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Die Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) wurde in der Vergangenheit zu selten diagnostiziert und behandelt. Jüngste Fortschritte bei minimal-invasiven Reparaturtechniken bieten vielversprechende Alternativen zu den herkömmlichen chirurgischen Verfahren. Dieser Artikel soll einen Überblick über die TI und über die neuen Eingriffsmöglichkeiten geben, wobei der Schwerpunkt auf den Mechanismen, den klinischen Ergebnissen und den aktuellen Erkenntnissen liegt.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Epidemiologie
Die Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) ist eine häufige Herzklappenerkrankung, die oft unterdiagnostiziert und deswegen unterbehandelt wird. Die Prävalenz der moderaten bzw. schweren TI liegt in der Allgemeinbevölkerung bei 0,55 % und nimmt mit dem Alter zu; bei über 75-jährigen beträgt sie 6,6 % [1], das entspricht beinahe der Häufigkeit der Aortenklappenstenose. Daten aus echokardiographischen Studien zeigten, dass 85 % der über 65-Jährigen eine TI aufweisen, wobei die meisten Fälle leicht bis asymptomatisch sind [2, 3].
Die TI kann in primäre (organische) und sekundäre (funktionelle) Formen eingeteilt werden:
Primäre TI (10 % der Fälle) entsteht durch strukturelle Anomalien der Klappe, wie myxomatöse Degeneration, Ebstein-Anomalie oder Endokarditis.
Sekundäre TI (90 % der Fälle) resultiert aus einer rechtsventrikulären Dysfunktion und Anulusdilatation, oft in Verbindung mit Linksherzerkrankungen oder pulmonaler Hypertonie. Bis zu 50 % der Patienten mit Mitralklappenoperation weisen eine signifikante TI auf [4, 5].
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Pathophysiologie
Die Trikuspidalklappe hat eine komplexe anatomische Struktur. Sie gehört zu den Segelklappen und besteht aus drei Segeln: dem septalen Segel, dem anterioren Segel und dem posterioren Segel. Diese Segel sind durch Sehnenfäden (Chordae tendineae) mit den Papillarmuskeln der rechten Herzkammer verbunden, die verhindern, dass die Segel während der Systole in den Vorhof zurückschlagen [6].
Die Hauptfunktion der Trikuspidalklappe ist es, den Rückfluss von Blut aus der rechten Herzkammer in den rechten Vorhof während der Systole zu verhindern. Sie öffnet sich während der Diastole, um Blut vom Vorhof in die Herzkammer fließen zu lassen, und schließt sich während der Systole, um den Rückfluss zu verhindern.
Die Ursachen und Besonderheiten der primären und sekundären TI sind im Folgenden beschrieben:
a.
Primäre (organische) TI: Bei der primären TI führen strukturelle Anomalien der Trikuspidalklappe, der Chordae oder der Papillarmuskeln zu einer Fehlanpassung der Klappe. Erkrankungen wie myxomatöse Degeneration, Ebstein-Anomalie, Endokarditis und rheumatische Erkrankungen können zu einer Verdickung, einem Vorfall oder einer Verengung der Klappenblätter führen und die Klappenfunktion beeinträchtigen.
b.
Sekundäre (funktionelle) TI: Die häufigere Form der TI entsteht eher durch die Erweiterung des Anulus und die Umgestaltung des rechten Ventrikels als durch eine intrinsische Klappenpathologie. Der Trikuspidalklappenanulus, der sehr dynamisch ist, vergrößert sich als Reaktion auf einen erhöhten rechtsventrikulären Druck oder eine Volumenüberlastung, was zu einer unvollständigen Koaptation der Klappe führt [9]. Eine funktionelle TI wird häufig bei folgenden Erkrankungen beobachtet:
Linksseitige Herzerkrankung (Mitral- oder Aortenklappenerkrankung, Herzinsuffizienz mit reduzierter oder erhaltener Auswurffraktion)
Pulmonale Hypertonie (primär oder sekundär aufgrund einer Lungenerkrankung)
Chronisches Vorhofflimmern, das zu einer Vorhofdilatation und einem Umbau des Vorhofrings führt
So kann man die funktionellen TI in eine atriale und eine ventrikuläre Form unterteilen. Bei der atrialen Form führt ein lange persistierendes bzw. permanentes Vorhofflimmern zu einer Erweiterung des rechten Vorhofs und Klappenanulus. In der Regel weist der rechte Ventrikel eine normale Form und Funktion auf [7].
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Die ventrikuläre Form entsteht auf dem Boden einer rechtsventrikulären Dilatation mit Verlagerung der Papillarmuskeln und Retraktion der Trikuspidalsegel („tethering“; [8]).
In etwa 5 % der Schrittmacherimplantationen entwickelt sich eine Trikuspidalklappeninsuffizienz
Eine separate Form der TI kann im Zusammenhang mit kardial implantierten elektronischen Systemen (CIED) auftreten. Diese wird durch Adhäsion, Perforation, Lazeration oder Verdrängung der Trikuspidalklappensegel oder des Klappenhalteapparats durch eine oder mehrere transvalvulär verlaufende rechtsventrikuläre Sonden verursacht. In etwa 5 % der Schrittmacherimplantationen entwickelt sich daraus eine moderate oder schwergradige TI (Tab. 1; [8]).
Tab. 1
Klassifikation der Trikuspidalklappeninsuffizienz
Primäre TI
Ventrikuläre-funktionelle TI
Atrial-funktionelle TI
CIED-assoziiert
RA-Dilatation
++
++
+++
+/−
RV-Dilatation
+/−
+++
+/−
+/−
RV-Dysfunktion
+/−
+++
+/−
+/−
„Tethering“ der Segel
−
+++
+/−
++
Restriktion der Segel
−
++ (systolisch)
−
++
RA rechter Vorhof, RV rechter Ventrikel, TI Trikuspidalklappeninsuffizienz, CIED „cardiac implantable electronic device“ (kardial implantierbares elektronisches System)
Die Patienten zeigen lange Zeit keine oder nur leichte klinische Symptome.
Symptome
Eine chronische TI führt zu einem Teufelskreis der Rechtsherzinsuffizienz. Ein erhöhtes Regurgitationsvolumen führt zu einer Vergrößerung des rechten Vorhofs und einer systemischen venösen Stauung, die sich in Symptomen wie Aszites, peripheren Ödemen, Hepatomegalie und Müdigkeit äußert [9]. Im Laufe der Zeit verschlimmern fortschreitende RV-Dilatation und Dysfunktion den Schweregrad der TI weiter, was zu irreversiblen Veränderungen und einer Verschlechterung des klinischen Zustands führt [7]. Aufgrund von Kompensationsmechanismen haben die Patienten lange Zeit keine oder nur leichte Symptome. Nehmen diese zu, tritt eine rasche Verschlechterung des klinischen Zustands ein und die Patienten sind dann oft schlechte Kandidaten für eine herkömmliche chirurgische Sanierung.
Diagnostik
Die Diagnose wird in der Regel durch eine Kombination aus klinischer Untersuchung, Echokardiographie und anderen bildgebenden Verfahren (MRT, CT, Rechtsherzkatheter) gestellt. Die Echokardiographie ist besonders nützlich, um das Ausmaß der Regurgitation zu quantifizieren und die zugrundeliegende Ätiologie zu bestimmen. Die Behandlung einer höhergradigen TI soll in einem spezialisierten Zentrum erfolgen ([5, 10‐15]; Abb. 1; Tab. 2 und 3).
Abb. 1
Diagnostik zur Evaluation von Patienten mit Trikuspidalklappeninsuffizienz. CT Computertomographie, MRT Magnetresonanztomographie, RHK Rechtsherzkatheter, TEE transösophageale Echokardiographie, TI Trikuspidalklappeninsuffizienz, TK Trikuspidalklappe, TTE transthorakale Echokardiographie
Kleiner Strahlbereich mit geringen hämodynamischen Auswirkungen
Insuffizienzbereich < 5 cm2, Vena contracta < 3 mm
Mäßig
(Grad 3)
Größerer Regurgitationsstrahl mit gewissen Auswirkungen auf das rechte Herz
Insuffizienzfläche 5–10 cm2, Vena contracta 3–7 mm, möglicherweise leichte RA/RV-Dilatation
Schwer
(Grad 4)
Signifikante Regurgitation mit Rechtsherzvergrößerung und -dysfunktion
Jet-Fläche > 10 cm2, Vena contracta > 7 mm, systolische Flussumkehr der Lebervene, schwere RA/RV-Dilatation
„Torrential“ (sintflutartig)
(Grad 5)
TVI mit massiver Regurgitation und schwerer Rechtsherzinsuffizienz
Vena contracta > 14 mm, massive RA/RV-Dilatation, ausgeprägte Lebervenen-Flussumkehr
Tab. 3
Parameter zur Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum
TI >Grad 3
TI >Grad 3 mit bestehender oder stattgehabter rechtsführender kardialer Dekompensation
TI >Grad 2 in Kombination mit folgenden Risikofaktoren
Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz (Aszites, periphere Ödeme, Anasarka)
(Chronische) Niereninsuffizienz (GFR < 60 ml/min)
Leberfunktion (↑ Bilirubin, ↑ γGT, oder ↑ AP)
↑ Diuretikadosis
GFR glomeruläre Filtrationsrate, AP alkalische Phosphatase, γGT γ-Glutamyltransferase, TI Trikuspidalklappeninsuffizienz
Traditionelle Behandlung
Bis vor wenigen Jahren konnte nur eine medikamentöse diuretische Therapie angeboten werden. Die chirurgischen Verfahren sind bei isolierter TI mit einer hohen intrahospitalen Mortalität verbunden und deswegen häufig keine Option. Mit der Einführung der perkutanen Interventionen an der Trikuspidalklappe vor 10 Jahren startete eine rasche Entwicklung verschiedener interventioneller Verfahren.
Zu den konventionellen chirurgischen Behandlungen der TI gehören in erster Linie die Trikuspidalklappenreparatur und der Trikuspidalklappenersatz. Die Wahl zwischen diesen Strategien hängt von der Schwere der Regurgitation, dem Vorhandensein struktureller Klappenanomalien und dem klinischen Gesamtzustand des Patienten ab ([16, 17]; Abb. 2 und 3). Häufiger wird eine operative Versorgung der TI in Kombination mit einem Eingriff an der Mitral- oder Aortenklappe durchgeführt als isoliert.
Abb. 2
Entscheidungspfad zur individualisierten Therapie bei isolierter hochgradiger Trikuspidalklappeninsuffizienz. TEER Transkatheter-edge-to-edge-Reparatur (Clipping-Technik)
Chirurgische und interventionelle Transkatheter-Therapieverfahren zur Behandlung der Trikuspidalklappeninsuffizienz. a,b Chirurgische Anuloplastie: Moderner 3D-gefomter Anuloplastiering (a minimal-invasive MKR und TKR). c,d Chirurgischer Klappenersatz: mechanische Klappenprothese (c) und implantierte biologische Prothese bei Endokarditis (d). e,f Transkatheterverfahren/Koaptationsverfahren: Pascal/Edwards Lifesciences (Irvine, Kalifornien, Vereinigte Staaten) (e) und TriClip/Abbott (Chicago, Illinois, Vereinigte Staaten) (f). g,h,i Transkatheter-Klappenersatz: orthotop mit Evoque/Edwards Lifesciences (Irvine, Kalifornien, Vereinigte Staaten) (g), orthotop mit VDyne (VDyne Minnesota, Vereinigte Staaten) (h) und heterotop mit TricValve® Transcatheter Bicaval Valve System (P&F Products & Features GmbH Wien, Österreich) (Implantation in die V. cava superior und inferior) (i).
Die chirurgische Reparatur ist der bevorzugte Ansatz, wenn sie durchführbar ist, da sie die natürliche Klappenfunktion erhält und das Risiko von Komplikationen im Zusammenhang mit der Prothese verringert. Zu den gängigen Techniken gehören:
Anuloplastie: Hierbei wird ein Prothesenring implantiert oder eine Nahttechnik angewandt, um die ringförmige Dilatation zu reduzieren und die Koadaptation der Klappensegel wiederherzustellen. Die Anuloplastie nach De Vega, eine auf Nähten basierende Technik, ist eines der am häufigsten durchgeführten Verfahren, obwohl die Ring-Anuloplastie mit einer besseren Langzeithaltbarkeit assoziiert wird.
Augmentation oder Remodellierung des Trikuspidalklappensegel: In Fällen, in denen ein Tethering oder eine Retraktion der Herzklappen vorliegt, können Techniken wie die Perikardpatch-Augmentation die Koadaptation verbessern und die Regurgitation reduzieren.
Ersatz der Trikuspidalklappe
Wenn eine Reparatur nicht möglich ist, kann ein Klappenersatz durch eine bioprothetische oder mechanische Klappe erforderlich sein:
Bioprothetische Klappen werden in den meisten Fällen bevorzugt, da sie ein geringeres Thromboserisiko aufweisen und eine lebenslange Antikoagulation nicht erforderlich ist. Sie unterliegen jedoch im Laufe der Zeit einer strukturellen Degeneration, was eine erneute Intervention erforderlich machen kann.
Mechanische Klappen bieten eine längere Haltbarkeit, erfordern jedoch eine lebenslange Antikoagulation, was das Risiko von Blutungskomplikationen erhöht, was insbesondere bei Patienten mit rechtsseitiger Herzinsuffizienz und Leberfunktionsstörungen problematisch ist.
Einschränkungen bei Hochrisikopatienten
Herkömmliche chirurgische Verfahren bergen erhebliche Risiken, vor allem bei Hochrisikopatienten, einschließlich älterer Patienten, Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz und Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen:
Hohe chirurgische Sterblichkeit und Morbidität: Die Operation am offenen Herzen birgt ein erhebliches perioperatives Risiko, wobei die Sterblichkeitsrate bei Hochrisikopopulationen bis zu 6–16 % beträgt.
Rechtsventrikuläres Versagen: Patienten mit schwerer rechtsventrikulärer Dysfunktion können die plötzlichen Belastungsänderungen nach der Operation nur schwer verkraften, was zu anhaltender Herzinsuffizienz führt.
Postoperative Komplikationen: Dazu gehören Nierenversagen, Infektionen und verlängerte Krankenhausaufenthalte, insbesondere bei Patienten mit bestehender Leberstauung und Gebrechlichkeit.
Konventionelle chirurgische Behandlungen sind zwar nach wie vor der Goldstandard bei schwerer TI, bergen jedoch erhebliche Risiken, insbesondere bei Hochrisikopatienten. Die Reparatur der Trikuspidalklappe wird aufgrund der besseren Langzeitergebnisse und der geringeren Komplikationen im Allgemeinen dem Ersatz vorgezogen. Einschränkungen wie die chirurgische Morbidität und Mortalität haben jedoch das Interesse an weniger invasiven Therapien geweckt, die für Patienten, welche für einen chirurgischen Eingriff nicht in Frage kommen, alternative Behandlungsmöglichkeiten bieten können [18‐20].
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Minimal-invasive Reparaturtechniken
Minimal-invasive Techniken zur Reparatur der Trikuspidalklappe haben sich als vielversprechende Alternative zur konventionellen Operation erwiesen, insbesondere für Hochrisikopatienten. Diese Transkatheterverfahren zielen darauf ab, die Klappenfunktion wiederherzustellen und gleichzeitig die mit einer Operation am offenen Herzen verbundenen Risiken zu verringern. Drei Verfahrensprinzipien werden hierfür aktuell eingesetzt: 1) die interventionelle Anuloplastie, 2) der trikuspidale Edge-to-Edge-Repair mittels Clip sowie 3) der orthotope und heterotope Trikuspidalklappenersatz.
Transkatheter-Anuloplastie-Geräte
Cardioband-System.
Ein verstellbares Dacron-Band, das in einer supraanulären Position implantiert wird und eine bidirektionale Verstellbarkeit zur Verringerung der ringförmigen Abmessungen ermöglicht. Klinische Studien haben eine signifikante Verringerung des Anulusdurchmessers und des Schweregrads der TR gezeigt, mit anhaltenden Verbesserungen des funktionellen Status über einen Nachbeobachtungszeitraum von 2 Jahren.
TriCinch-System.
Diese Vorrichtung verengt die Trikuspidalklappe an der anteroposterioren Kommissur, um die septolateralen Dimensionen zu reduzieren. Erste Studien berichteten über Erfolgsraten von 85 % und signifikante Verbesserungen der Lebensqualität und der Funktionsklasse nach 6 Monaten.
Der trikuspidale Transkatheter-Edge-to-Edge-Repair (T-TEER) ist mit großem Abstand der meistverwendete interventionelle Eingriff an der Trikuspidalklappe. Sowohl der Triclip (Abott) als auch das Pascal Precision System (Edwards) konnten in randomisierten, kontrollierten Studien zeigen, dass eine Koadaption der trikuspidalen Segelränder (basierend auf dem Alfieri-Prinzip) mit einer Reduktion des Schweregrades der TI einhergeht. Im Triluminate Trial konnte beispielsweise gezeigt werden, dass sich der Schweregrad der TI bei > 90 % der Patienten um mindestens einen Grad reduzieren lässt, was zu einer Verbesserung des funktionellen Status und der Lebensqualität führt. In mehreren Registerstudien konnten diese positiven Resultate bestätigt werden [21, 22].
Transkatheter-Trikuspidalklappenersatz
Man unterscheidet prinzipiell zwischen einem orthotopen und einem heterotopen Ersatzverfahren.
Orthotope Ersatzverfahren.
Das Evoque System der Firma Edwards (Irvine, Kalifornien, Vereinigte Staaten) ist die derzeit einzig CE-zertifizierte Transkatheter-Trikuspidalklappe. Die selbstexpandierende Bioprothese wird über einen transfemoralen oder transjugulären Zugang implantiert. Mittels 9 Anker wird das Evoque System zunächst im subvalvulären Apparat unterhalb der nativen Klappensegel fixiert, und danach intraanulär expandiert [23]. Die TRISCEND-II-Studie konnte zeigen, dass die Klappenimplantation zu einer anhaltenden Reduktion der TI ≤ Grad I in > 95 % der Fälle führt bei gleichzeitiger Verbesserung der Leistungskapazität und Lebensqualität [24]. Die große Radialkraft der Klappe kann als Hauptkomplikation das intrinsische Reizleitungssystem beeinträchtigen, was die hohe periinterventionelle Schrittmacherrate (17,8 %) in der Studie erklärt. Derzeit befinden sich mehrere andere Klappenmodelle mit unterschiedlichem Design in Machbarkeitsstudien (VDyne Valve, Lux Valve, Maple Grove, Minnesota,Vereinigte Staaten). Der Vorteil der orthotopen Ersatzverfahren besteht darin, dass im Gegensatz zu T‑TEER auch komplexe Anatomien der Trikuspidalklappe effektiv behandelt werden können.
Heterotope Ersatzverfahren.
Die fortschreitende Dilatation des rechten Ventrikels und des Klappenanulus bei hochgradiger TI, kann dazu führen, dass ein T‑TEER und ein orthotopes Ersatzverfahren nicht mehr sinnvoll möglich sind. In diesem Fall kann ein heterotopes Ersatzverfahren eingesetzt werden: Das TricValve Transkatheter Bicavale System besteht aus zwei selbstexpandierenden Rinderperikardklappen, die auf Nitinolstents aufgenäht sind. Ohne die native Trikuspidalklappe miteinzubeziehen, werden die Klappen in die Vena cava superior und inferior implantiert. Die TRICUS-Studie konnte bei Patienten mit hochgradiger Trikuspidalklappeninsuffizienz eine Verbesserung der Lebensqualität bei gleichzeitig niedriger Komplikationsrate zeigen [25].
Klinische Ergebnisse und vergleichende Analyse
Wirksamkeit
Für die genannten Transkatheterverfahren konnte eine signifikante Reduktion des Schweregrades der TI zweifelsfrei belegt werden. Die Frage nach dem klinischen Vorteil für den Patienten ist dagegen schwieriger zu beantworten. Die klinische Evidenz hinkt hier der technischen Machbarkeit hinterher. Zwar konnte eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität und teilweise eine (nichtsignifikante) Verbesserung der NYHA-Klasse und Hospitalisationsrate in den randomisierten Studien gezeigt werden, jedoch ist ein Nachweis eines Mortalitätsbenefits bislang noch ausständig.
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Sicherheit
Die Transkatheterverfahren verringern die chirurgischen Risiken, unterscheiden sich jedoch in ihrem Sicherheitsprofil deutlich. Während die T‑TEER-Eingriffe eine allgemein niedrige Komplikationsrate aufweisen, zeigte die TRISCEND-II-Studie [26] schwere Blutungskomplikationen in knapp 10 % der Patienten. Ein wesentlicher Punkt bei den interventionellen Klappenersätzen wird künftig die Berücksichtigung der rechtsventrikulären Funktion und eines ggf. vorhandenen pulmonalen Hypertonus sein, um Afterload-Mismatch-Situationen postinterventionell zu vermeiden. Die Anuloplastieverfahren weisen teilweise deutlich höhere Komplikationsraten auf, was zu ihrem geringeren klinischen Einsatz in den letzten Jahren geführt hat.
Langzeitergebnisse
Es sind mittel- bis langfristige Daten erforderlich, um die dauerhafte Wirksamkeit dieser neuartigen Eingriffe zu belegen.
Zukünftige Richtungen
Technologischer Fortschritt: Weitere Verbesserungen der Gerätekonstruktion und der Verabreichungssysteme sollen den Erfolg und die Ergebnisse des Verfahrens verbessern.
Klinische Studien: Laufende und künftige Studien werden solidere Beweise für diese Techniken liefern.
Patientenselektion: Um den therapeutischen Nutzen zu maximieren und gleichzeitig die Risiken zu minimieren, ist es wichtig, die optimalen Kandidaten zu identifizieren.
Fazit
Minimal-invasive Verfahren sind eine vielversprechende Alternative zur offenen Chirurgie bei TI. Sie verbessern die Lebensqualität und reduzieren das perioperative Risiko, insbesondere bei Hochrisikopatienten. Langfristige Studien sind jedoch notwendig, um den Stellenwert dieser Techniken in der klinischen Praxis endgültig zu bestimmen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
P. Benedikt ist SI bei der Zulassungsstudie VISTA (Vdyne). J. Kellermair erhält Beratungshonorar der Firma Abbott und Edwards Lifesciences. A. Zierer ist PI bei der Zulassungsstudie VISTA (Vdyne) und erhält Beratungshonorar der Firma Abbott und Edwards Lifesciences.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
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