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Typ-1-Diabetes wird heute anders verstanden: Internationale Leitlinien wie die Clinical Practice Consensus Guidelines 2024 der International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) definieren die Erkrankung in vier klar definierten und voneinander abgrenzbaren Stadien (1–4). Diese stadienbasierte Betrachtung eröffnet neue Chancen für Früherkennung, Prävention und individualisierte Betreuung. Um diese neue Definition in die klinische Praxis zu integrieren, muss diese Information einer breiten Behandlergruppe und Ärzteschaft vermittelt werden, da sie einen Paradigmenwechsel in der Definition und Betreuung von Typ-1-Diabetes darstellt. Nur durch gezielte Aufklärung und Fortbildung kann das Wissen um die Stadien 1 bis 4 sowie deren Bedeutung für Prävention, Überwachung und frühzeitige Intervention in der Versorgung verankert werden.
Im Folgenden werden die Definition der Diabetesstadien, aktuelle Screeningmöglichkeiten und die empfohlenen Verlaufskontrollen ergänzt mit Überlegungen zu edukativen und psychologischen Aspekten aus den aktuellen ISPAD-Guidelines 2024 dargestellt.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Definition der T1D-Stadien
Die Einteilung von Typ-1-Diabetes (T1D) erfolgt in vier Stadien, die sich nach dem Vorhandensein von Betazell-spezifischen Autoantikörpern, dem Ausmaß der Dysglykämie und dem Auftreten von klinischen Merkmalen definieren (Abb. 1):
Stadium 1: Mindestens zwei verschiedene Inselzellautoantikörper sind in mindestens zwei Blutproben nachgewiesen. Betroffene haben normale Glukosewerte und zeigen keine klinischen diabetesspezifischen Symptome. Dieses Stadium gilt als Frühphase von T1D mit fast sicherer Entwicklung einer Insulinpflichtigkeit im Laufe des Lebens.
Stadium 2: Zusätzlich zu mindestens zwei nachweisbaren Autoantikörpern zeigen Betroffene eine gestörte Glukosetoleranz oder erhöhte Nüchternglukosewerte, vorerst jedoch noch ohne Auftreten von Symptomen. Dieses Stadium kann weiter unterteilt werden in leicht erhöhte Blutzuckerwerte (2a) und stabile, dauerhafte Dysglykämie (2b). 75 % entwickeln innerhalb der nächsten fünf Jahre eine manifeste Insulinpflichtigkeit, das Lifetime-Risiko liegt bei 100 %.
Stadium 3: Klinisch manifestierter Diabetes mit erhöhten Glukosewerten, den diagnostischen Kriterien der American Diabetes Association (ADA) entsprechend. Man unterscheidet hier zwischen asymptomatischen (3a) die noch kein Insulin benötigen, und symptomatischen Personen (3b), die typischerweise Symptome wie vermehrtes Wasserlassen, Durst und Gewichtsverlust zeigen und sofort Insulin benötigen.
Individuen, bei denen nur EIN betazellspezifischer Autoantikörper nachweisbar ist, werden als „at risk“ klassifiziert. Je jünger die Kinder sind, desto intensiver sollten hier Verlaufskontrollen durchgeführt werden, da bei jüngeren Kindern eine raschere Progredienz zu erwarten ist. Treten innerhalb der nächsten drei Jahre keine weiteren Autoantikörper auf, sinkt das Risiko einer Progredienz deutlich, sodass derzeit empfohlen wird das weitere Antikörper-Screening nach drei Jahren zu beenden. Die genaue Einordnung dieser Gruppe von Menschen mit nur einem positiven Antikörper und die Einschätzung ihrer Risikostratifizierung einer Krankheitsprogredienz sind aus unterschiedlichen Gründen nicht ganz einfach.
Welche Menschen haben ein Risiko, an einem Typ-1-Diabetes zu erkranken?
Das höchste Risiko haben Menschen mit Verwandten ersten Grades mit T1D, Menschen mit bestimmten genetischen Merkmalen, Menschen mit nachgewiesenen Autoantikörpern.
Personen mit einem Erstgrad-Verwandten mit Typ-1-Diabetes (T1D) besitzen – verglichen mit Personen ohne familiäre T1D-Vorgeschichte – ein erhöhtes Risiko, selbst T1D zu entwickeln. Die Fortschrittsraten zu Stadium 3 bei Personen mit zwei oder mehr Autoantikörpern sind sowohl bei Menschen mit familiärer T1D-Vorgeschichte als auch in der Allgemeinbevölkerung ähnlich.
Screening nach T1D
Die optimalen Strategien zur Früherkennung von Typ-1-Diabetes (T1D) hängen von verschiedenen Faktoren ab, darunter lokale Gesundheitsstrukturen, Ressourcen und Risikoprofile der Bevölkerung. Aktuell werden zwei Screening-Ansätze verwendet:
1.
Screening basierend auf genetischem Risiko oder familiärer Vorgeschichte,
2.
Bevölkerungsweites Screening auf Inselzellautoantikörper.
Screenings basierend auf der Familienanamnese erkennen zwar gezielt Risikopersonen, übersehen aber ca. 90 % der späteren T1D-Fälle. Daher gewinnen bevölkerungsweite und genetisch risikostratifizierte Screenings an Bedeutung. Neue Techniken ermöglichen mittlerweile minimalinvasive Blutentnahmen, etwa per Fingerstich oder Trockenblutkarten, was vor allem für die junge Population eine bessere Machbarkeit erlaubt.
Internationale Programme wie GPPAD (Global Platform for the Prevention of Autoimmune Diabetes), Fr1da (Früherkennung von Typ-1-Diabetes, früh erkennen, früh gut behandeln), ASK (Autoimmunity Screening for Kids Program) oder TRIAD (Translating Research Into Action for Diabetes) zeigen die Umsetzbarkeit solcher Screeningmethoden. Studien deuten darauf hin, dass wiederholtes Screening – z. B. im Alter von 2 und 6 Jahren – die Sensitivität deutlich erhöht. Ein zweimaliges Screening auf Inselzellautoantikörper im Kindesalter könnte eine kosteneffiziente Methode sein, um jene Individuen zu identifizieren, die T1D entwickeln.
Allgemeine Screeningprogramme in der Bevölkerung, die entweder nur Inselautoantikörper oder eine Kombination aus genetischen und autoimmunologischen Tests verwenden, können Kinder und Jugendliche mit hohem T1D-Risiko identifizieren. Die optimale Gestaltung von T1D-Screeningprogrammen hängt stark von den verfügbaren Ressourcen und dem Gesundheitssystem des jeweiligen Landes ab.
Die Etablierung solcher Programme auf nationaler Ebene ist derzeit in Österreich nicht vorgesehen. Deshalb arbeiten die universitären pädiatrischen Diabeteszentren in Wien, Graz, Innsbruck und Linz aktuell daran, über Forschungsprojekte Screeningprogramme zu entwickeln und zu etablieren. Aktuell wird über die genannten medizinischen Universitäten über die europaweite Forschungsinitiative Innodia ein antikörperbezogenes Diabetesscreening für Familienangehörige (Innodia DETECT) in Österreich etabliert. Im Rahmen des internationalen GPPAD-Projekts an der Medizinischen Universität Wien wird versucht, für den Großraum Wien ein genetisches Screeningprogramm zu ermöglichen.
Das langfristige Ziel von Screeningprogrammen für Typ-1-Diabetes ist es, Personen mit erhöhtem Risiko oder im Frühstadium zu identifizieren. Screening sollte daher immer mit Aufklärung und metabolischer Überwachung für positiv getestete Personen einhergehen. Screening und anschließende Betreuung sollten darauf abzielen, Personen mit Stadium 1, 2 und 3a T1D zu erkennen, die Häufigkeit von diabetischer Ketoazidose (DKA) und lange Krankenhausaufenthalte zu reduzieren sowie Betroffenen die Teilnahme an Interventionsstudien zu ermöglichen.
Auch wenn es derzeit in Europa noch keine zugelassene Medikation zur Prävention von Typ-1-Diabetes gibt, so sind doch zahlreiche Interventionsstudien mit unterschiedlichen präventiven Ansätzen geplant, die für Interessierte die Teilnahme an diesen Forschungsprojekten z. B. über das Forschungsnetzwerk Innodia, an dem österreichische Universitäten beteiligt sind, ermöglicht. Betroffenen sollte der Zugang zu Informationen über verfügbare Präventionsstudien angeboten werden. Langfristiges Ziel ist es, präventive Maßnahmen anbieten zu können, die die Erkrankung verzögern oder verhindern können.
Monitoring
Mit der Ausweitung der wissenschaftlichen Screeningprogramme werden zunehmend Personen in den Stadien 1, 2a, 2b und 3a identifiziert werden.
Nach Identifikation eines frühen T1D-Stadiums wird eine regelmäßige Überwachung der Glukosewerte empfohlen. Dies ist sinnvoll, um die Progredienz zu erkennen, rechtzeitig therapeutische Maßnahmen ergreifen zu können, aber auch um Interessierten zu ermöglichen, sich über Präventionsstudien zu informieren und an diesen teilzunehmen.
Es stehen verschiedene Methoden zum Monitoring der Glukosewerte zur Verfügung, wobei der orale Glukosetoleranztest (OGTT) der Goldstandard bei Personen mit zwei oder mehr Inselzellautoantikörpern darstellt. Die Guidelines der International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) definieren hierzu auch Cut-off-Werte für die Unterscheidung von Stadium 2a und 2b, wie in Tab. 1 dargestellt.
Tab. 1
Die in den Guidelines der International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) empfohlenen Cut-off-Glukosewerte eines oralen Glukosetoleranztests für die Stadieneinteilung 1, 2 (2a und 2b) und 3 Diabetes. Nach [1]
Stadium
Nüchternglukose
Intermediate Glukose (30, 60, 90 min)
2h Plasmaglukose
Stadium 1
< 100 mg/dl
–
< 140 mg/dl
Stadium 2
100–125 mg/dl
≥ 200 mg/dl
140–190 mg/dl
Stadium 2a
100–115 mg/dl
–
–
Stadium 2b
116–125 mg/dl
–
–
Stadium 3
≥ 126 mg/dl
–
≥ 200 mg/dl
Ist die Durchführung eines oralen Glukosetoleranztestes nicht möglich, z. B. bei sehr jungen Kindern, so können HbA1c, kapilläre oder venöse Glukosemessungen (postprandial, zufällig oder nüchtern) und kontinuierliche Glukosemessung (CGM) hilfreiche Alternativen sein. Selbstkontrolle der Glukosewerte mittels Fingerstich (kapilläre Glukosemessung) und Urinteststreifen ermöglicht die frühzeitige Erkennung von Hyperglykämie und können zur Prävention diabetischer Ketoazidose (DKA) beitragen.
HbA1c
HbA1c ist ein praktischer Marker für die Glukosestoffwechsellage und steigt vor Erreichen des Stadiums 3 deutlich an. Eine Erhöhung des HbA1c-Werts um 10 % über 3–12 Monate kann das Fortschreiten vorhersagen und ist somit als Parameter für das Monitoring geeignet.
CGM
CGM hilft, Glukosevariabilität und erhöhte Werte früh zu erkennen, allerdings sind weitere Studien nötig, um deren Rolle bei der Überwachung zu klären und klare Cut-offs zu definieren. Die derzeitige Datenlage zeigt, dass die Zeit über 140 mg/dl (TAR140) möglicherweise ein geeigneter Parameter ist, um eine Progredienz im Sinne einer Zunahme des Ausmaßes der Hyperglykämie zu erfassen.
Spontane Glukosemessung kapillär und im Harn
Selbstkontrolle via Fingerstich-Glukose ist vielversprechend, jedoch fehlen ausreichend Studien bei Kindern mit frühem T1D. Urinzuckertests sind eine nicht-invasive und kostengünstige Alternative zur Hyperglykämieerkennung, besonders wenn keine Blutglukosemessungen möglich sind; Urinketontests können zusätzlich hilfreich sein. Klare und standardisierte Empfehlungen, wann und wie oft gemessen werden sollte, gibt es keine.
Wie häufig sollen Verlaufskontrollen durchgeführt werden?
Die Überwachungsfrequenz richtet sich nach dem Risiko des Fortschreitens, hier spielt das Lebensalter der Kinder eine entscheidende Rolle. Je jünger die Kinder, desto intensiver das Monitoring, da bei jüngeren Menschen eine raschere Progredienz zu erwarten ist. Kinder mit hohem Risiko (z. B. Dysglykämie, junge Serokonversion, mehrere Autoantikörper) sollten häufiger, alle 3–6 Monate, je nach Alter und Risiko überwacht werden. Zumindest ab Stadium 2 T1D sollten Kinder von einem pädiatrischen Endokrinologen betreut werden (Abb. 2).
Screening und Monitoring können auch Belastungen wie Stress und Angst bei Betroffenen und Familien verursachen, besonders wenn das Verständnis für die Krankheitsprogression gering ist. Das Etablieren von begleitenden Aufklärungs- und Schulungsmaßnahmen und das Aufbauen von psychologischen Versorgungsstrukturen zur Begleitung von frühzeitig diagnostizierten Kindern und Familien ist daher von Anfang an zu beachten.
Individuelle, strukturierte Schulung bei Nachweis von Inselautoantikörpern
Fortlaufende, strukturierte und individuell angepasste Schulungen für Kinder und Jugendliche mit Inselzellautoantikörpern sowie deren Familien sind notwendig. Familien sollten umfassend beraten werden über den zu erwartenden Verlauf bis Stadium 3, den Umgang mit der oft unerwarteten Diagnose, über die Möglichkeiten der Blutzuckerkontrolle, über Symptome einer Hyperglykämie und über Ansprechpartner im multidisziplinären Behandlungsteam.
Diese Schulungen müssen kulturell, sprachlich und sozioökonomisch angepasst und auf die persönlichen Bedürfnisse zugeschnitten sein. Die Verantwortung für die Schulung liegt bei allen Gesundheitsfachkräften, die an der Betreuung und Überwachung von Personen mit T1D beteiligt sind. Das ganze Diabetesteam soll in diesen Prozess eingebunden sein und möglichst dieselbe Sprache/dasselbe „wording“ verwenden.
Eine enge Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und Fachärzten für Endokrinologie/Diabetologie ist oft notwendig, um Personen mit Frühstadium-T1D optimal zu betreuen. Für Kinder und Jugendliche im Stadium 2 T1D wird empfohlen, alle sechs Monate eine Kontrolle durch einen Endokrinologen/Diabetologen und/oder Diabetesberater durchzuführen, um das Verständnis der Erkrankung Typ-1-Diabetes und der erwarteten Krankheitsprogression zu festigen. Dadurch können die Ziele, wie die Vermeidung einer akuten Entgleisung im Rahmen der Krankheitsprogredienz oder einer diabetischen Ketoazidose, erreicht werden.
Psychosoziale Aspekte bei positivem Inselautoantikörper-Screening
Positive Ergebnisse im genetischen Screening bei Kindern können mit Stress, depressiven Symptomen, Angstzuständen und diabetesspezifischem Kummer bei den Kindern und deren Eltern einhergehen. Es besteht die Notwendigkeit, die emotionale, kognitive und Verhaltensfunktion bei Risikopersonen und Personen mit frühem T1D sowie deren Familienmitgliedern zu beurteilen und anschließend passende Unterstützung und Informationen bereitzustellen.
Die psychosoziale Unterstützung von Kindern mit Diagnose in Diabetesfrühstadien sollte in die Routineuntersuchung eingebunden werden und idealerweise von medizinischem Personal mit Diabetes-spezifischer Ausbildung durchgeführt werden. Untersuchungen, die im Rahmen von Screeningprogrammen durchgeführt wurden, zeigen, dass Eltern von Kindern, die an strukturierten Programmen teilnehmen, mehr Zeit für Beratung und Vorbereitung auf die Insulintherapie hatten und in der Folge geringere Angstgefühle bei der klinischen Manifestation von Diabetes zeigten.
Fazit für die Praxis
Die stadienbasierte Definition von Typ-1-Diabetes nach den ISPAD-Guidelines 2024 der International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes ermöglicht eine frühere Diagnose und eröffnet neue Chancen zur Prävention und Verzögerung des Krankheitsverlaufs. Um diese Konzepte wirksam in der Praxis umzusetzen, sind strukturierte Screeningprogramme, alters- und risikoadaptierte Verlaufskontrollen sowie interdisziplinäre Versorgungsstrukturen erforderlich. Eine kontinuierliche Schulung und psychosoziale Begleitung von Familien sind essenziell, um die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen verständlich und nachhaltig zu vermitteln. Die frühzeitige Einbindung von Primärversorgern und pädiatrischen Fachkräften spielt dabei eine Schlüsselrolle. Bis diese Strukturen in Österreich aufgebaut sind, ist eine enge Zusammenarbeit und Kommunikation mit den universitären pädiatrischen Diabeteszentren notwendig, in denen auf Studienbasis Screeningprogramme und die Teilnahme an Präventionsstudien angeboten werden.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
S.E. Hofer gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Haller MJ et al (2024) ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Screening, Staging, and Strategies to Preserve Beta-Cell Function in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes. Horm Res Paediatr 97:529–545. https://doi.org/10.1159/000543035CrossRef
