DFP: Steter Tropfen höhlt den Stein

eyetronic / stock.adobe.com × Eine Urolithiasis ist für Betroffene nicht nur schmerzhaft, sondern auch langwierig. Die Kenntnis der Risikofaktoren trägt entscheidend dazu bei, Rezidivereignisse zu vermeiden. Zu jenen gehören neben Ernährung und Trinkmenge auch Beruf sowie Umweltfaktoren. Die Urolithiasis ist eine extrem häufige Erkrankung, welche etwa 12 % der Weltbevölkerung betrifft. Die Rezidivrate ist mit 40-50 % sehr hoch, sodass der Metaphylaxe eine besondere Bedeutung zukommt. Die aufgeführten Risikofaktoren können hinsichtlich präventiver Strategien in nichtmodifizierbare und modifizierbare Faktoren unterteilt werden (Tab. 1). In der vorliegenden Arbeit sollen Erkenntnisse aus epidemiologischen Studien und Übersichtsarbeiten zu Risikofaktoren und Zusammenhängen mit anderen Erkrankungen jenseits der bekannten spezifischen Ursachen (z. B. Zystinurie, Infektsteine, gastrointestinale Erkrankungen, anatomisch prädisponierende Fehlbildungen des Harntraktes) dargestellt werden. Ernährung Die Evidenzlage zum Einfluss der Ernährung auf die Urolithiasis basiert hauptsächlich auf den drei großen US-amerikanischen Kohortenstudien: „Nurses‘ health studies I“ (NHS I, seit 1976, 122.000 Krankenschwestern) und „Nurses‘ health studies II (NHS II, seit 1989, 116.000 Krankenschwestern) sowie der „Health professionals follow-up study“ (HPFS, seit 1986, 51.500 männliche Heilberufler). Anhand dieser Studien konnte gezeigt werden, dass die diätetische Aufnahme von Calcium aus Milchprodukten oder Nicht-Milchprodukten (relatives Risiko [RR] 0,71-0,83) und Kalium (Hazard Ratio [HR] 0,44-0,67) sowie eine mediterrane Diät (RR 0,55-0,60) das Erkrankungsrisiko verringern. Der Konsum von oxalatreichen Lebensmitteln (RR 1,21-1,22), Fruktose (RR 1,22-1,29) sowie die Einnahme von calciumhaltigen Nahrungsergänzungsmitteln (RR 1,20) erhöht das Risiko nachweislich. In der britischen EPIC-Oxford Studie („European prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study“) zeigte eine Subgruppenanalyse mit ca. 51.000 Personen, dass ein vermehrter Fleischkonsum (118,5-135,1 g/ Tag versus 28,1-34,6 g/ Tag) mit einem höheren Risiko und ein vermehrter Obstkonsum (374-440 versus 74-107 g/ Tag) mit einem niedrigeren Risiko von Urolithiasis verbunden ist. Eine erhöhte Trinkmenge kann die Wahrscheinlichkeit eines Steinrezidivs um 50 % reduzieren. Es erscheint naheliegend, dass nicht nur die Trinkmenge, sondern auch die Art des Getränks Einfluss auf das Risiko der Entstehung von Nierensteinen haben. Die Beobachtung einer Subkohorte der HPFS über einen 6-Jahres-Zeitraum zeigte eine Risikoreduktion um 10 % bei Kaffee (mit und ohne Koffein), 14 % bei Tee, 21 % bei Bier und 39 % bei Wein sowie eine Risikoerhöhung um 35 % bei Apfel- und 37 % bei Grapefruitsaftkonsum. Die EPIC-Oxford-Kohorte konnte ebenfalls einen protektiven Effekt von alkoholischen Getränken zeigen. Der Genuss von mehr als einem zuckerhaltigen Softgetränk pro Tag erhöht das Risiko um 23 33 %, wie die Beobachtung weiterer Subkohorten der HPFS, NHS I und NHS II gezeigt haben. Für süßstoffhaltige Softgetränke konnte keine eindeutige Assoziation festgestellt werden. Eine US-amerikanische randomisierte Studie an ca. 1.000 Männern untersuchte die Auswirkung einer Reduktion des Softgetränkekonsums auf die Rezidivrate von Steinpatienten und zeigte Rezidivraten von 36 % in der Interventionsgruppe und 41 % in der Kontrollgruppe. Die Reduktion des Softgetränkekonsums kann die Rezidivrate um 12 % senken. Körperliche Aktivität Eine Metaanalyse basierend auf den NHS I und NHS II, der HPFS und der „Women’s health initiative“ mit insgesamt mehr als 350.000 Patienten konnte keine signifikante Assoziation von körperlicher Aktivität – gemessen am metabolischen Äquivalent (MET, Energieverbrauch von 1 kcal/ kg/ h) – und dem Auftreten von Nierensteinen feststellen (RR 0,91 für 20 MET/ Woche). In der „Women’s health initiative“ zeigte sich jedoch mit zunehmender Aktivität eine stärkere Risikoreduktion: 0,1-4,0 MET/ Woche reduzierten das Risiko um 16 % (HR 0,84), ab 10 MET/ Woche stagnierte die Risikoreduktion bei etwa 30 % (HR 0,69). Soziodemografische Faktoren Unseres Wissens nach gibt es in der Literatur keine großen, umfassenden Studien oder Metaanalysen zum Einfluss soziodemografischer Faktoren. In den vorhandenen Studien werden in der Regel spezielle Berufsgruppen bezüglich ihres Risikos für Urolithiasis miteinander verglichen. Eine Umfrage unter Mitarbeitern der Mayo Clinic (Rochester, Minnesota, USA) verglich OP-Personal gegen Nicht-OP-Personal hinsichtlich der Urolithiasis-Prävalenz. Unter den ca. 1.800 Teilnehmern zeigte sich beim OP-Personal ein höheres Aufkommen (14,6 %) als beim Nicht-OP-Personal (9,7 %). Gegensätzliche Ergebnisse zeigte die folgende Auswertung taiwanesischer Krankenversicherungsdaten: Unter den fast 220.000 Beschäftigten des Gesundheitssektors hatten die ca. 50.000 Ärzte ein signifikant niedrigeres Erkrankungsrisiko als die Allgemeinbevölkerung (OR 0,68) und als alle anderen Mitarbeiter des Gesundheitssektors (OR 0,66). Ob der sozioökonomische Status (SES) ein Risikofaktor für Urolithiasis ist, lässt sich anhand der aktuellen Literatur nicht exakt sagen, u. a. weil der SES anhand verschiedenster Faktoren gemessen werden kann. Eine Fall-Kontroll-Studie mit 200 Patienten zeigte ein signifikant niedrigeres finanzielles Einkommen bei Steinpatienten als bei der gesunden Kontrollgruppe (p < 0,006). In einer Studie von Saint-Elie et al. fanden die Autoren bei 99 Steinpatienten Unterschiede in den Ernährungsgewohnheiten zwischen den Gruppen „niedriger“ oder „hoher“ SES. Assoziation mit anderen Krankheiten An dieser Stelle soll nicht auf die bekannten prädisponierenden Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes (z. B. chronisch entzündliche Darmerkrankungen) sowie der Sarkoidose und Morbus Bechterew, sondern auf weitere Erkrankungen eingegangen werden. Diabetes mellitus und metabolisches Syndrom Eine weitere Auswertung der drei großen Kohortenstudien (NHS INHS II, HPFS) konnte Diabetes mellitus Typ II als Risikofaktor für die Entstehung von Nierensteinen bei Frauen identifizieren (NHS I: RR 1,29; NHS II: RR 1,60) und umgekehrt eine erhöhte Erkrankungswahrscheinlichkeit von Diabetes mellitus Typ II bei Steinpatienten beider Geschlechter feststellen (NHS I: RR 1,33; NHS II: RR 1,48; HPFS: RR 1,49). Dies zeigte auch eine Metaanalyse aus zehn Kohortenstudien, wo sich eine relative Risikoerhöhung um 16 % bei Diabetikern fand. Die Kombination von Diabetes mellitus Typ II mit weiteren Kriterien des metabolischen Syndroms (Übergewicht, arterieller Hypertonus, Dyslipidämie usw) zeigte signifikant sich in einer japanischen Querschnittsstudie mit 11.500 eingeschlossenen Patienten als Risikofaktor für rezidivierende Steinereignisse. Abhängig von der Anzahl der Kriterien von 1-4 war das Risiko 1,1- bis 1,8-fach erhöht. Außerdem waren die Kriterien arterieller Hypertonus (OR 1,14) und Dyslipidämie (OR 1,36) unabhängig mit einem erhöhten Risiko für rezidivierende oder multiple Steine assoziiert. Die Assoziation von Übergewicht und Nierensteinen konnte in einer Metaanalyse gezeigt werden: Pro Erhöhung des Body Mass Index‘ (BMI) um 5 Einheiten kommt es zu einer relativen Risikoerhöhung um 21 %, pro Erhöhung des Taillenumfangs um 10 cm um 16 %, pro 5 kg mehr Körpergewicht um 6 % und pro Gewichtszunahme um 5 kg um 12 %. Auch in der EPIC-Oxford-Kohorte zeigte sich ein BMI ≥ 27,5 kg/ m2 mit einem fast doppelten Risiko für Krankenhausaufhalte aufgrund von Nierensteinen gegenüber BMI 20-22,5 kg/ m² assoziiert. Mit jeder Erhöhung des BMI um 5 Einheiten erhöht sich das Risiko um ca. 20 %. Koronare Herzkrankheit Eine koreanische Querschnittsstudie an 62.000 Männern untersuchte die Koprävalenz von Nierensteinen und subklinischer Verkalkung der Koronarien („coronary artery calcification“, CAC). Nach sonografischer Evaluation der Niere und Koronar-CT zeigte sich in der Nephrolithiasisgruppe häufiger (19,1 % versus 12,8 %) ein CAC-Score > 0. Ähnliche Ergebnisse zeigte auch eine US-amerikanische Kohortenstudie an 3.200 Männern, die Koronar-CT und Steinanamnese verwendete. Steinbildner hatten insgesamt einen höheren mittleren CAC-Score als Nicht-Steinbildner (380 versus 279). Außerdem hatten Rezidivsteinbildner (> 2 Ereignisse) ein höheres Risiko für eine moderate bis schwere Verkalkung (AOR 1,77) als Nicht-Rezidiv- und Nicht-Steinbildner. Stress, innere Unruh und Depression In einer Fall-Kontroll-Studie mit 200 Patienten konnten mehrere Stressoren signifikant häufiger unter Steinpatienten als bei gesunden Probanden nachgewiesen und mit einem erhöhten Risiko assoziiert werden: finanzielle Probleme (OR 1,6), körperliche Einschränkung aufgrund von Krankheit (OR 1,7) und anhaltende Wut, Nervosität oder Traurigkeit (OR 1,7). Auch Angell et al. konnten unter 115 Steinpatienten eine höhere Prävalenz von Depression als im US-amerikanischen Durchschnitt feststellen (30,4 versus 16,5 %). Als Risikofaktoren für eine Depression bei Steinpatienten konnten u. a. eine positive Familienanamnese hinsichtlich Urolithiasis (OR 3,49) und mehr als eine Vorstellung in der Notaufnahme (OR 2,61) identifiziert werden. Intestinales Mikrobiom und Antibiotikaeinnahme Nachdem bereits ein Zusammenhang zwischen intestinalem Mikrobiom und bestimmten Erkrankungen wie Übergewicht, koronarer Herzerkrankung und metabolischem Syndrom festgestellt werden konnte, gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass auch die Entstehung von Urolithiasis davon beeinflusst ist. Seit der Entdeckung von Oxalobacter formigenes (Oxf), einem oxalatabbauenden, gramnegativen Anaerobier, konnten mehrere Studien zeigen, dass es einen direkten Zusammenhang zwischen dessen Fehlen und einer Hyperoxalurie (19/ 36 Patienten ohne Oxf, 0/7 mit Oxf) bzw. Oxalatsteinbildung (70 % Risikoreduktion für Rezidive bei Oxf-Kolonisation) gibt. Dennoch fehlen eindeutige Beweise, dass das Fehlen von Oxf ursächlich der Hyperoxalurie zuzuordnen ist. Weitere Studien, die unter standardisierten Ernährungsbedingungen stattfinden, sind notwendig. Tasian et al. untersuchten den Einfluss von oraler Antibiotikaeinnahme auf die Entstehung von Nierensteinen, indem sie eine populationsbezogene Fall-Kontroll-Studie anhand des britischen Health Improvement Networks vornahmen. Unter den ca. 26.000 Fällen mit diagnostizierten Nierensteinen und 260.000 Kontrollen ging die orale Therapie mit Cephalosporinen (OR 1,88), Fluorchinolonen (OR 1,67), Nitrofurantoin (OR 1,70), Sulfonamiden (OR 2,33) und Breitspektrumpenicillinen (OR 1,27) mit einem erhöhten Risiko für Nierensteine 3-12 Monate nach der antibiotischen Therapie einher. Geschlecht Entgegen der bisherigen Evidenz, dass Männer signifikant häufiger an Urolithiasis erkranken, gibt es inzwischen mehrere Studien, die darauf hinweisen, dass sich die Verteilung zwischen den Geschlechtern über die letzten Dekaden angleicht und Frauen sogar häufiger betroffen sind als Männer. In der knapp 9.000 Probanden umfassenden Subkohorte der unter 50-Jährigen der US-amerikanischen National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) fand sich kein Prävalenz-Unterschied bei unter 50-Jährigen (Männer 6,3 % versus Frauen 6,4 %). In der Gesamtkohorte von ca. 17.500 Probanden hatten die Männer jedoch weiterhin eine signifikant höhere Prävalenz (9,8 % versus 7,7 % bei Frauen), sodass unklar bleibt, ob es sich um inen tatsächlichen Wandel handelt oder dieses Phänomen bisher schlichtweg noch nicht beschrieben wurde. Hsi et al. zeigten in einer etwa 42.000 Probanden umfassenden Subkohorte der „Southern community cohort study“ (SCCS) unter US-Afroamerikanern eine höhere Inzidenz bei Frauen als bei Männern (2,47 versus 2,19 pro 1.000 Personenjahre) jedoch nicht unter weißen US-Amerikanern. Eine weitere Auswertung der NHANES zeigte, dass Frauen nach Schwangerschaften eine signifikant höhere Prävalenz von Nephrolithiasis hatten als solche, die nie schwanger waren (7,5 % vs. 3,2 %). Zudem konnte eine zunehmende Prävalenz mit steigender Anzahl von Schwangerschaften beobachtet werden. Ethnie Eine kanadische Querschnittsstudie an ca. 1.100 konsekutiven Patientinnen und Patienten hat gezeigt, dass im Großraum Toronto lebende Menschen mit arabischer, west-indischer, westasiatischer und lateinamerikanischer Abstammung ein höheres Risiko und Menschen mit ost-asiatischer und afrikanischer Abstammung ein geringeres Risiko für Calciumsteine haben als Menschen mit europäischer Abstammung. Unterschiede in der Urinzusammensetzung wurden dabei nicht gefunden. Die Autoren postulieren daher das Vorhandensein von genetischer Disposition. Auch in der SCCS hatten Menschen mit europäischer Abstammung eine höhere Inzidenz als jene mit afrikanischer Abstammung (5,01 versus 2,36 pro 1.000 Personenjahre). Familiäre Prädisposition Daten aus dem schwedischen Multigenerationenregister, das 8,5 Millionen. Indexpersonen einschließt, zeigen eine familiäre Prädisposition bei 15 % aller Urolithiasis-Betroffenen. In der Untersuchung nach der Auswirkung von erkrankten Eltern und Geschwistern zeigte sich die Inzidenz um das 1,8-Fache, wenn ein Elternteil erkrankt ist, und um das 3,5-Fache, wenn beide Eltern erkrankt sind. Deutlich mehr Einfluss auf die Inzidenz hatten erkrankte Geschwister: Ein erkranktes Geschwister erhöhte die Inzidenz um das 1,7-Fache, zwei erkrankte Geschwister führen zu einer fast 25-fachen Erhöhung. Sind neben einem Elternteil auch noch zwei Geschwister erkrankt, hat dies einen multiplikativen Effekt, sodass sich die Inzidenz um das 50-Fache erhöht. × Genetik Die bekannten etwa 30 monogenetischen Defekte sind für ca. 10-20 % aller Urolithiasisfälle verantwortlich. Formal unterscheidet man Mutationen von Polymorphismen (oder Sequenzvariationen), wobei Letztere definitionsgemäß mit einer Allelfrequenz > 1 % in der Population auftreten. Einige dieser Defekte kodieren für lange bekannte erbliche Stoffwechsel- oder Organerkrankungen, wie beispielsweise Zystinurie und renal tubuläre Azidose. Von besonderer Bedeutung ist der calciumsensitive Rezeptor, der durch Inhibition der Calciumreabsorption über verschiedene Signalwege und aufgrund seiner ubiquitären Expression in der Niere eine zentrale Rolle im Calciumhaushalt einnimmt. Verschiedene Polymorphismen des kodierenden CaSR-Gens konnten bei Patienten mit idiopathischer Nephrolithiasis nachgewiesen werden. Diese Polymorphismen führen zu einer reduzierten Transkription von CaSR, sodass vermehrt Calcium reabsorbiert und die Entstehung von Randall-Plaques begünstigt wird. Auch mehrere Polymorphismen von CLDN14, dessen Genprodukt Claudin-14 die parazelluläre Reabsorption von Calcium reguliert, zeigten sich mit einem erhöhten Risiko (OR 1,23-1,25) für Urolithiasis assoziiert. Mutationen der Gene SLC34A1 und SLC9A3R1 führen zu Defekten in deren Genprodukten, dem natriumabhängigen Phosphat-Cotransporter (NaPi-IIa) bzw. dem Natriumprotonenaustauscher regulierenden Faktor 1 (NHERF-1), und konnten bei Patienten mit idiopathischer Urolithiasis nachgewiesen werden. Auch Polymorphismen von SLC34A1 konnten mit einem erhöhten Risiko assoziiert werden (OR 1,18-2,38). UMOD, dessen Genprodukt Uromodulin häufigstes Protein im Urin ist, scheint in der Variante rs4293393(T) einen protektiven Effekt auf die Entstehung kalziumhaltiger Steine zu haben (OR 0,88). Uromodulin hat auch eine protektive Funktion, indem es die Expression von TRPV5, einem selektiven Kalziumkanal, erhöht. Die Variante p.Leu530Arg des TRPV5-Gens geht durch Funktionsminderung und konsekutiver Hyperkalziurie mit einem signifikant erhöhtem Risiko für rezidivierende Steine einher (OR 3,62). Fazit für die Praxis Die Erhöhung der Trinkmenge zur Rezidivprophylaxe ist nur unzureichend untersucht, kann aber laut aktueller Studienlage 50% der Rezidive verhindern. Körperliche Bewegung bzw. deren Mangel konnte als Risikofaktor identifiziert werden. Das metabolische Syndrom und die Adipositas (gemessen am BMI und Taillenumfang) sind unabhängige Risikofaktoren und Ziel der Steinprävention. Die Rolle des Mikrobioms in der Urolithiasis ist noch unklar und in wissenschaftlicher Auseinandersetzung. Es gibt keine wesentlichen Prävalenz-Unterschiede von Urolithiasis zwischen Frau und Mann. Genetische Ursachen sind möglich und verändern den Kalzium-und Phosphathaushalt. Kontaktadresse: Friederike Praus, Klinik für Urologie, Universitätsklinikum Freiburg, friederike.praus@uniklinik-freiburg.de Fortbildungsanbieter: Krankenhaus Hietzing, Wien Urologische Abteilung Prim. Prof. Dr. Hans Christoph Klingler Lecture Board: Dr. Rudolf Hölzel Facharzt für Urologie Hanusch Krankenhaus Wien Priv.-Doz. Dr. Alexander Friedl Facharzt für Urologie Krankenhaus Hietzing Redaktionelle Bearbeitung: Dr. Claudio Polzer DFP-Fragebogen: Download PDF Fortbildung auch in unserer App verfügbar App: SpringerMed Fortbildung Download für iTunes Store (iOS Geräte) Download für Google Play (Android Geräte) × Ihre Vorteile ✔Alles digital nutzbar: keine Dokumente, die ausgedruckt werden müssen und umständlich per Fax eingereicht werden müssen! ✔mehr als 20 aktuelle DFP-Artikel von Springer Medizin Österreich in 8 medizinischen Fachgebieten ✔auch unterwegs ideal nutzbar ✔Fortbildungsstand wird gespeichert ✔DFP-Punkte werden gespeichert und automatisch auf das persönliche „Mein-DFP-Konto“ jedes Arztes aufgebucht ✔Moderne und intuitive Benutzeroberfläche ✔Statistiken der eigenen Fortbildungsaktivität einsehen ✔alle künftigen Fortbildungen von SpringerMedizin Österreich in der App verfügbar

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