Die Harnröhrenstriktur des Mannes

Die Urethrastriktur des Mannes stellt eine Herausforderung im Alltag des Urologen dar und geht mit einer veritablen Einschränkung der Lebensqualität betroffener Patienten einher [46]. Harnröhrenstrikturen verursachen durch eine funktionelle Obstruktion eine kontinuierliche Schädigung des gesamten Harntrakts, und die Erkrankung kann bei chronischem Verlauf bis zur Einschränkung der Nierenfunktion fortschreiten [48]. Die Entität wird oftmals stiefmütterlich behandelt – der Fakt, dass es von der europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) keine Guidelines zu dieser Thematik gibt, verleiht diesem Umstand Gewicht. Zuletzt wurden internationale Richtlinien vom amerikanischen Pendant – der American Urology Association (AUA) – im Jahr 2017 publiziert [47]. Die Prävalenz in der Gesamtbevölkerung liegt bei knapp 1 %, wobei circa die Hälfte aller Fälle entweder einen iatrogenen oder idiopathischen Ursprung haben [24]. Die Inzidenz der Harnröhrenstrikturen nimmt mit zunehmendem Alter exponentiell zu und beginnt bei Patienten mit über 65 Jahren deutlich anzusteigen auf über 100 Fälle pro 100.000 Einwohner [33]. Anatomisch wird die Harnröhre in einen anterioren und posterioren Anteil eingeteilt [24]. Die prostatische und membranöse Harnröhre zählen zum posterioren Abschnitt. Engstellen der bulbären, penilen und glandulären Harnröhre sowie des Meatus urethrae externus werden als anteriore Harnröhrenstrikturen bezeichnet und sind weitaus häufiger. Nach entsprechender Diagnostik lässt sich die Einteilung in kurzstreckige (≤1 cm) oder langstreckige (>1 cm) Strikturen vornehmen. Die bulbäre Harnröhre ist unter den anterioren Harnröhrenstrikturen am häufigsten betroffen (ca. 50 % aller Fälle) und hat prinzipiell die günstigste Prognose vorzuweisen ([13]; Abb. 1). Der Grund hierfür liegt in der guten Durchblutung des Gewebes durch das kräftig ausgebildete und umliegende Corpus spongiosum [35].

Das potenzielle therapeutische Spektrum in der Behandlung einer Urethrastriktur ist, ungeachtet der Lokalisation, breit: Bougierung, Dilatation, innere Urethrotomie (Harnröhrenschlitzung) oder eine offene Rekonstruktion stehen zur Auswahl [1]. Insbesondere Patienten mit einem Strikturrezidiv sind jedoch schwierig zu behandeln. Die richtige therapeutische Massnahme muss stets individuell und in Absprache mit dem Patienten getroffen werden. Eine vorangehende, detaillierte Diagnostik ist aber entscheidend, um den richtigen Therapiepfad einzuschlagen. Auch in der Diagnostik steht uns ein mannigfaltiges Angebot an Untersuchungen zur Verfügung: Vom Uroflow und der sonographischen Restharnmessung über die retrograde Urethrographie, die Miktionzysturethrographie und die Zystoskopie bis hin zur eher selten indizierten Urodynamik. Besonders hohe Anforderungen sind an die Behandlung von Urethrastrikturen zu stellen, welche durch innate Anomalien bedingt sind. So ist z. B. die Behebung einer Engstelle nach operativer Korrektur einer Hypospadie von ausgeprägter Komplexität begleitet [31]. Die Harnröhrenstriktur bei der Frau ist äusserst selten und wird im Rahmen dieses Reviews keine Thematisierung erfahren.

In diesem ersten Teil thematisieren wir die Ätiologie und Pathophysiologie, Symptomatik, Diagnostik und die minimal-invasive Therapie bei den unterschiedlichen Formen von Harnröhrenstrikturen. Im einem späteren, zweiten Teil fokussieren wir uns auf die offene, operative Rekonstruktion der Harnröhre.

Die Entstehung einer Urethrastriktur ist in den meisten Fällen entweder idiopathisch oder iatrogen [28]. Iatrogene Ursachen sind häufig nach Interventionen oder Manipulationen an der Harnröhre zu finden (z. B. nach traumatischer Dauerkathetereinlage, Zystoskopie, transurethraler Resektion, operativer Hypospadiekorrektur oder radikaler Prostatektomie). Nach transurethralen Eingriffen (z. B. TUR-Blase oder TUR-Prostata) ist die Harnröhrenstriktur eine der häufigsten Spätkomplikationen. Weitere Gründe können Beckentraumata mit Begleitverletzung der Urethra [16] oder infektiöse Urethritiden sein [33]. Die Sequelae Letzterer sind in der westlichen Welt, aufgrund rechtzeitiger Diagnose und adäquater antibiotischer Therapie, mittlerweile selten geworden. Sie können theoretisch jedoch zu einer Inflammation der Harnröhre führen und nach Abheilung eine Striktur hinterlassen [17].

Histologisch findet sich ein narbiger Umbau des subepithelialen Gewebes (urethranah) bis hin zum Corpus spongiosum vor, wobei es konsekutiv zu einer Verengung des Lumens kommt [35]. Die pathophysiologische Abfolge kann in folgende Schritte unterteilt werden: Ein schädlicher Stimulus (mechanisch, chemisch oder infektiös) geht einer Plattenepithelmetaplasie voraus, wobei dadurch Fissuren im Epithelium entstehen. Es kommt dann zu einer Extravasation von initial Entzündungszellen und anschliessend Fibroblasten aus der Blutbahn mit konsekutiver Fibrose des subepithelialen Gewebes. Die dabei entstehenden Inseln an fibrotischen Plaques können sich im weiteren Verlauf verbinden und sich bis ins Corpus spongiosum ausbreiten. Wenn es dabei zu einer zirkumferenten Vereinigung kommt, entsteht schliesslich eine Striktur [35].

Eine eigene pathophysiologische Entität ist die relativ seltene Erkrankung des Lichen sclerosus et atrophicans. Sie kann sich von der Glans penis mit Betreff des Meatus urethrae externus nach proximal in die penile Harnröhre ausbreiten ([25]; Abb. 2). Diese Erkrankung wird als chronisch-rezidivierende und entzündliche Dermatose verstanden, welche sich oftmals durch mechanische Reizung, im Sinne einer Manipulation (z. B. durch Zystoskopie oder Harnröhrenbougierung), verstärkt – auch ein isolierter bulbärer Befall ist hierbei in seltenen Fällen möglich [26].

Obstruktive und irritative Miktionsbeschwerden wie ein abgeschwächter Harnstrahl, verlängerte Miktionszeit, Nachträufeln, Restharngefühl und erhöhte Miktionsfrequenz (Pollakisurie) sind nicht selten auch mit verstärktem Harndrang oder Dysurie assoziiert. Die klinische Präsentation bei Erstmanifestation ist auch bereits mit Harnverhalt oder gar chronischer Retentionsblase mit oder ohne Schädigung des oberen Harntrakts, Makrohämaturie oder rezidivierenden Harnweginfektionen möglich. Beim Vorliegen einer distalen Harnröhrenstriktur berichten Patienten mitunter von einer teils ausgeprägten Palmurie (divergierender Harnstrahl), welche einen störenden Einfluss auf die Harnblasenentleerung im öffentlichen oder heimischen Umfeld haben kann.

Zur Diagnostik zählt nach erfolgter Anamnese als Erstes die körperliche Untersuchung. Obwohl ein Grossteil der Urethra der klinischen Untersuchung nicht zugänglich ist, kann man mit der Inspektion von Meatus, Glans und Praeputium das Vorliegen einer Meatusstenose oder eines Lichen sclerosus ausschliessen [14]. Mit der Ultraschalluntersuchung verifizieren wir den vorliegenden Restharn in der Blase post mictionem, können die Harnblasenwanddicke abschätzen und eine Aussage über den oberen Harntrakt (Nieren und proximaler Harnleiter) treffen. Der vorangehende Uroflow lässt als einfache und kostengünstige Untersuchung den Verlauf der Harnblasenentleerung objektivieren [8]. Dafür wird mittels Miktionsmenge (ml) über die Zeit (s) eine Kurve abgeleitet, wobei eine Striktur sich durch eine plateauförmig abgeflachte und verlängerte Miktionskurve auszeichnet (Abb. 3). Diese Methode eignet sich einerseits zur objektiven Unterscheidung von einer normalen Miktion und wird andererseits häufig auch nach der Behandlung zur Kontrolle des Therapieerfolgs oder der frühzeitigen Erkennung eines Rezidivs verwendet [43]. Aus neurourologischer Sicht kann jedoch eine, entweder durch gutartige Prostatahyperplasie oder Urethrastriktur bedingte, infravesikale Obstruktion nicht durch einen Uroflow, sondern lediglich mittels Urodynamik diagnostiziert werden. Zudem ist auch eine Aussage über die Länge der Striktur anhand des Uroflows nicht möglich. Der Goldstandard für die Diagnostik der Harnröhrenstriktur ist die retrograde Urethrographie [32]. Die Lage und Länge der Striktur lässt sich damit gut darstellen und anatomisch lokalisieren. Obwohl die Untersuchung in der Literatur mit einer hohen Sensitivität (75–100 %) und Spezifität (72–92 %) angegeben wird [29], ist sie stark untersucherabhängig, und die Interpretation der Befunde kann sich vom intraoperativen Befund teilweise erheblich unterscheiden [2]. Daher muss auf eine möglichst orthograde Röntgeneinstrahlung und ein geradlinig ausgerichtetes Glied geachtet werden. Um die proximale (posteriore) Harnröhre ebenfalls gut mitbeurteilen zu können, kann zusätzlich eine antegrade Urethrographie resp. eine Miktionszysturethrographie (MCUG) durchgeführt werden. Hier können der Blasenhals (z. B. mit Frage nach Sklerosierung) und die Eröffnung der prostatischen Harnröhre während der Miktion eingesehen und beurteilt werden [35]. Falls die Einmalkatheterisierung zur retrograden Füllung der Harnblase mit Kontrastmittel aufgrund der ausgeprägten oder absoluten Urethrastriktur nicht gelingt und/oder gleichzeitig sogar ein Harnverhalt vorliegt, muss eine Dauerkathetereinlage via suprapubische Zystostomie veranlasst werden. Die Urethrozystoskopie komplettiert die standardmässige Diagnostik bei Patienten mit Harnröhrenstriktur. Sie wird oftmals bei unklarer Bildgebung als Ergänzung eingesetzt und hat die Einschränkung, dass hinter einer nichtpassierbaren Striktur liegende Veränderungen nicht eingesehen werden können. So können die genaue Länge der Striktur oder weitere, dahinterliegende Engstellen nicht oder nur limitiert beurteilt werden. Im Falle einer bereits angelegten, suprapubischen Zystostomie kann die Urethrozystoskopie von „antegrad“ komplettiert werden [18]. Die Zystoskopie kann, sofern präoperativ die Striktur überhaupt passierbar ist, einem Operateur zur Vorbereitung und Planung des transurethralen oder offenen operativen Eingriffs ergänzende Einblicke liefern [19]. Andernfalls muss die Beurteilung der gesamten Harnröhre und das Einsehen der Harnblase intraoperativ nachgeholt werden. Dabei achtet man sich auf das Vorhandensein von Harnblasendivertikel als Hinweise für eine beginnende Dekompensation oder ein simultanes Vorliegen einer (z. B. malignen) Blasenpathologie. Der Stellenwert der Urodynamik vor operativer Korrektur wird kontrovers diskutiert und selten eingesetzt. Trotzdem sollte eine begleitende Harnblasenfunktionsstörung (z. B. Entleerungsstörung aufgrund atoner oder hypoaktiver Harnblase) bei leisestem Verdacht vor operativer Sanierung mitunter abgeklärt werden.

Die Möglichkeiten der operativen Therapie sind in entweder offene oder endourologische Verfahren einzuteilen. Bei den endourologischen Interventionen stehen uns entweder die Harnröhrenbougierung oder die transurethrale Urethrotomia interna nach Sachse zu Verfügung. Die Möglichkeiten zur offenen Rekonstruktion einer Harnröhrenstriktur mittels unterschiedlicher und operativ teils anspruchsvollen Plastiken (End-zu-End, Flap-Technik oder Transplantation von autologem Gewebe) ist vielseitig und wird im Rahmen des nächsten Artikels im Detail ausgeleuchtet werden. Das Vorliegen einer distalen Harnröhrenstrikur (z. B. Meatusstenose) und die verschiedenen Formen der Meatotomie sind ebenfalls zu berücksichtigen.

Separat zu betrachten sind die Strikturen der vesikourethralen Anastomose nach radikaler Prostatovesikulektomie zur Behandlung von Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom [11]. Obwohl sie zu den eher seltenen Komplikationen gehören, sind sie als schwerwiegend zu werten und deren Behandlung oftmals langwierig und mühsam [15]. Dazu kommt, dass die Evidenz schwach ist und sich lediglich auf retrospektive Analysen mit begrenzten Fallzahlen oder auf Expertenmeinungen abstützt [38]. Demzufolge sind die Diagnostik und Abfolge der Therapie wenig standardisiert und stellen den behandelnden Urologen vor eine echte Herausforderung [6]. Die Patienten sind durch erhebliche funktionelle Einschränkungen mit einer deutlichen Verschlechterung der Lebensqualität im Alltag konfrontiert [46]. In früheren Jahren lag die Rate der Anastomosenstrikturen bei bis zu 15 % [42]. Sie konnten durch Verbesserung der Operationstechnik und durch die Etablierung minimal-invasiver Verfahren auf heute 5–8 % reduziert werden [22]. Die Latenzzeit bis zum ersten Auftreten dauert normalerweise etwa 4–6 Monate nach radikaler Prostatektomie. Deutlich schlechtere Resultate und höhere Strikturraten der Anastomosen sind nach Salvage-Prostatektomie bei vorangehender Strahlentherapie mit initial kurativer Absicht zu erwarten [41]. Zudem stellt die adjuvante Strahlentherapie respektive auch die frühe Salvage-Radiatio ein erhöhtes Risiko für eine Fibrosierung des Gewebes mit konsekutiver Strikturausbildung dar [7]. Wichtige Komorbiditäten, welche gemäss Literatur ein erhöhtes Risiko einer vesikourethralen Anastomosenstriktur nach Prostatektomie mit sich bringen, sind ein Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Mikroangiopathie und eine positive Raucheranamnese ([5]; Abb. 5). Das therapeutische Spektrum bewegt sich zwischen Bougierung, Blasenhalsinzision, Urethrotomia nach Sachse, transurethraler Resektion und offener Rekonstruktion des Blasenhalses [47]. Die Bougierung verfügt über eine erstaunlich hohe Erfolgsrate von bis zu 85 % nach einer einmaligen Behandlung [4]. Deutlich schlechtere Zahlen sind mit der Blasenhalsinzision nach Turner-Warwick vergesellschaftet (Rezidivrate bis zu 60 %) [37]. Regelmässige Selbstbougierung oder der Einsatz von Dilatatoren (z. B. Memokath®) können im Falle von Rezidiven optional eingesetzt werden [36]. Eine alleinige Sachse-Urethrotomie ist langfristig meist nicht ausreichend und oftmals eine simultane Erweiterung im Sinne einer Blasenhalsinzision oder alternativ die Eröffnung der Striktur durch Verwendung von Laser oder der transurethralen Resektion notwendig [6, 12]. Falls die endourologischen Verfahren wiederholt keinen anhaltenden Erfolg zeigen (≥2 Rezidive), muss mit dem Patienten über eine offene, perineale Reanastomosierung (End-zu-End) diskutiert werden [40]. Diese Therapieoption kommt im Rahmen des zweiten Teils ebenfalls zur Sprache.