Update Leberchirurgie: ein Beispiel für interdisziplinäre Zusammenarbeit

Die Leberchirurgie ist ein vergleichsweise junges Kapitel in der Geschichte der operativen Medizin. Obwohl bereits Hippokrates und Galen im antiken Griechenland und Rom die Leber als zentrales Organ der Körpersäfte betrachteten, blieb ein chirurgischer Zugang über Jahrhunderte hinweg undenkbar. Erst im Jahr 1888 führte der deutsche Chirurg Carl Johann August Langenbuch die erste dokumentierte Leberresektion bei einem Patienten mit einem Leberadenom durch [1]. In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts wagten sich immer mehr Chirurgen an bislang experimentelle Leberchirurgische Eingriffe, was die Notwendigkeit einer besseren anatomischen Orientierung verdeutlichte. Einen bedeutenden Fortschritt markierte die Arbeit des französischen Anatomen und Chirurgen Claude Couinaud, der in den 1950er-Jahren die funktionelle Segmentanatomie der Leber beschrieb und den französischen Chirurgen Henri Bismuth dazu veranlasste, die anatomischen Studien als Fundament für die Leberchirurgie weiterzuführen [2]. Dieses vertiefte anatomische Verständnis ermöglichte es Chirurgen erstmals, gezielte und funktionserhaltende Resektionen mit deutlich reduziertem Risiko durchzuführen. Parallel dazu entwickelten sich Techniken zur Gefäßkontrolle, Blutstillung und Hypothermie, wie sie etwa von Thomas Starzl eingesetzt wurden – dem späteren Pionier der Lebertransplantation [3].

In westlichen Ländern zählen kolorektale Lebermetastasen (CRLM), hepatozelluläres Karzinom (HCC) und das intrahepatische, cholangiozelluläre Karzinom (ICCA) zu den häufigsten Indikationen für eine Leberoperation [4]. Besonders bei Patienten mit kolorektalem Primärtumor, bei denen sich Lebermetastasen entwickeln, hat sich die chirurgische Resektion als überlegen gegenüber einer alleinigen systemischen Chemotherapie erwiesen: Während die mediane Überlebenszeit unter alleiniger Chemotherapie oft unter 2 Jahren liegt, können gut selektierte und resezierte CRLM-Patienten eine 5‑Jahres-Überlebensrate von bis zu 50 % oder mehr erreichen [5]. Auch beim HCC, vor allem in Fällen mit kompensierter Leberzirrhose, stellt die chirurgische Entfernung des Tumors in kurativem Ansatz die Therapie der Wahl dar [6]. Neben malignen Erkrankungen kommen in ausgewählten Fällen auch gutartige Tumoren, parasitäre Echinococcose, Leberabszesse oder traumatische Verletzungen als Operationsindikation infrage. Die Komplexität der Leberchirurgie – insbesondere im onkologischen Kontext – erfordert ein hohes Maß an technischer Präzision, interdisziplinärer Zusammenarbeit und Erfahrung. Daher ist die Zentralisierung solcher Eingriffe in spezialisierten hepatopankreatobiliären (HPB) Zentren essenziell [7].

Die Leberchirurgie hat sich in den letzten Jahrzehnten von einer riskanten offenen Resektion hin zu einer hochdifferenzierten, interdisziplinär eingebetteten Präzisionsdisziplin entwickelt. Grundlage moderner chirurgischer Strategien ist die exakte segmentale Anatomie nach Couinaud, die heute durch intraoperative Bildgebung, insbesondere Ultraschall, ergänzt wird. Die Visualisierung anatomischer Strukturen kann zusätzlich durch Indocyaningrün(ICG)-Fluoreszenz verbessert werden, etwa bei schwieriger Tumorlage oder unklaren Resektionsrändern.

Für die Transsektion des Parenchyms stehen schonende Präparationssysteme wie CUSA®, Wasserstrahldissektoren oder bipolare Versiegelungsgeräte zur Verfügung. Staplersysteme werden für größere Gefäß- und Gallengangstrukturen verwendet. Intraoperative Strategien wie das Pringle-Manöver oder eine zentrale venendrucksenkende Anästhesie verbessern die Blutstillung und senken die Komplikationsrate signifikant.

Neben der klassischen anatomischen Resektion etabliert sich zunehmend die parenchymsparende Leberchirurgie, die insbesondere bei HCC auf dem Boden einer Leberzirrhose, multifokalen Tumoren oder in Vorbereitung auf mögliche folgende Reresektionen von Vorteil ist. Dabei werden tumortragende Segmente gezielt entfernt, während funktionelles Restparenchym maximal erhalten bleibt. Einerseits zeigen Studien, dass diese Technik mit der onkologischen Effektivität ausgedehnter Resektionen vergleichbar ist, jedoch potenziell eine niedrigere Inzidenz an postoperativem Leberversagen aufweist. Andererseits ist die anatomische Leberresektion entlang vorgegebener Segmentgrenzen vor allem in biologisch aggressiveren Tumoren (KRAS, BRAF mutiert) mit einem nachweislichen besseren onkologischen Überleben assoziiert [8].

Um auch grenzwertig resektable Tumoren therapieren zu können, wurden Strategien zur Vergrößerung des zukünftigen Leberrestvolumens entwickelt [9]. Das Ausmaß einer Leberresektion ist in der Regel durch eine benötigte Mindestgröße des zukünftigen Lebervolumens beschränkt. Die klassische Pfortaderembolisation (PVE) und ihre Erweiterung durch gleichzeitige Lebervenenembolsiation oder das zweizeitige „Associating Liver Partition with Portal vein Ligation for Staged hepatectomy“(ALPPS)-Verfahren führen zu einer raschen Hypertrophie der Restleber [10]. ALPPS erzielt besonders bei kolorektalen Lebermetastasen (CRLM) hohe Komplettierungs- und Überlebensraten, wenngleich mit sorgfältiger Patientenselektion [11]. Modifizierte Techniken wie Mini-ALPPS oder PVE-ALPPS verbessern die Sicherheit und senken die Morbidität (Abb. 1).

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Minimaleingriffe haben sich ebenfalls etabliert: Die laparoskopische Leberresektion ist heute Standard in vielen Zentren und bietet kürzere Rekonvaleszenzzeiten bei vergleichbarer onkologischer Sicherheit. Die roboterassistierte Leberchirurgie erweitert das minimal-invasive Spektrum und bietet durch 3D-Sicht, erhöhte Bewegungsfreiheit und Stabilität Vorteile bei komplexen Segmentresektionen und schwieriger Tumorlokalisation.

Lokale Ablationsverfahren wie die Radiofrequenzablation (RFA), Mikrowellenablation (MWA) oder irreversible Elektroporation (IRE) sind essenzielle Bestandteile der Leberkrebstherapie. Sie kommen bei kleinen, zentral gelegenen oder schlecht resektablen Tumoren zum Einsatz – häufig auch als Ergänzung zur chirurgischen Therapie im Rahmen eines parenchymsparenden oder 2‑Stufen-Konzepts. IRE ist besonders bei zentral gelegenen Tumoren nahe großer Gefäße geeignet, da thermische Schädigungen ausbleiben. Der klinische Nutzen lokaler Verfahren wurde jüngst auch in der COLLISION-Studie belegt, in der RFA mit der chirurgischen Resektion bei CRLM verglichen wurde [12]. Allerdings sind die ablativen Verfahren häufig mehr palliative als kurative Therapieansätze.

Die zunehmende Integration systemischer und lokoregionärer Verfahren hat die klassische Resektion zur multimodalen Tumorbehandlung erweitert. Eine präoperative Konversionstherapie mit Chemotherapie oder in Kombination mit molekular zielgerichteten Substanzen kann initial nichtresektable Tumoren operabel machen – etwa durch Tumorverkleinerung vor einer PVE oder einem ALPPS-Protokoll. Dabei spielen molekulare Marker wie RAS-, BRAF- oder MSI-Status eine zentrale Rolle für die Therapiewahl.

Auch Strahlentherapien wie die stereotaktische Körperstrahlentherapie (SBRT) und die selektive interne Radiotherapie (SIRT) werden zunehmend eingesetzt – insbesondere bei zentral lokalisierten Tumoren, bei palliativen Indikationen oder als Brückentherapie vor Transplantation oder Resektion. Die TRANSMET-Studie untersuchte jüngst prospektiv die Rolle der Lebertransplantation bei metastasiertem kolorektalem Karzinom und konnte einen sehr signifikanten Überlebensvorteil gegenüber der Chemotherapie alleine in einer streng selektionierten Patientengruppe zeigen [13].

Ein Paradigmenwechsel zeigt sich im Konzept der Transplantationsonkologie. Die Lebertransplantation wird heute nicht mehr ausschließlich bei HCC innerhalb der Milan-Kriterien¹ eingesetzt, sondern zunehmend auch bei selektionierten Patienten mit CRLM, perihilärem Cholangiokarzinom (PHC) oder neuroendokrinen Tumoren. Neue Strategien wie das RAPID-Verfahren („resection and partial liver segment 2/3 transplantation with delayed total hepatectomy“) kombinieren chirurgische Resektion mit Leberregeneration und Transplantation – und eröffnen neuen Patientengruppen kurative Optionen 2).

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Die Zukunft der Leberchirurgie wird maßgeblich von technologischen Innovationen, präziser Tumordiagnostik und individualisierten Therapieansätzen geprägt. Ein bedeutender Forschungsschwerpunkt liegt in der Integration molekularer und genetischer Tumorcharakteristika in die chirurgische Entscheidungsfindung, was bereits den Einzug in aktuelle Guidelines gefunden hat [14, 15]. Ziel ist es, nicht nur die Resektabilität, sondern auch das individuelle Rückfallrisiko besser abschätzen zu können, auch bekannt als biologische Resektabilität. Fortschritte in der funktionellen Bildgebung wie PET/MRT-Hybridverfahren ermöglichen eine verbesserte präoperative Planung und genauere Beurteilung der Tumorbiologie [16, 17]. Neue chirurgische Konzepte wie ALPPS erweitern die Resektionsgrenzen bei zunächst inoperablen Tumoren [18]. Künstliche Intelligenz findet zunehmend Anwendung in der chirurgischen Planung, etwa durch automatisierte Segmenterkennung und Risikoberechnung [19]. Auch in der systemischen Therapie hat ein Wandel stattgefunden: Zielgerichtete Substanzen und Immuncheckpoint-Inhibitoren wie Atezolizumab plus Bevacizumab haben die Therapieoptionen beim HCC erweitert [14]. Neben Immuncheckpoint-Inhibitoren spielen heute auch zielgerichtete Therapien eine zunehmend wichtige Rolle. Insbesondere bei kolorektalen Lebermetastasen haben sich BRAF- und RAS-Mutationen als entscheidende prädiktive Marker etabliert. Für BRAF-mutierte Tumoren stehen spezifische Inhibitoren wie Encorafenib in Kombination mit Cetuximab zur Verfügung, während bei RAS-Wildtyp-Tumoren Anti-EGFR-Antikörper wie Panitumumab oder Cetuximab wirksam sind. Zukünftige Therapieansätze umfassen unter anderem CAR-T-Zelltherapien gegen leberspezifische Tumorantigene, bispezifische Antikörper sowie die Hemmung der Tumormikroumgebung über TGF-β- oder VEGF-Signalwege. Diese innovativen Konzepte eröffnen neue Perspektiven für Patienten mit bislang begrenzten systemischen Therapieoptionen (Abb. 2) [20].

Ein zentrales Merkmal der modernen Leberchirurgie ist die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Fachdisziplinen. Komplexe Lebererkrankungen erfordern die koordinierte Expertise von hepatobiliären Chirurgen, Hepatologen, Radiologen, Onkologen, Anästhesisten und Pathologen. Tumorboards, in denen patientenspezifische Befunde gemeinsam diskutiert werden, ermöglichen eine individualisierte und evidenzbasierte Therapiestrategie. Besonders bei primären oder sekundären Lebertumoren wird die Therapie zunehmend multimodal und dynamisch gestaltet. Die Spezialisierung auf hepatopankreatobiliäre (HPB) Chirurgie in zertifizierten Zentren trägt wesentlich zur Konzentrierung der Expertise und Ergebnisverbesserung bei. Solche Einrichtungen verfügen über die notwendige technische Ausstattung, Erfahrung mit komplexen Eingriffen wie ALPPS oder 2‑Stufen-Resektionen sowie enge Anbindung an onkologische und radiologische Partnerstrukturen [9, 18, 21, 22].

Ein 72-jähriger Patient stellte sich aufgrund von länger bestehenden Stuhlunregelmässigkeiten vor. Die endoskopische Abklärung ergab die Diagnose eines kolorektalen Karzinoms, das primär chirurgisch reseziert wurde. Da keine Hochrisikomerkmale vorlagen, wurde postoperativ auf eine adjuvante Chemotherapie verzichtet. Im Rahmen des onkologischen Follow-up wurde im Verlauf eine solitäre Leberläsion diagnostiziert, die in einem interdisziplinären Tumorboard als resektabel beurteilt wurde. Es erfolgte eine robotisch assistierte atypische Leberresektion und der Patient konnte am dritten Tag entlassen werden (Abb. 3).

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Ein 62-jähriger Patient wurde 2024 mit einem atypischen Karzinoid der Lunge diagnostiziert, das sich zum Zeitpunkt der Erstdiagnose bereits synchron in der Leber, den Knochen und der rechten Nebenniere metastasiert hatte. Die Tumorzellen zeigten eine positive Expression für den Somatostatinrezeptor Typ 2 (SSTR2), woraufhin zunächst eine 6‑monatige Therapie mit einem SSTR2-Antagonisten eingeleitet wurde. Aufgrund eines Fortschreitens der Leber- und Knochenmetastasen wurde der Fall erneut interdisziplinär besprochen. Es erfolgte die Entscheidung für eine Leberresektion der Lebermetastasen, gefolgt von einer geplanten Peptidrezeptor-Radionuklidtherapie (PRRT). Der Patient unterzog sich daraufhin einer anatomischen Segment-VIII-Resektion und konnte nach einem komplikationslosen postoperativen Verlauf nach 8 Tagen entlassen werden (Abb. 4).

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Ein 57-Jähriger Patient präsentierte sich mit Stuhlunregelmässigkeiten beim Hausarzt. Eine Abklärung zeigte in der Koloskopie einen Tumor im Sigma. Die darauffolgende Bildgebung zeigte synchrone, bilobäre Lebermetastasen. Ein Liver-first-Approach wurde nach einer Krankheitsstabilisierung mittels neoadjuvanter Chemotherapie (3 Monate) beschlossen und als Methode die ALPPS-Chirurgie empfohlen. Nach abgeschlossener ALPPS, Rehabilitation und postoperativer Chemotherapie wurde der Primarius 5 Monate später im Anschluss reseziert, und aktuell ist der Patient tumorfrei in der Nachsorge (Abb. 5).

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