Update Lawinenmedizin: rezente Behandlungsempfehlungen

Die Leitung eines organisierten Lawineneinsatzes obliegt in Österreich, was den freien Skiraum betrifft, dem Österreichischen Bergrettungsdienst. Wiewohl der Lawineneinsatz als absolut zeitkritische Einsatzentität binnen kurzer Zeit die Bereitstellung umfangreicher personeller Ressourcen erfordert, sind es vielfach die Einsatzmannschaften der Flugrettungsbetreiber, welche aufgrund der kurzen Eintreffzeit die ersten Aufgaben des organisierten Einsatzes übernehmen. Die Signalsuche mittels Lawinenverschüttetensuchgerät (LVS), die präzise Ortung und das Freilegen des Kopfes von Verschütteten sollten, betrachtet man die bekannte Lawinenüberlebenskurve, binnen weniger Minuten nach dem initialen Ereignis stattfinden. Umso höher ist, wie auch beim konservativen Kreislaufstillstand im urbanen Umfeld, der Stellenwert der Ersthelfer im Rahmen der Kameradenrettung hervorzuheben.

Die Überlebenswahrscheinlichkeit sinkt innerhalb der ersten 15 min auf knapp über 90 %, in den folgenden 20 min jedoch auf weniger als 30 %. Emily Procter und Mitarbeiter konnten 2016 mit Daten aus Österreich und der Schweiz die ursprünglich durch Markus Falk und Mitarbeiter [1] publizierte Überlebenskurve (Abb. 1) in dieser Form bestätigen und herausarbeiten, dass ohne Atemhöhle und mit zunehmender Verschüttungstiefe die Sterblichkeit rasch zunimmt (Abb. 2; [2]).

Ursächlich für den Verlauf der Überlebenskurve sind in der Erstphase Verletzungen, die mit dem Leben nicht vereinbar sind, oder Verletzungen, die innerhalb kurzer Zeit zum Tod des:der Patient:in führen: Schädel-Hirn-Trauma, Halswirbelsäulenverletzungen, Polytrauma. Der dramatische Abfall in der Überlebenskurve zwischen Minute 15 und 35 ist dem Umstand geschuldet, dass eine große Anzahl an Lawinenverschütteten keine freien Atemwege (respektive keinen Raum vor dem Gesicht) aufweisen, was einen adäquaten Gasaustausch zuließe. Wie groß eine solche Atemhöhle bei unterschiedlichen Schneebeschaffenheiten sein müsste, ist derzeit Gegenstand intensiver Forschung. Grundsätzlich kann davon ausgegangen werden, dass bei kompaktem Schnee wie im Frühjahr (> 350 kg/m²) eine ausgeprägte Hypoxie (SaO₂ < 85 %) mit großer Atemhöhle (4 L) bereits innerhalb von 15 min auftritt [3]. Die Mehrheit aller Lawinenverschütteten verstirbt innerhalb der ersten 35 min im Rahmen eines asphyktischen Herzstillstands. Im Anschluss flacht die Überlebenskurve ab. Jene Personen, welche die initialen 35 min aufgrund einer ausreichenden Sauerstoffversorgung überleben, sind in der Folge gefährdet, an einer Kombination der „3 H“ zu versterben: einer progredienten Hypoxie, Hyperkapnie sowie Hypothermie.

Während sich bis vor einigen Jahren ausschließlich die themenspezifische wissenschaftliche Fachliteratur der Lawinenverschüttung widmete, wurde die spezifische Therapie dieses Patient:innenkollektivs mit der Publikation der Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) im Jahr 2015 erstmals einem breiten Publikum zugänglich. In den letzten Jahren konnten viele relevante Publikationen zu einem besseren Verständnis der Pathophysiologie der Lawinenverschüttung und den sich daran orientierenden Behandlungsempfehlungen beitragen.

Zeigen Patient:innen nach raschem Freilegen des Kopfes und Oberkörpers Vitalzeichen, so ist unter besonderem Bedacht auf vorliegende Verletzungen das Freilegen des Torsos und der Extremitäten zu forcieren. Die weitere Therapie erfolgt symptomorientiert, wiewohl auf zwei zentrale Sachverhalte ein besonderes Augenmerk gelegt werden sollte:

Unabhängig vom Zeitintervall zwischen Eintritt des Ereignisses und Freilegen des Kopfes/Oberkörpers wird empfohlen, fünf initiale Beatmungen durchzuführen [4]. Etwa 70 % der Verschütteten kommen nach dem Stillstand der Lawine mit dem Kopf nach unten zu liegen. Erscheint ein rasches Drehen des:der Patient:in auf Grund eines noch nicht freigelegten Torsos unmöglich, so kann für die Durchführung der fünf Initialbeatmungen ein supraglottischer Atemweg Anwendung finden.

Der Faktor Zeit (Verschüttung bis Freilegen des Kopfes), aber insbesondere die Frage nach verlegten Atemwegen, spielen in der präklinischen Erstbeurteilung eine übergeordnete Rolle. Diesem Umstand tragen auch rezente Versorgungsalgorithmen Rechnung, die in der initialen Therapieentscheidung zwischen zwei Verschüttungszeiträumen stratifizieren.

Während bei einer Verschüttungsdauer < 60 min von einer Körperkerntemperatur von > 30 °C ausgegangen werden kann, ist bei einer Verschüttungsdauer > 60 min davon auszugehen, dass die Körperkerntemperatur auf < 30 °C abgesunken ist. Dies ist eine wichtige Determinante der darauffolgenden Versorgungsstrategie (Tab. 1).

Der hypotherme Herzstillstand ist wohl jene Entität, welche in den vergangenen Jahren im Rahmen des Lawinenunfalls in ihrer Prävalenz relevant überschätzt wurde. So wurde Lawinenverschütteten vielfach das Attribut „hypothermer Herzstillstand“ zuerkannt und so den weiterbehandelnden Extracorporeal-Life-Support(ECLS)-Zentren die Bürde auferlegt, hochinvasive Therapien zu starten oder einen laufenden Wiederbelebungsversuch innerklinisch zu beenden.

Hilfestellung in der Stratifizierung einer möglichen Überlebenschance bietet der erstabgeleitete Herzrhythmus im Rahmen des Advanced Life Support. Zeigt sich im Rahmen einer Langzeitverschüttung (> 60 min) jegliche Form einer elektrischen Herzaktion (PEA, pVT, VF), so ist nach weiterer Versorgung ein Transfer in ein ECLS-Zentrum indiziert. Bei Vorliegen einer Asystolie wird dies lediglich in jenen Fällen erwogen, bei denen im Rahmen des Primary Survey ein freier Atemweg detektiert werden kann [4]. Die Kombination der langen Verschüttungsdauer (> 60 min), einer Asystolie als erstabgeleitetem Herzrhythmus und verlegter Atemwege zieht einen frühzeitigen Abbruch der Wiederbelebungsmaßnahmen nach sich. Innerklinisch sollte der HOPE-Score [5, 6] zur Stratifizierung der Überlebenswahrscheinlichkeit vor Induktion einer extrakorporalen Wiederbelebung (eCPR) herangezogen werden (Abb. 3).

Das Projekt „MountainSafety.info“ (kurz MSi – einsehbar auf der gleichnamigen Webseite) ist ein loser Zusammenschluss aus international renommierten Expert:innen, welche es sich zur Aufgabe gemacht haben, auf einer gemeinsamen Plattform das gesamte Spektrum der Lawinenverschüttung, von der Suchstrategie bis zur medizinischen Versorgung, in Handlungsempfehlungen zu packen. Während sich der ERC-2021-Algorithmus ausschließlich dem Advanced Life Support (ALS) zuwendet, werden durch AVALife sowohl der Basic Life Support (BLS) der Kameradenrettung, als auch der ALS durch professionelle Rettungskräfte abgehandelt. Grundlegend orientiert sich der AVALife ALS-Algorithmus (Abb. 4) an jenem des ERC [7]. Eine wesentliche Erweiterung aus medizinischer Sicht ist jedoch die strategische Vorgehensweise in Fällen einer Mehrfachverschüttung und personellem Ressourcenmangel. Diese sind vielfach mit der Notwendigkeit einer Triage behaftet und betrifft sowohl die Frage nach der Priorität des Ausgrabens von Tiefverschütteten als auch die Frage des zeitnahen Abbruchs einer CPR im Falle begrenzter Ressourcen und mehrerer beteiligter Personen.

In Untersuchungen konnte eine Verschüttungstiefe von mehr als 150 cm (bei hartem/schwerem Schnee) und mehr als 200 cm (bei weichem/leichtem Schnee), als ein für das Überleben negativer Prädiktor erhoben werden [8]. LVS-Geräte der neuesten Generation ermöglichen bereits sehr genaue Ortungen, sodass im Fall eines Unglücks mit mehreren beteiligten Personen UND einer unzureichenden Zahl an Rettern jenen Verschütteten der Vorzug gegeben werden sollte, deren Verschüttungstiefe am niedrigsten ist. Zudem konnte gezeigt werden, dass eine nicht erfolgreich verlaufende CPR nach etwa 6 min abgebrochen werden kann, sodass die Einsatzkräfte für die Versorgung der anderen Verschütteten, die ja noch am Ersticken sind, abgezogen werden können. Die medizinischen Algorithmen von AVALife erfüllen weiters eine Checklistenfunktion, indem relevante Themenbereiche des Lawinenunglücks (z. B. Stadieneinteilung der Hypothermie, Therapiestrategie der intermittierenden CPR, Priorisierung des Abtransports vom Unglücksort) angeführt sind, die bisher in Versorgungsalgorithmen von Lawinenopfern keine Erwähnung gefunden haben.

Der asphyktische Herzstillstand stellt im Rahmen einer Lawinenverschüttung die Mehrzahl jener Fälle dar, die sich in der Erstbeurteilung ohne Lebenszeichen präsentieren. Die Prognose des asphyktischen Herzstillstands ist schlecht, sodass bei Vorliegen verlegter Atemwege und kurzer Verschüttungsdauer vielfach von einem schlechten Outcome ausgegangen werden muss und ein Abbruch der Wiederbelebungsmaßnahmen noch am Einsatzort nach 20 min kardiopulmonaler Reanimation (CPR) legitim erscheint. Liegt bei langer Verschüttungsdauer (> 60 min), freien Atemwegen und Herzstillstand im erstabgeleiteten EKG eine elektrische Herzaktion (PEA, pVT, VF) vor, so kann von einem hypothermen Atem-Kreislaufstillstand ausgegangen werden. Dieser rechtfertig die Anwendung umfassender Maßnahmen inkl. fortlaufender CPR und Transfer in ein Extracorporeal-Life-Support(ECLS)-Zentrum zur Wiedererwärmung. Besonderes Augenmerk muss auf Patient:innen gelegt werden, die nach erfolgter Rettung Lebenszeichen aufweisen. Begleitende Verletzungen sowie eine akzidentelle Hypothermie sind Faktoren, die das Outcome wesentlich beeinflussen.