren zu rechnen ist, sollte konsekutiv eine offene Rekonstruktion favorisiert werden [ 37]. Die besten Resultate sind nach erstmaliger Urethrotomie bei primären, kurzstreckigen Strikturen (< 1 cm) im bulbären Bereich der Harnröhre zu erwarten mit einer Rezidivrate von „lediglich“ ca. 30 % [ 30]. Die anhaltenden Erfolgschancen bei repetitiven Sichturethrotomien sind deutlich geringer mit bei einem zweiten Versuch lediglich 4 % und einem dritten Versuch gegen 0 % [ 37]. In erfahrenen Händen spielt es keine Rolle, ob zuerst der therapeutische Versuch einer Sachse-Urethrotomie oder gleich der einer primären, offenen Harnröhrenrekonstruktion gewählt wird [ 3]. Je nach Literatur und Zentrum wird nach mehrmaligen Harnröhrenschlitzungen aber von einer höheren Misserfolgsquote nach sekundärer Harnröhrenplastik berichtet [ 45]. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass gemäss den international publizierten Daten eine Harnröhrenschlitzung nach Sachse nur bei Patienten mit bulbären und kurzstreckigen Strikturen zu empfehlen ist – denn lediglich da besteht die Aussicht auf einen anhaltenden Erfolg mit minimalem Aufwand.

Meatotomie

Ganz distale Harnröhrenstrikturen umfassen Meatusstenosen, Engstellen der Fossa navicularis und glanduläre Harnröhrenstrikturen. Mit bis zu einem Fünftel der Fälle repräsentieren diese Strikturen einen relevanten Anteil der anterioren Harnröhrenstrikturen. Sie sind einer operativen Versorgung generell gut zugänglich. Eine Meatusstenose kann entweder mittels offener Meatusplastik oder aber durch eine einfache, erweiterte oder plastische Meatotomie versorgt werden. Bei längerstreckigen Strikturen mit Beteiligung der penilen Harnröhre oder vorangehenden Hypospadieoperationen stellt die offene Rekonstruktion oftmals die einzige zielführende Therapieform dar, wobei der operative Eingriff weitaus komplexer wird [ 10]. Bei kurzstreckigen Meatusstrikturen werden, analog zur Urethrotomia interna nach Sachse, eine Schlitzung mit einem Messer bei 12 oder 6 Uhr vorgenommen. Der Unterschied beruht darin, dass diese Therapieform „blind“ durchgeführt wird. Das Verfahren wird nach Otis benannt, wobei hierfür zuerst das Urethrotom eingeführt und auf den gewünschten Durchmesser dilatiert wird. Anschliessend wird durch das Urethrotom eine Klinge gezogen und somit die Harnröhre dorsal oder ventral länglich eingeschnitten [ 21]. Um ein erneutes Verkleben der Schnittflächen zu verhindern, kann die Inzision zusätzlich mit resorbierbarem Faden (z. B. Vicryl rapid) quer zur Inzisionrichtung vernäht werden (Abb.  2). Die Nachsorge ist simpel: Die postoperative Katheterverweildauer von 2–7 Tagen kann grosso modo mit der Sachse-Urethrotomie verglichen werden, wobei bei vorliegendem Lichen sclerosus je nach Präferenz zur lokalen Nachbehandlung zusätzlich noch topische Kortikosteroide eingesetzt werden können [ 9]. Der Eingriff zeichnet sich grundsätzlich durch eine hohe Patientenzufriedenheit aus und hat den Vorteil, dass er im weiteren Verlauf stufenweise, sofern auch wirklich nötig, mit einer offenen Meatusplastik ergänzt werden kann [ 34]. Die Erfolgsrate liegt deutlich höher im Vergleich zu anderen Formen der endoskopischen Harnröhrenstrikturbehandlung, und es kann mit einer langfristigen Heilungsrate von bis zu 85 % gerechnet werden [ 34].
Zum Schluss soll noch auf die Wichtigkeit eines zufriedenstellenden kosmetischen Ergebnisses hingewiesen sein. Der Goldstandard der Behandlung bei längerstreckigen Strikturen mit zusätzlichem Betreff der Fossa navicularis, glandulären und penilen Harnröhre ist die offene Rekonstruktion mit Verwendung eines autologen Transplantats (z. B. Mundschleimhaut) oder einer gestielten Lappenplastik in möglichst einzeitigem Verfahren [ 23]. Oftmals werden jedoch zweizeitige Eingriffe mit initialer Resektion des Narbengewebes, Defektdeckung durch das autologe Transplantat, Abwarten einer Abheilung der neuen Urethraplatte und nach 3–6 Monaten schliesslich die sekundäre Tubularisierung mit definitivem Hautverschluss notwendig [ 39]. Diese Art von Eingriffen werden im Rahmen des nächsten Artikels ebenfalls beschrieben und ausführlich diskutiert werden.

Vesikourethrale Anastomosenstriktur

Separat zu betrachten sind die Strikturen der vesikourethralen Anastomose nach radikaler Prostatovesikulektomie zur Behandlung von Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom [ 11]. Obwohl sie zu den eher seltenen Komplikationen gehören, sind sie als schwerwiegend zu werten und deren Behandlung oftmals langwierig und mühsam [ 15]. Dazu kommt, dass die Evidenz schwach ist und sich lediglich auf retrospektive Analysen mit begrenzten Fallzahlen oder auf Expertenmeinungen abstützt [ 38]. Demzufolge sind die Diagnostik und Abfolge der Therapie wenig standardisiert und stellen den behandelnden Urologen vor eine echte Herausforderung [ 6]. Die Patienten sind durch erhebliche funktionelle Einschränkungen mit einer deutlichen Verschlechterung der Lebensqualität im Alltag konfrontiert [ 46]. In früheren Jahren lag die Rate der Anastomosenstrikturen bei bis zu 15 % [ 42]. Sie konnten durch Verbesserung der Operationstechnik und durch die Etablierung minimal-invasiver Verfahren auf heute 5–8 % reduziert werden [ 22]. Die Latenzzeit bis zum ersten Auftreten dauert normalerweise etwa 4–6 Monate nach radikaler Prostatektomie. Deutlich schlechtere Resultate und höhere Strikturraten der Anastomosen sind nach Salvage-Prostatektomie bei vorangehender Strahlentherapie mit initial kurativer Absicht zu erwarten [ 41]. Zudem stellt die adjuvante Strahlentherapie respektive auch die frühe Salvage-Radiatio ein erhöhtes Risiko für eine Fibrosierung des Gewebes mit konsekutiver Strikturausbildung dar [ 7]. Wichtige Komorbiditäten, welche gemäss Literatur ein erhöhtes Risiko einer vesikourethralen Anastomosenstriktur nach Prostatektomie mit sich bringen, sind ein Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Mikroangiopathie und eine positive Raucheranamnese ([ 5]; Abb.  5). Das therapeutische Spektrum bewegt sich zwischen Bougierung, Blasenhalsinzision, Urethrotomia nach Sachse, transurethraler Resektion und offener Rekonstruktion des Blasenhalses [ 47]. Die Bougierung verfügt über eine erstaunlich hohe Erfolgsrate von bis zu 85 % nach einer einmaligen Behandlung [ 4]. Deutlich schlechtere Zahlen sind mit der Blasenhalsinzision nach Turner-Warwick vergesellschaftet (Rezidivrate bis zu 60 %) [ 37]. Regelmässige Selbstbougierung oder der Einsatz von Dilatatoren (z. B. Memokath®) können im Falle von Rezidiven optional eingesetzt werden [ 36]. Eine alleinige Sachse-Urethrotomie ist langfristig meist nicht ausreichend und oftmals eine simultane Erweiterung im Sinne einer Blasenhalsinzision oder alternativ die Eröffnung der Striktur durch Verwendung von Laser oder der transurethralen Resektion notwendig [ 6, 12]. Falls die endourologischen Verfahren wiederholt keinen anhaltenden Erfolg zeigen (≥2 Rezidive), muss mit dem Patienten über eine offene, perineale Reanastomosierung (End-zu-End) diskutiert werden [ 40]. Diese Therapieoption kommt im Rahmen des zweiten Teils ebenfalls zur Sprache.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

F. Schmid, M. Mack und T. Sulser geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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