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30.10.2019 | Urologie

DFP: Palmenfrucht gegen Bettfrust

Autor:
Thomas Bschleipfer

Das benigne Prostatasyndrom ist oft mit sexuellen Funktionsstörungen assoziiert. Medikamentöse Therapieoptionen wirken sich unterschiedlich auf die Sexualfunktion aus, können bestehende Störungen bessern, erstärken oder sogar neue auslösen.

Unter der Bezeichnung benignes Prostatasyndrom (BPS) erfasst man Symptome des unteren Harntraktes („lower urinary tract symptoms“, LUTS) in Verbindung mit einem erhöhten Prostatavolumen. Das BPS ist häufig mit sexuellen Funktionsstörungen assoziiert (Abb. 1): Über die Hälfte der BPS-Patienten geben Erektionsstörungen an, zwei Drittel Ejakulationsstörungen, also vermindertes Ejakulatvolumen oder Anejakulation, und ein Drittel Libidoverlust. Da das BPS eine gutartige Erkrankung ist, zielt die Therapie vornehmlich auf eine Besserung der Beschwerden und der Lebensqualität. LUTS können die Lebensqualität deutlich mindern, sexuelle Funktionsstörungen jedoch in vergleichbarem Ausmaß. Daher sind sexuelle Nebenwirkungen (erwünschte wie auch unerwünschte) ein wichtiges Kriteriumfür die Therapiewahl. Die deutsche S2e-Leitlinie „Therapie des benignen Prostatasyndroms (BPS)“ beschreibt allgemeine Grundsätze zur Therapie des BPS. Davon sind im vorliegenden Zusammenhang folgende relevant:

  • Eine Patientenselektion ist erforderlich, um eine Therapiekaskade zu vermeiden.
  • Die Therapie muss individuell angepasst sein.
  • Die Wahl des Behandlungsverfahrens sollte nach Aufklärung des Patienten gemeinsam von Patient und Arzt getroffen werden.

Grundsätzlich kann das BPS konservativ oder operativ behandelt werden. Dieser Übersichtsartikel beschränkt sich auf die Darstellung der Auswirkung medikamentöser Optionen auf die Sexualität. Bei der medikamentösen Behandlung kommen gemäß S2e-Leitlinie folgende Therapeutika in Betracht: Phytotherapeutika, a1-Blocker, 5aReduktasehemmer, Muskarinrezeptorantagonisten sowie Phosphodiesterase(PDE)-5- Inhibitoren als Monotherapie sowie verschiedene Kombinationen. 

Phytotherapie 

Phytotherapeutika können nicht zusammen als Gruppe bewertet werden, da sie je nach pflanzlichem Ausgangsmaterial ganz unterschiedliche Wirkstoffe enthalten. Phytotherapeutika können sich darüber hinaus je nach Herstellungsverfahren hinsichtlich ihrer Zusammensetzung und des Anteils der wirksamen Substanzen unterscheiden, auch wenn es sich um einen Extrakt aus derselben Pflanze handelt. Studien mit dem Präparat eines Herstellers können somit nicht ohne Weiteres auf das Produkt eines anderen Herstellers übertragen werden. Daher werden in der S2e-Leitlinie auch explizit nur solche Phytotherapeutika angesprochen, die in eigenen Studien eine Überlegenheit gegenüber Placebo gezeigt haben. Diese können bei Patienten mit geringen bis moderaten Beschwerden und Leidensdruck in Betracht kommen, wenn chemisch definierte Präparate abgelehnt werden. Es handelt sich dabei um Phytosterol, um Extrakte aus Sägepalmenfrüchten, Brennnesselwurzel, Roggenpollen oder Kürbissamen sowie um die fixe Kombination aus Sägepalmenfrüchten- und Brennnesselwurzelextrakt. Klinische Studien zu Auswirkungen einer Monotherapie mit Phytosterol (b-Sitosterin) oder Extrakten aus Brennnesselwurzel, Kürbissamen oder Roggenpollen auf die Sexualfunktion liegen nicht vor. 

Sägepalme – Serenoa repens 

Extrakte aus den Früchten von Serenoa repens gehören zu den besser untersuchten und häufig verwendeten Phytotherapeutika zur Behandlung eines BPS. Die Hauptwirkung soll von den freien Fettsäuren ausgehen, denen antiandrogene Wirkungen, eine Hemmung der 5a-Reduktase, die Verminderung von Wachstumsfaktoren und antiinflammatorische Eigenschaften zugeschrieben werden. Einige neuere Studien beschrieben die sexuelle Funktion unter Behandlung mit Sägepalmenextrakten. In einer kleinen Studie erhielten 120 Patienten mit milder bis mäßiger BPS 320 mg eines ethanolischen Extraktes aus Serenoa repens einmal täglich über einen Zeitraum von 24 Monaten. BPS-Symptome, Miktionsparameter, Lebensqualität und die mit dem „International Index of Erectile Function“ (IIEF) erfasste sexuelle Funktion entwickelten sich in dieser Zeit positiv. In einer offenen, multizentrischen, in der Schweiz vorgenommenen Studie an 82 Männern mit einmal täglich 320mg eines ethanolischen Extraktes wurde eine signifikante Verbesserung der sexuellen Funktion (sexuelles Verlangen, Erektionsfähigkeit, Ejakulation, Zufriedenheit) um rund 40 % beschrieben. In einer multizentrischen Kohortenstudie der Italian Society of Oncological Urology mit 298 BPS-Patienten wurde der Verlauf unter Behandlung mit einem Serenoarepens- Präparat 320 mg einmal täglich verglichen mit Serenoa repens plus einem a1-Blocker über eine Beobachtungsdauer von 3 und 6 Monaten. Die mit dem IIEF-5 erfasste Erektionsfähigkeit hatte sich in beiden Gruppen nach 6 Monaten praktisch nicht verändert. In einer offenen prospektiven multizentrischen Studie mit 320 mg Serenoa repens/ Tag bei Patienten mit chronischer BPS und Entzündungen (n=59) über einen Zeitraum von 6 Monaten wurde eine Verbesserung der mit dem IIEF-5 erfassten erektilen Funktion beschrieben. Die Behandlung mit Serenoarepens- Extrakten scheint insgesamt einen limitiert positiven Effekt auf die Sexualfunktion zu haben. Da diese Studien jedoch ohne Placebokontrolle durchgeführt wurden, ist ihre Aussagekraft begrenzt. Allerdings kann man festhalten, dass keine Verschlechterung der Sexualfunktion unter der Therapie beschrieben wude. Eine aktuelle Metaanalyse kontrollierter Studien mit Serenoa repens beschrieb Ejakulationsstörungen signifikant seltener als unter Tamsulosin (0,5 % vs. 4 %), Libidominderung und Impotenz traten tendenziell seltener als unter Finasterid auf (2 % und 2 % vs. 3 % und 3 %). Auch die europäische Zulassungsbehörde beschreibt in ihrer aktuellen Bewertung der Datenlage keine sexuellen Nebenwirkungen für Extrakte aus Sägepalmenfrüchten. In der sogenannten STEP-Studie mit einem CO2-Extrakt (placebokontrollierte, randomisierte 12-monatige Studie mit 225 Patienten) sowie in der CAMUS-Studie mit einem ethanolischen Extrakt (placebokontrollierte, randomisierte Studie über 72 Wochen mit Dosierungen von bis zu 960 mg) zeigte sich kein Unterschied zwischen Serenoa repens und Placebo hinsichtlich neu auftretender Störungen der Sexualfunktion. Unter Behandlung mit dem häufig eingesetzten Phytotherapeutikum, der fixen Kombination aus 160 mg ethanolischem Serenoarepens- Extrakt und 120 mg ethanolischem Brennesselwurzelextrakt, traten unerwünschte Ereignisse nicht häufiger auf als unter Placebo. Im Vergleich zu Finasterid wurde verringertes Ejakulatvolumen (0 % vs. 2 %) und erektile Dysfunktion (0 % vs. 3 %) tendenziell seltener berichtet, Libidoverminderung dagegen etwas häufiger (2 % vs. 1 %). Bei 129 Männern mit BPS und ED wurde Serenoa repens (320 mg täglich, n=46) gegen eine Kombination einer nicht näher beschriebenen Zubereitung aus Serenoa repens, Pinus massoniana und Crocus sativus (1 Kapsel täglich, n=83) über einen Zeitraum von 3 Monaten untersucht. In dieser Studie zeigte sich die Kombination signifikant überlegen gegenüber Serenoa repens hinsichtlich der mit dem IIEF-5 erfassten Erektionsfähigkeit. Da die Studie nicht verblindet war, sind die Ergebnisse jedoch nur begrenzt aussagekräftig, und ein möglicher Placeboeffekt, der aufgrund der zu erwartenden verbesserten Ergebnisse des Kombinationsproduktes ein gewisses Bias in die Studie mit einbringt, ist nicht ausschließbar. 

a1- Blocker 

Zu den a1-Adrenozeptorantagonisten Alfuzosin, Doxazosin, Silodosin, Tamsulosin und Terazosin enthält die S2e-Leitlinie die Grad-A-Empfehlungen auf höchster Evidenzbasis, dass sie in ihrer Effektivität vergleichbar und damit austauschbar sind, die Nebenwirkungsprofile sich jedoch unterscheiden. Dies betrifft auch sexuelle Nebenwirkungen. Die Orgasmusfähigkeit wird durch a1-Blocker nicht beeinflusst, ein nachteiliger Effekt auf die Libido wurde für Doxazosin und Tamsulosin bei 0-3 % der Patienten berichtet. Angaben zur Wirkung von a1-Blockern auf die erektile Funktion sind inkonsistent. In klinischen Studien wurden Inzidenzraten von 0-5 % für erektile Dysfunktion angegeben, diese könnten allerdings alleine Ausdruck der altersbedingten Komorbidität sein. Theoretisch könnte der antiadrenerge Effekt sich durch eine kontinuierliche leichte Senkung des Schwellkörpermuskeltonus günstig auf die Erektionsfähigkeit auswirken. Ein gezielt für die ED-Behandlung entwickelter a1,2-Blocker hatte klinisch jedoch eher enttäuscht. In einigen Studien ohne Placebokontrolle wurde eine Verbesserung der erektilen Funktion unter Gabe von a1-Blockern beschrieben, in anderen war der Effekt gering. In der MTOPS-Studie hatte die Doxazosin- Monotherapie im Vergleich zu Placebo keinen Effekt auf die Erektionsfähigkeit. Die in dieser Studie zu beobachtende langsame aber kontinuierliche Abnahme der Erektionsfunktion über den Studienzeitraum von vier Jahren sowohl für Doxazosin- als auch für placebobehandelte Patienten sind eher auf altersbedingte Ursachen und nicht auf etwaige Noceboeffekte zurückzuführen. Für Alfuzosin wurde nur eine marginale Verbesserung der Erektionsfähigkeit vs. Placebo gezeigt. Als Mechanismus für die unter a1-Blockern häufig auftretenden Ejakulationsstörungen wurden retrograde Ejakulation durch Blasenhalsrelaxation, relative Anejakulation durch Relaxation von Samenleiter und Samenblasen sowie Wirkungen auf die zentrale Kontrolle der Ejakulation diskutiert. Da sich in postejakulatorischen Urinanalysen bei Männern mit Ejakulationsstörung unter hochselektiven a1-Blockern keine nennenswerten Spermienzahlen im Urin fanden, spielt die retrograde Ejakulation wahrscheinlich eine untergeordnete Rolle. Neu auftretende Ejakulationsstörungen wurden unter Silodosin bei bis zu 70 % berichtet, unter Tamsulosin bei bis zu 30 %, unter Alfuzosin, Doxazosin und Terazosin nur bei 0-3 % (Abb.2). a1-Blocker haben keine relevanten Effekte auf Libido, Orgasmusfähigkeit und erektile Funktion, reversible Ejakulationsstörungen treten substanzabhängig bei bis zu 70 % der Patienten auf. Dieses Risiko besteht vor allem bei den hochselektiven hochselektiven Wirkstoffen Silodosin und -weniger ausgeprägt - für Tamsulosin; für Doxazosin, Terazosin oder Alfuzosin besteht es nahezu gar nicht. 

5a-Reduktasehemmer 

Sexuelle Nebenwirkungen der 5a-Reduktasehemmer (5-ARI) wurden umfangreich untersucht. Häufig sind erektile Dysfunktion (3-16 %), Ejakulationsstörungen (0-8 %) und Verminderung der Libido (2-10 %), Gynäkomastie tritt sehr selten auf (4/ 1.000 Behandlungsjahre). Das Risiko für das Neuauftreten einer ED und einer Libidostörung wird in Metaanalysen der bis 2014 publizierten Studien als um etwa 50 % erhöht gewertet, das für eine Ejakulationsstörung als verdreifacht. Dagegen konnte in den Studien von Casabe und Roehrborn kein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer ED unter Finasterid bzw. Dutasterid (jeweils in Kombination mit Tadalafil bzw. Tamsulosin oder Placebo) nachgewiesen werden. Als ursächlich für diese entgegengesetzten Ergebnisse können neben einer gewissen Erwartungshaltung bei den Patienten (Placeboeffekt) auch die unterschiedlichen Studiendesigns, deutlich kürzere Studiendauer oder ein fehlender Placebomonotherapiearm angesehen werden. Auch wurde eine persistierende ED im Zusammenhang mit einer längerfristigen 5-ARI-Behandlung beschrieben, es bleibt jedoch unklar, inwieweit Wirkstoff oder Grunderkrankungen hierzu beitragen. Die Orgasmusfähigkeit wird in der Regelnicht beeinflusst. Es gibt keinen wesentlichen Unterschied zwischen Finasterid und Dutasterid. Die den Störungen zugrunde liegenden Mechanismen sind noch nicht vollständig geklärt. 

Muskarinrezeptorantagonisten

 Sexuelle Nebenwirkungen treten unter Monotherapie mit Muskarinrezeptorantagonisten nicht häufiger auf als unter Placebo. Im randomisierten Vergleich bei 108 älteren Patienten (≥ 65 Jahre) mit überaktiver Blase besserte sich der IIEF-5 unter Fesoterodin (8 mg/ Tag) über einen Zeitraum von 12 Wochen (von 13 auf 14 Punkte) etwas weniger als mit Tadalafil (5 mg/ Tag; von 13 auf 16 Punkte). 

Phosphodiesteraseinhibitoren 

Eine Metaanalyse zeigte, dass durch die Gabe von PDE-5-Inhibitoren auch bei Männern mit BPS eine signifikante Verbesserung der erektilen Funktion erzielt werden kann, der IIEF verbesserte sich durchschnittlich um 5,5 Punkte. Im direkten Vergleich zu Tamsulosin verbesserte Tadalafil 5 mg täglich signifikant die Erektionsfähigkeit, dadurch auch Ejakulations- und Orgasmushäufigkeit sowie sexuelle Zufriedenheit, während Tamsulosin Ejakulations- und Orgasmushäufigkeit sowie sexuelle Zufriedenheit verschlechterte. Allerdings zeigen sich Verbesserungen selbst unter Tadalafil nur bei 40 % der Patienten hinsichtlich der Ejakulations- und Orgasmushäufigkeit, bei der Zufriedenheit mit dem Sexualleben bei 60 %. Da aber auch bei den Placebogruppen Verbesserungen bei 20 bzw. 45 % angegeben wurden, ist in diesem Zusammenhang auch ein Placeboeffekt unter Tadalafil 5 mg zu sehen und darf daher auch nicht unkritisch betrachtet bleiben (Abb. 3). 

Kombitherapie aus a1- Blockern und 5a- Reduktasehemmern

 Für eine Kombinationstherapie aus a1-Blockern und 5a-Reduktasehemmern spricht der Effekt auf Symptomatik und Krankheitsprogression, sie führt aber zu deutlich erhöhten sexuellen Funktionseinschränkungen. Die Beurteilung dieser Kombinationstherapie beruht auf 5 großen Studien bei über 6.000 Patienten. Die Metaanalyse ergab, dass Erektionsstörungen und Libidostörungen unter der Kombinationstherapie signifikant häufiger neu auftreten als unter Monotherapie mit dem aBlocker (ED 8 % vs. 5 %, Libidostörung 4 % vs. 2 %), Erektionsstörungen auch signifikant häufiger als unter Monotherapie mit dem 5a-Reduktasehemmer (8 % vs. 6 %). In der CombAT-Studie wurde die Kombination aus Dutasterid und Tamsulosin mit Tamsulosin (0,4 mg täglich) oder Dutasterid (0,5 mg täglich) bei 4.844 Männern mit BPS über einen Zeitraum von vier Jahren verglichen. 4 % der Patienten entwickelten im Kombinationsarm eine retrograde Ejakulation vs. < 1 % unter Monotherapie, andere Ejakulationsstörungen traten mit einer Inzidenz von 3 % vs. <1 % auf. In der MTOPS-Studie wurden über 3.000 Patienten (mittleres Alter: 62 Jahre) zu einer 4-jährigen Behandlung mit Doxazosin, Finasterid, der Kombination oder Placebo randomisiert. Über 2.700 Patienten füllten einen Fragebogen zur sexuellen Funktion aus. Zu Beginn hatten bereits ein Viertel der Patienten Einschränkungen der Libido und der Erektionsfähigkeit, jeder Siebte hatte Ejakulationsstörungen, ein Drittel war mit dem Sexualleben unzufrieden. Unter der Kombination und unter Finasterid verschlechterte sich die Ejakulation mit zunehmender Behandlungsdauer signifikant im Vergleich zu Placebo. Die Wahrnehmung sexueller Probleme war v. a. in den ersten zwei Jahren unter der Kombinationstherapie ausgeprägter. Die sexuelle Zufriedenheit veränderte sich unter Doxazosin nicht, während sie tendenziell in allen anderen Gruppen zurückging. Unter Finasterid und der Kombination nahm die Zufriedenheit mit dem Sexualleben bei etwa jedem 5. Patienten ab. Eine aktuelle placebokontrollierte Studie untersuchte bei sexuell aktiven Männern mit BPS den Einfluss der Fixkombination Tamsulosin plus Dutasterid auf die Sexualfunktion. Nach einjähriger Behandlung hatten sich unter der Kombination die Ejakulationsfunktion und die Zufriedenheit mit der Sexualität signifikant verschlechtert, nicht jedoch die Erektionsfähigkeit. Der Wert im Fragebogen zur sexuellen Gesundheit (Spanne 7-80 Punkte, durchschnittlicher Ausgangswert 61 Punkte) verschlechterte sich bei 40 % vs. 15 % um mindestens 10 Punkte, bei 27 % vs. 6 % um mindestens 15 Punkte. 

Kombitherapie aus a1- Blockern und Muskarinrezeptorantagonisten 

Zu dieser Kombination liegen bisher nur Studienergebnisse bis zu einer Therapiedauer von 3 Monaten vor. Bei Kombination von verzögert freigesetztem Tolterodin und Tamsulosin traten Ejakulationsstörungen etwas häufiger auf als unter Tamsulosin alleine. Zwei Studien untersuchten den Zusammenhang zwischen einer Verbesserung der LUTS und der sexuellen Funktion. 55 sowie 187 Patienten erhielten randomisiert entweder Tamsulosin 0,2 mg oder Tamsulosin und Solifenacin über 12 Wochen. Beide Behandlungen wirkten sich zwar positiv auf die LUTS und die Lebensqualität aus, die erektile Dysfunktion verschlechterte sich aber in beiden Gruppen tendenziell um 1-2 IIEF-Punkte. 

Kombitherapie aus a1- Blockern und Phosphodiesteraseinhibitoren 

Die Studienlage zur Kombinationstherapie aus a1-Blockern und Phosphodiesteraseinhibitoren ist begrenzt. Aufgrund der kurzen Beobachtungszeit (≤ 3 Monate) ist eine definitive Beurteilung nicht möglich. Insbesondere wurde unzureichend untersucht, wie sich die Verbesserung der Erektionsfähigkeit zusammen mit der Verschlechterung der Ejakulation auf die sexuelle Zufriedenheit auswirkt. In der S2e-Leitlinie wird empfohlen, die Kombination nicht außerhalb von kontrollierten klinischen Studien einzusetzen. Eine Metaanalyse von vier kleinen Studien über 8-12 Wochen Behandlung ergab, dass sich die Erektionsfähigkeit unter Kombination stärker besserte als unter a1-Blocker alleine, der Unterschied betrug jedoch nur 3,6 Punkte im IIEF. In einer randomisierten doppelblinden Studie wurden bei 510 BPH-Patienten mit ED Tamsulosin 0,4 mg plus Tadalafil 5 mg, Tamsulosin 0,2 mg plus Tadalafil und Tadalafil-Monotherapie miteinander verglichen. Die Verbesserung der Erektionsfähigkeit war in allen Gruppen vergleichbar. Da die Studie weder einen Placebo- noch einen Tamsulosin-Arm hatte, ist die Aussagekraft begrenzt. Eine kleine Studie verglich Tamsulosin 0,4 mg/ Tag, Tadalafil 10 mg/ Tag und die Kombination bei 133 BPSPatienten. Die Erektionsfähigkeit verbesserte sich in allen 3 Gruppen, am stärksten unter der Kombination. In einer einfachblinden Studie wurden 183 Patienten mit BPS und ED randomisiert auf eine 12-wöchige Behandlung mit Tamsulosin 0,4 mg/ Tag, Tadalafil 20 mg/ Tag oder der Kombination. Die Erektionsfähigkeit besserte sich unter Tadalafil und der Kombination stärker als unter Tamsulosin, nur 4 % brachen die Behandlung wegen Unverträglichkeit ab. 

Fazit für die Praxis 

Sexuelle Funktionsstörungen sind bei Männern mit benignem Prostatasyndrom häufig und können die Lebensqualität genauso beeinträchtigen wie die BPS-Symptome. Erwünschte wie unerwünschte Nebenwirkungen auf die Sexualität sollten daher wichtige Erwägung bei der BPS-Therapiewahl sein. Sexuelles Interesse und Aktivität sowie vorbestehende Störungen müssen bei der Therapiewahl berücksichtigt werden. Eine begrenzte Verbesserung der Erektion wurde unter Sägepalmenextrakt beschrieben, insbesondere keine Verschlechterung der Sexualfunktion. 5a-Reduktasehemmer verschlechtern häufig Erektion, Libido und Ejakulation. 

Korrespondenzadresse:

Prof. DDr. Thomas Bschleipfer, FEBU, Klinik für Urologie, Andrologie und Kinderurologie

Klinikum Weiden/Kliniken Nordoberpfalz AG

thomas.bschleipfer@klinikennordoberpfalz.ag


Lecture Board:

Prof. Dr. Michael E. Eisenmenger, Facharzt für Urologie und Andrologie

Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Mann und Gesundheit (ÖGMG), Fachgruppenvorsitzender Urologie/ Ärztekammer für Niederösterreich

Prim. Univ. Prof. Dr. Stephan Madersbacher, Abteilungsvorstand der urologischen Abteilung

Sozialmedizinisches Zentrum Süd –KaiserFranzJosefSpital mit Gottfried von Preyer’schem Kinderspital


Ärztlicher Fortbildungsanbieter:

Oberösterreichische Ärztekammer


Redaktionelle Bearbeitung:

Dr. Johanna Mathauer

Der Originalartikel ist erschienen in „Der Urologe“,

Ausgabe 12/2018 © Springer Verlag.

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