Urogynäkologie und Hormone

40 % aller postmenopausalen Frauen leiden an einer Beckenbodenfunktionsstörung, und die Hälfte aller postmenopausaler Frauen klagt über Symptome einer vaginalen Atrophie (wie vaginale Trockenheit, Irritation, Juckreiz usw.). Der Begriff der BB-Funktionsstörung umfasst eine Fülle an Symptomen bzw. Beschwerdebildern:

Da sich sowohl der weibliche untere Harntrakt als auch der Genitaltrakt vom Sinus urogenitalis ableiten und sich dadurch in unmittelbarer anatomischer Nähe entwickeln, ist auch die Verteilung der Hormonrezeptoren im kleinen Becken ähnlich. Östrogenrezeptoren (ER-Rezeptoren) konnten sowohl in der Scheide als auch der Blase, der Urethra, der BB-Muskulatur sowie den Sakrouterinligamenten nachgewiesen werden.

Östrogene haben einerseits eine unterstützende Funktion im kleinen Becken, in dem sie die Synthese und den Abbau von Kollagen regulieren. Weiters ist der weibliche Kontinenzmechanismus „östrogensensitiv“, das bedeutet, Östrogene verbessern einerseits den urethralen Widerstand durch einen Anstieg der Anzahl der periurethralen Gefäße. Zusätzlich begünstigen sie eine Detrusorrelaxation mittels Reduktion der Frequenz und Amplitude von Detrusorkontraktionen.

Aus all den oben genannten Gründen könnte der Abfall der Östrogene nach der Menopause ein möglicher ätiologischer Faktor für das Auftreten einer BB-Funktionsstörung sein. Epidemiologische Daten unterstützen dies: Beispielsweise findet sich die höchste Prävalenz der SUI zum Zeitpunkt der natürlichen Menopause/Perimenopause, und mit zunehmendem Alter nehmen Inzidenz und Prävalenz des Beckenorganprolaps deutlich zu.

Der Zusammenhang zwischen zirkulierenden endogenen Sexualsteroiden und dem Auftreten einer Beckenbodenfunktionsstörung ist nach wie vor unklar, wobei unterschiedliche Ergebnisse in der Literatur vorliegen, ob und, wenn ja, welchen Einfluss endogen zirkulierende Sexualsteroide auf die Erkrankungsbilder Belastungsinkontinenz (SUI) und Beckenorganprolaps (BOP) ausüben. Positive, negative und keine Korrelationen zwischen dem Östradiollevel und Harninkontinenz wurden beschrieben. Die Datenlage für Beckenorganprolaps (BOP) ist unzureichend bis komplett fehlend.

In einem systematischen Review (SR)/Metaanalyse von Weber et al. wurde die lokale Östrogengabe im Vergleich zu Plazebo bei postmenopausalen Patientinnen mit Vaginalatrophie (VA), Harninkontinenz (HI) oder Beckenorganprolaps (BOP) untersucht [1]. Unterschiedliche Dosierungen, Verabreichungsformen und Therapiedauer wurden in den einzelnen Studien verwendet. Die meisten Studien waren für die lokale E2-Gabe bei Vaginalatrophie vorhanden (532 Studien, 32 RCT mit 6500 Patientinnen). Der Großteil dieser Arbeiten berichtete über signifikant weniger Symptome der VA in der Östrogengruppe im Vergleich zu Plazebo und signifikant weniger klinische Zeichen einer VA, eine Zunahme des vaginalen Reifeindex und einen geringeren pH-Wert in der Östrogengruppe (p < 0,05). Die durchschnittliche Therapiedauer lag bei 12 Wochen, nennenswerte Nebenwirkungen wurden keine berichtet.

Der Einsatz lokaler Östrogene in der Therapie/Prävention des BOP umfasst spärliche Literatur, wobei nur 3 RCT eingeschlossen werden konnten. Keine der vorhandenen Studien untersuchte prolapsspezifische Beschwerden, und die Fallzahl der Studien war teilweise sehr gering.

Als Limitation dieses systematischen Reviews sind v. a. die inhomogenen Ergebnisse zu nennen, welche eine quantitative Analyse nicht ermöglichen. Weiters wurden unterschiedliche Outcome-Parameter, unterschiedliche Verabreichungsformen (Vaginaltablette, Ring, Ovula usw.) und Dosierungen von lokalem Östrogen verwendet, wodurch die Ergebnisse nur selektiv berichtet werden können.

Ein weiterer SR von Rahn et al. fasste zusammen, dass die präoperative (2–12 Wochen) lokale Östrogengabe vor einer Deszensusoperation zu einem verbesserten vaginalen Reifeindex sowie einer erhöhten Vaginalepitheldicke zum Zeitpunkt der OP führte. Der Einsatz von lokalem E2 postoperativ (12 Wochen–6 Monate) nach einer suburethralen Schlingen-OP (TVT OP) führte zu vermindertem Harndrang und Miktionsfrequenz und weniger Granulationsgewebe. Konklusion der Autoren war, dass lokales E2 seinen Stellenwert in der Therapie von postmenopausalen BB-Funktionsstörungen hat, Langzeiteffekte allerdings unklar bleiben.

Ein Cochrane Review von Cody et al. umfasste 34 RCT mit insgesamt 19.676 Frauen mit HI. 18 Studien untersuchten die systemischer Östrogengabe und 17 Studien die Gabe von lokalem E2 [2].

Zusammengefasst zeigten 6 Studien mit oraler systemischer Östrogentherapie (equine konjugierte Östrogene) eine Verschlechterung der Inkontinenz im Vergleich zu Plazebo (RR: 1,32; 95 %-KI: 1,17–1,48), wobei sowohl die Östrogenmonotherapie (bei St.p. HE) als auch die Östrogen-Gestagen-Kombinationstherapie (bei intaktem Uterus) zu einer Verschlimmerung der Harninkontinenz führte. In einer Subgruppeanalyse konnte weiters gezeigt werden, dass Patientinnen, welche bei Studienbeginn noch an keiner HI litten, häufiger eine De-novo-Harninkontinenz im Vergleich zu Plazebo entwickelten (nach einem Behandlungsjahr mit Östrogenen: RR: 1,53; 95 %-KI: 1,37–1,71; nach einem Behandlungsjahr mit Östrogen/Progesteron: RR: 1,39; 95 %-KI: 1,27–1,52).